持续治疗慢性鼻部炎症课件

1、持续治疗慢性鼻部炎症1持续治疗慢性鼻部炎症1主要内容AR的流行病学与发病机制几种常见AR药物的比较及布地奈德的优势关于用法用量的讨论(从AR共患病和指南的角度分析适宜用法用量的重要性)提高病人的依从性2主要内容AR的流行病学与发病机制2什么是变应性鼻炎？ 变应性鼻炎（allergic rhinitis, AR）,即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。3变应性鼻炎诊断和治疗指南，中国临床医生2010年第38卷第6期(总467)什么是变应性鼻炎？ 变应性鼻炎（allerAR的主要症状喷嚏鼻溢液鼻充血眼瘙痒鼻瘙痒Zhang Y, et al. Allergy As

2、thma immunol Res. 2014; 6(2): 105-113; 王琪.中国医药指南.2007，79-80.眼发红流泪鼻塞4AR的主要症状喷嚏鼻溢液鼻充血眼瘙痒鼻瘙痒Zhang Y, AR的分类间歇性AR持续性AR症状：4天每周，或连续4周症状4天每周，或连续4周轻度AR中、重度AR症状持续时间对生活质量的影响症状较轻，对生活质量未产生影响症状明显或严重，对生活质量产生影响AR过敏性鼻炎的分类Zhang Y, et al. Allergy Asthma immunol Res. 2014; 6(2): 105-113.5AR的分类间歇性AR持续性AR症状：4天每周，或连续4周中国A

3、R的流行病学目前已公布的中国成人和儿童过敏性鼻炎的发病率数据Zhang Y, et al. Allergy Asthma immunol Res. 2014; 6(2): 105-113.6中国AR的流行病学目前已公布的中国成人和儿童过敏性鼻炎的发病中国AR的流行病学成人AR中有26%诊断为持续性AR； 74%诊断为间歇性AR发病率与职业相关，农民较共它职业 有更高的发病率不同地区过敏原不同成人AR儿童AR儿童AR中有44%诊断为持续性AR; 56%诊断为间歇性AR男孩发病率高于女孩年龄小（68岁）的发病率高于年龄稍大 （1315岁）的Zhang Y, et al. Allergy Asthm

4、a immunol Res. 2014; 6(2): 105-113.7中国AR的流行病学成人AR中有26%诊断为持续性AR； 成人AR的发病机制Okubo K, et al. Allergology International. 2011; 60: 171-189肥大细胞黏膜肥大细胞抗原感觉神经喷嚏中枢打喷嚏分泌中枢组胺抗体结缔组织肥大细胞B淋巴细胞Th2淋巴细胞促炎症细胞聚集因子释放炎症细胞浸润抗体产生上皮细胞内皮细胞成纤维细胞嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞以及淋巴细胞炎症介质释放炎性黏膜肿胀鼻塞腺体血管高度分泌收缩渗出与肿胀鼻塞鼻液溢非特异性高敏感性反复发作不可逆的黏膜肥大前期反

5、应后期反应AR的发病机制Okubo K, et al. AllergoAR的发病机制AR炎症的两个阶段：1.早期阶段：炎症介质组胺的释放2.晚期阶段：哮酸性粒细胞和淋巴细胞等免疫细胞浸润鼻腔黏膜。刘桦.首都医药.2006，45-46炎症是AR发病机制的核心9AR的发病机制AR炎症的两个阶段：刘桦.首都医药.2006，几种AR常用药物的比较和特点类 型代表药物特 点减充血剂麻黄碱拟交感活性，引起鼻粘膜血管收缩而缓解鼻充血以及阻塞症状。可能导致药物性鼻炎，连续应用几天后引起鼻腔充血和水肿，一般使用时间为35天，最好不要超过3天。皮质激素类布地奈德作用于炎症早期和晚期。治疗鼻腔阻塞的一线用药。降低内

6、皮和上皮细胞的通透性；升高交感神经的血管紧张度；降低粘液腺对胆碱刺激的反应性；降低鼻腔黏膜的高反应性。肥大细胞稳定剂色苷酸钠稳定肥大细胞抑制组胺和其他炎症介质的释放。缓解喷嚏、鼻溢液、鼻充血和鼻痒，不能缓解眼睛症状，一般为预防性用药，一般一天使用46次，患者依从性差抗胆碱药异丙托溴铵阻断副交感神经介寻的鼻液分泌过多。鼻溢液为主要症状时的一线治疗用药，但不能改善鼻充血、喷嚏、鼻痒等症状。抗组胺药非索非那定、地氯雷他定、阿司咪唑、左西替利嗪作用于炎症早期阶段。有效改善鼻漏、鼻痒、喷嚏及相关的咽喉、眼部症状，但对鼻充血无效白三烯受体拮抗剂齐留通、孟鲁司特主要用于治疗哮喘，用于鼻炎的疗效仍在研究中，对

7、改善症状有效，缓解鼻充血、鼻漏和喷嚏免疫接种和抗IgE抗体奥佐马单抗显著降低IgE浓度，改善过敏症状刘桦.首都医药.2006，45-4610几种AR常用药物的比较和特点类 型代表药物特 点减充血剂不同AR药物及给药途径对AR症状的缓解作用喷 嚏鼻 溢鼻 塞鼻 音眼部症状组胺H1受体拮抗剂口服+鼻内+0滴眼0000+糖皮质激素鼻内+色酮类鼻内+0滴眼0000+减充血剂鼻内00+00口服00+00抗胆碱药0+000抗白三烯药0+0+BSACI guidelines 2008.11不同AR药物及给药途径对AR症状的缓解作用喷 嚏鼻 溢鼻糖皮质激素类药物的作用机制对炎症阶段1，2均有效，并且是第2阶段

8、最有效的药物1。通过与受体结合而发挥作用21.刘桦.首都医药.2006，45-46; 2.杜臻雁.中华医学杂志. 2006,86(35):2512-2515靶细胞YYYYGRGC+=靶细胞YYYY靶细胞生物学效应GC与GR结合12糖皮质激素类药物的作用机制对炎症阶段1，2均有效，并且是第2糖皮质激素类药物的作用机制杜臻雁.中华医学杂志. 2006,86(35):2512-2515YYYGRGRGR777个氨基酸742个氨基酸GR有两种，其中GR可能形成同源二聚体与DNA结合，也可以和GR形成异源二聚体，干扰GR的功能，但不和任何配基结合。GC主要是与GR结合而发挥生物学效应。GR：皮质激素受体

9、N端中间端C端与核因子B（NF- B ）、活化蛋白-1等转录因子之间蛋白-蛋白相互作用有关。高度保守的DNA结合部位，包含了两个锌指结构区，对于受体的二聚化和与DNA序列结合非常重要激素配体结合位点，同时也是GR未激活时与热休克蛋白（HSP）结合的位点糖皮质激素类药物的作用机制杜臻雁.中华医学杂志. 2006,糖皮质激素类药物的抗炎作用机制杜臻雁.中华医学杂志. 2006,86(35):2512-2515糖皮质激素的抗炎作用机制：1.基因水平的调控；2.非基因水平的调控抗炎基因炎症基因转录(+)(-)抗炎蛋白mRNA翻译抗炎蛋白炎症蛋白、趋化因子酶类、黏附分子炎症蛋白mRNA转录翻译(+)MP

10、K-1基因表达(-)基因水平的调控非基因水平的调控ATPCa2+(-)Cl-黏膜水肿(+)eNOSEGF(+)PLA2花生四烯酸(-)GCGCYYGR炎症(+)(-)(-)(+)(+)14糖皮质激素类药物的抗炎作用机制杜臻雁.中华医学杂志. 200布地奈德有较高的气道滞留率特性水溶性 (g/ml)1 气道滞留率 （%）1亲脂性 (k(0)BUD=1)1相对结合亲和力2#分布容积 (L/kg)2清除率 (L/min)2半衰期 (h)2布地奈德高 (14)较高（34%）1中 (258)2.71.3 2.3糠酸莫米松低 (0.1)较低（13%）2.0高 (1235)NANA5.8丙酸氟替卡松低 (8

11、h糠酸莫米松体外研究显示，布地奈德可快速溶解于气道，仅需6min Edsbcker S, et al. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology 2006, 98: 523536.17几种糖皮质激素在体外人支气管液体中的溶解时间布地奈德 6 m布地奈德在气道浓度高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松气道黏液中的浓度低高低与黏膜组织的结合少多少气道内滞留时间短长短卞如濂. 中国实用儿科杂志, 2000, 15(7): 440-441.几种糖皮质激素在气道中的浓度比较18布地奈德在气道浓度高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替指南推荐BSAC

12、I(英国指南)，200819 G. K. Scadding, Clinical and Experimental Allergy, 38, 1942指南推荐BSACI(英国指南)，200819 G. K. S指南推荐ARIA(WHO)，200120J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-336指南推荐ARIA(WHO)，200120J Allergy 指南推荐ARIA pocket reference，WHO，200821J. Bousquet, Allergy 2008: 63: 990996指南推荐ARIA pocket reference，21J.指南推

13、荐国外指南ARIA(WHO)，201022Jan L. Bro_ zek, MD, J Allergy Clin Immunol,2010;126:466-76指南推荐国外指南ARIA(WHO)，201022Jan L.指南推荐IPCRG(英国)，200623David Pricea, Primary Care Respiratory Journal (2006) 15, 5870指南推荐IPCRG(英国)，200623David Pric指南推荐日本，201124Kimihiro Okubo, Allergology International. 2011;60:171-189指南推荐日本，

14、201124Kimihiro Okubo, A指南推荐中国变应性鼻炎诊断和治疗指南，2009儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南，201025变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年，武夷山，中华耳鼻喉头颈外科杂志2009年12月第44卷第l2期儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南(2010年，重庆)，中华耳鼻喉头颈外科杂志2011年1月第46卷第1期变应性鼻炎诊断和治疗指南，中国临床医生2010年第38卷第6期(总467)中国变应性鼻炎诊断和治疗指南，2010指南推荐中国变应性鼻炎诊断和治疗指南，2009儿童变应性鼻炎指南中有关用法用量的推荐ARIA/IPCRG/日本对于轻度持续性AR，用药24周缓解症状，症状

15、缓解后持续用药1个月。对于中重度持续性AR，首选INS(鼻内糖皮质激素)24周缓解症状，症状缓解后持续用药1个月。对于间断性AR，用药24周后，逐步减量。1个月2个月持续性AR间断性AR缓解症状持续用药1个月缓解症状逐步减量GC用药时间轴262. Allergology International. 2011;60:171-1891. J. Bousquet, Allergy 2008: 63: 9909963. Kimihiro Okubo, Allergology International. 2011;60:171-1891，2，3指南中有关用法用量的推荐ARIA/IPCRG/日本对于轻

16、度持不正确的用法用量可能会导致哪些问题？AR需得到规范有效的治疗，如果治疗不当可能会引起以下疾病： 1.慢性咳嗽 2.哮喘 3.鼻窦炎27Gorssman J, et al. One airway, one disease. Chest, 1997, 111: 11S-16S.不正确的用法用量可能会导致哪些问题？AR需得到规范有效的治疗AR与慢性咳嗽有季节性过敏性鼻炎的花粉敏感性人群有辣椒素咳嗽敏感性，即使是在非花粉季节1。鼻炎是成人咳嗽的独立风险因素21.Pecova R. Journal of physiology and pharmacology, 2005, 56, 171-178.2

17、.Guerra S. Allergy, 2005, 60(3): 343-349.28AR与慢性咳嗽有季节性过敏性鼻炎的花粉敏感性人群有辣椒素咳嗽AR与哮喘60%-78%的哮喘患者同时患有过敏鼻炎，20%-38%的过敏鼻炎患者会进展为哮喘1。患有持续性和严重鼻炎的患者更易患哮喘21. Gorssman J, et al. One airway, one disease. Chest, 1997, 111: 11S-16S ；2. Bousqu J.ARIA 201029AR与哮喘60%-78%的哮喘患者同时患有过敏鼻炎，20%-AR与鼻窦炎AR本身并不致命，但它是哮喘重要的独立危险因素，又是导

18、致和加重鼻窦炎等病症的原因。AR的存在会使CRS的病因和发病机制更加复杂，并可增加CRS的冶疗难度，影响CRS的预后，AR与鼻窦炎同时发生率为25%70%，在40%67%的CRS患者中，鼻变态反应是潜在因素，常年性AR患者，鼻窦炎发生率为32%，慢性鼻窦炎鼻息肉患者中60.4%伴有不同程度的变应性症状和体征，25.3%的患者合并AR，2.1%合并支气管哮喘。马恩明.中国医刊. 2011, 46(9):17-2030AR与鼻窦炎AR本身并不致命，但它是哮喘重要的独立危险因素，小 结布地奈德通过抑制炎症途径而发挥疗效，其独特的药理特性决定了它的在临床应用的优势。AR与多种疾病相关，需规范治疗，保证

19、足时足量用药。长期用药，由此而引发的患者用药依从性的思考31老生常谈的问题1. Lexmuller K. Drug Metab. Dispos 2007; 35(10):1788-1796.2. Szefler SJ. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:S26-S31.1,2小 结布地奈德通过抑制炎症途径而发挥疗效，其独特的药理特性依从性是影响患者治疗效果的重要因素 患者对药物依从性高低会影响药物疗效、生存质量、疾病进程及终点事件发生率1。 每年有多达11%的入院治疗，40%的疗养院入院，以及大约十二万五千例的死亡都是由于不遵守药物治疗方案造成的2。 美国药剂师

20、协会 不依从病患的医疗费用很容易每年浪费数百亿美元的支出在本不必要产生的并发症和住院治疗上2。 宾夕法尼亚州费城杰弗逊医学院卫生政策部主席Nash 假如我们能够提高病人的依从性，那么不管最终什么样的医疗改革会通过，我们都 将会在已经开始的改革路上很好的巩固这个医疗保健体系2。 Nash 药物不会在病人不服用的情况下起作用2。 美国卫生总署署长Koop1.段红良.临床合理用药.2014,7(6A):39；2.科瑞恩.糖尿病天地.临床刊.2010,4(2):52-5532依从性是影响患者治疗效果的重要因素 患者对药物依从性鼻内糖皮质激素患者用药依从性现状 依从性随用药时间的延长而降低（第一周全部在

21、90%以上，第四周降到20%50%），口服片剂依从性最高、滴鼻剂次之，喷雾剂最低1。（AR患者） 与文化程度呈正相关、与年龄呈负相关、与用药时间呈负相关2（AR患者） 长期吸入激素的依从性为36%，显著低于口服药物的依从性70%，随着吸入激素的每天吸入次数和每次吸入喷数的增加，依从性降低，阅读GINA手册后，依从性提高到53%3。（AS患者）1.邓国兰.齐齐哈尔医学院学报.2004,25(10):1176；2.徐伟莲.齐鲁护理杂志.2013,19(11):56-573.林健濂.现代临床医学生物工程学杂志.2004,10(3):237-23933鼻内糖皮质激素患者用药依从性现状1.邓国兰.齐齐哈

22、尔医学院学依从性差的原因分析费用较高，难以承受（37.5%）忘记备药或带药（19.2%）担心负作用（19.2%）认为使用其他药物可以缓解（18.6%）吸入装置操作繁锁（5.5%）哮喘患者吸入性糖皮质激素治疗依从性差的原因谢章辉.亚太传统医药.2009,5(5):97-9834依从性差的原因分析费用较高，难以忘记备药担心负作用认为使用其如何提高患者的用药依从性？提醒：短信，自动语音邮件、电子警报、会说话的药瓶（MedivoxRx公司）、Med-eMonitor系统（InforMedix公司，美国马里兰州洛克威尔）1,药物小贴士2患者教育：护理训练课程（告知患者正确的用药方法及不依从用药带来的后果

23、，提高患者对疾病与药品的认识，提高患者治愈疾病的信心）、辅助教具（向患者演示药品对疾病的改善情况、特殊剂型的用药方法）1；示范正确的操作（教育患者家属，示范正确用法，或者是通过绘图，视频等方式向患者及家属演示特殊给药方式的正确操作）完善医疗保险制度，贯彻国家基本药物制度，降低药品价格，减轻患者经济负担31.科瑞恩.糖尿病天地. 临床刊.2010,4(2):52-55；2.段红良.临床合理用药.2014,7(6A):393.张清霞.河北医药.2014,36(12):1880-1881“任何新方法都是有益的，但是没有灵丹妙药，也没有任何东西可以取代这个基本要素花时间向病人解释清楚为什么给他开这些药

24、物1。” Nash35如何提高患者的用药依从性？提醒：短信，自动语音邮件、电子警报总 结炎症是AR发病机制的核心；布地奈德独特的药理学特性使在AR的治疗中具有优势，并受到多国指南的推荐；AR存在多种共患病，规范治疗是关键，对于持续性AR，用药应达2个月；提高患者依从性的关键在于向患者解释清楚“为什么”361. Okubo K, et al. Allergology International. 2011; 60: 171-1892. 刘桦.首都医药.2006，45-463. Lexmuller K. Drug Metab. Dispos 2007; 35(10):1788-1796.10. A

25、llergology International. 2011;60:171-1899. J. Bousquet, Allergy 2008: 63: 99099611. Kimihiro Okubo, Allergology International. 2011;60:171-1895.马恩明.中国医刊. 2011, 46(9):17-206.Pecova R. Journal of physiology and pharmacology, 2005, 56, 171-178.7.Guerra S. Allergy, 2005, 60(3): 343-349.8. Gorssman J, et al. One airway, one di