乡卫生院状况调查问卷

1、 HYPERLINK 甘肃省基础础卫生院院调查乡卫生院状状况问卷卷访问员姓名名： 审核员姓名名： 审核时时间： 月 日日填表员姓名名： 填表日期： 年年 月月 日开始时间： 时时 分结束时时间： 时 分分这个调查问问卷目的的是了解解地区健健康和乡乡卫生院院状况.请了解解本卫生生院状况况的人填填写此表表。如果果一个人人以上对对某个方方面比较较熟悉,欢迎多多数的人人回答这这问卷各各个方面面的问题题。以下下是一些些关于本本卫生院院基本情情况问题题和调查查表, 包括现现在工作作人员，年年收入与与支出,收费标标准,设设备状况况及本乡乡疫苗接接种与传传染病发发病情况况和从119888年到现现在的疫疫苗接种

2、种情况，传传染病发发病情况况，婴儿儿死亡率率及卫生生技术人人员人数数.这些些问题的的回答是是严格保保密的。请按照本卫卫生院每每年的记记录和实实际情况况准确回回答问题题及填表表。如果果有些问问题不知道道确切的的答案，请请查一查查有关的的记录。如如果没有有记录可可查，请请尽您所所知估计计一个答答案。对对每一个个问题，有有几个答答案供您您选择，请请选一个个答案。如果有什么部分不清楚，由疾控中心调查人员解释，然后按照您的了解来尽可能准确回答。请您对表格逐项填写，不要遗漏。A. 基本本信息A1.县： 县编码码：A2.乡/镇： 乡编码码：卫生院基本本情况以下的问题题是关于于基本设设备，人人次，工工作人员员

3、，文化化程度以以及职称称。如果果没有，请请填写零零“0”。B1. 请请填20003年年和19999年年关于工工作人员员，和其其他问题题。如果果没有，请请填写零零“0”。项目单位200319991本卫生院院有多少少张床位位?张2本卫生院院职工总总数人2.1卫生生技术人人员人2.1.11 执业业医师人2.1.22 执业业助理医医师人2.1.33 注册册护士人2.1.44 药剂剂人员人2.1.55 检验人人员人2.1.66 其他他卫生技技术人员员人2.2其他他技术人人员人2.3管理理人员人2.4工勤勤人员人3离退休人人员人4房屋建筑筑面积是是多少?平方米4.1其中中: 业务用用房面积积是多少少?平方

4、米5 5,0000-10,0000元设备备台6 10,0000元以上上设备台6.1其中中: 500,0000元以以上设备备台7总资产万元8固定资产产万元9总诊疗人人次/年年人次10住院人人次/年年人次B2. 本本乡卫生生院20003年年卫生技技术人员员教育程程度和职职称分布布。如果果没有，请请填写零零“0”。教育或职称称单位2003卫生技术人人员人其中大学本科(统招)人大学毕业(自学、成成人高考考、夜大大、函授授)人大专学历(统招)人大专学历(自学、成成人高考考、夜大大、函授授)人中专学历(统招)人中专学历（自自学、成成人高考考、夜大大、函授授）人中专以下学学历人其中高级职称人中级职称人助理级

5、职称称人未取得专业业技术职职称人C年收入入与支出出下面的问题题都是关关于本乡卫卫生院的的经济情情况。C1. 年年收入与与支出。如如果没有有，请填填写零，“0” 收入与支出出类别单位200319991总收入/年万元1.1其中中: 财政政补助收收入/年年万元1.2 上上级补助助收入万元1.3 业业务收入入万元1.3.11 其中中: 医疗疗收入万元1.3.22 药品品收入万元1.3.33 其他他收入万元2总支出万元2.1其中中: 业务务支出万元2.1.11 其中中: 医疗疗支出万元2.1.22 药品品支出万元2.1.33 其他他支出万元2.2财政政专项支支出万元2.3总支支出中: 人员员工资支支出万

6、元3病人累计计欠费总总额万元4 医生平平均月工工资元5本卫生院院工资中中县财政政所占百百分比%6 建房投投资万元D本卫生生院基本本概况接下来是一一些关于于本卫生生院基本本概况问问题，包包括服务务项目，基基本化验验项目，培培训项目目和最常常见几种种疾病。请在相应的序号上画圈。（）卫生院平均均每天工工作时间间? 小时时卫生院平均均每周工工作时间间? 天卫生院20003年年除了周周末或节节假日不不能正常常工作时时间? 天本卫生院哪哪年建立立的? 年本卫生院是是否参加加农村合合作医疗疗保险? 1 是是 2 否请估计来卫卫生院就就诊的病病人中城城镇居民民所占比比例？ %来本卫生院院的城镇镇居民中中有医疗

7、疗保险的的占比例例？ %来本卫生院院的农村村居民中中有医疗疗保险的的占比例例？ %本卫生院是是否保留留病人病病历？1 是是 2 否本卫生院服服务项目目及收费费标准。请在相应的序号上画圈（）。如果免费请填写零“0”。服务项目是否有此服服务？2003 (元)挂号费医疗康复检检查费1 是 22 否 【跳至至下行】 基本的健康康检查费费 (体检)1 是 22 否 【跳至至下行】 非传染性肺肺结核的的治疗费费1 是 22 否 【跳至至下行】 X-光透视视 费1 是 22 否 【跳至至下行】 X-光拍片片费1 是 22 否 【跳至至下行】 5mL一次次性注射射器1 是 22 否 【跳至至下行】 10mL一

8、一次性注注射器1 是 22 否 【跳至至下行】 注射费1 是 22 否 【跳至至下行】 伤口缝扎费费1 是 22 否 【跳至至下行】 住院床位费费1 是 22 否 【跳至至下行】 B超检查费费1 是 22 否 【跳至至下行】 血常规费1 是 22 否 【跳至至下行】 尿常规费1 是 22 否 【跳至至下行】 粪常规费1 是 22 否 【跳至至下行】 肝功能化验验费1 是 22 否 【跳至至下行】 乙肝三系统统检查费费1 是 22 否 【跳至至下行】 心电图1 是 22 否 【跳至至D111】 本卫生院能能否治疗疗骨折及及复位？1 能能 2 否一般骨折治治疗费用用？ 元本卫生院是是否提供供口服补

9、补盐液腹腹泻治疗疗？ 1 是是 2 否本卫生院是是否向家家庭提供供自作口口服补盐盐液方法法？ 1 是是 2 否本卫生院是是否提供供肺结核核短期治治疗(督导化化疗)1 是是 2 否否【回答答否跳至至C177】本卫生院从从哪一年年开始能能提供这这种服务务? 年本卫生院是是否能提提供以下下的化验验？请在在相应的的序号上上画圈。（）是否大便分析12唾液分析12血液分析12尿液分析122003年年乡镇卫卫生院对对所属村村卫生人人员培训训次数？ 次2003年年乡镇卫卫生院对对所属村村卫生人人员培训训项目（几几次）。如如果没有有,请填写写零“0”。项目2003几几次1. 妇幼幼教育2 防疫培培训2.1 计划

10、免免疫2.2 健康教教育培训训2.3 项目培培训项目2003几几次3 临床技技能培训训3.1 SARRS非典典型肺炎炎3.2 结核治治疗监督督服药培培训3.3 其它临临床技能能培训接下来请填填写以下下关于常常见的疾疾病种类类。 请从表下面面列出的的疾病类类别中选选出在本本卫生院院不同年年龄段最最常见的的三类疾疾病，发病最最多的病病请列在在“第一类类”；其次次请列在在“第二类类”；“第三类类”。5岁以下儿儿童5-11 岁12-177岁的男男性12-177岁的女女性18-255 岁26-400 岁41-600 岁61 岁以以上第一类第二类第三类注: 1. 呼呼吸器官官疾病, 22. 神神经系统统疾

11、病, 3. 皮皮肤或皮皮下脂肪肪疾病, 4. 泌泌尿生殖殖器疾病病, 55. 消化系系统疾病病, 66. 骨骼肌肌肉系统统疾病, 7. 传传染和寄寄生病, 8. 血血液循环环系统疾疾病, 9. 内分泌泌病， 10. 其他他请从表下面面列出的的常见病病别中选选出在本本卫生院院不同年年龄段最最常见的的三种常常见病，发病最最多的疾疾病请列列在“第一种种”；其次次请列在在“第二种种”；“第三种种”。5岁以下儿儿童5-11 岁12-177岁的男男性12-177岁的女性性18-255 岁26-400 岁41-600 岁61 岁以以上第一种第二种第三种注: 1 腹泻, 22 沙眼眼, 33 蛔虫虫病, 4

12、氟氟中病, 5 碘缺乏乏病, 6 黑黑热病, 7 痢疾, 8 霍乱, 9 麻疹, 10 贫贫血，111 感感冒，112 哮哮喘，113 慢慢性呼吸吸道疾病病，144 肺结结核，115 肺肺炎，116 急急性呼吸吸道病毒毒感染，117 意意外事故故造成的的伤害，118 中中风，119 龋龋齿，220冠心心病，221糖尿尿病，222 中中毒，222 视视力问题题，233 其他他 （请请注明：_）E本卫生生院基本本设备情情况下面是一些些关于本本卫生院院医疗和和实验室室设备状状况的问问题和表表格。请请在相应应的序号号上画圈圈（）。卫生院是否否有存放放疫苗的的冷藏冰冰箱？ 1 是是【继续续】 2 否【回

13、回答否跳跳至D44】是否用温度度计来监监测冰箱箱温度？ 1 是是【继续续】 2 否【回回答否跳跳至D44】现在的温度度是多少少？_度度卫生院有没没有存放放疫苗的的保鲜冰冰箱？ 1 是是【继续续】 2 否【回回答否跳跳至D77】是否用温度度计来监监测冰箱箱温度？ 1 是是【继续续】 2 否【回回答否跳跳至D77】现在的温度度是多少少？ 度本卫生院公公厕和洗洗手间是是否分开开？ 1 是 2 否否卫生院使用用下列哪哪种针管管注射？1玻璃针管管 2一一次性针针管 33 两者者都用本卫生院对对针管和和器具最最常用的的消毒方方法是什什么？1 沸腾的的水 2 电气消消毒器 3 汽汽压 4 高压压灭菌 5 化

14、学学消毒 6 其他(请注明明：_)最常用的消消毒方法法的消毒毒时间？ 分钟钟 卫生院的房房屋数量量？ 间其中实验室室数量？ 间本卫生院是是否有自自来水（室室内）？ 1 是是 2 否 本卫生院水水源是什什么?1 地下水水（用于于水泵） 22 敞口口井水（用用于水桶桶） 3 小小溪，河河，湖泊泊 4 雨水，雪雪水 55 水厂厂 6 他(请注明明：_) 77 不知知道病人能否通通过专用用电话向向本卫生生院要求求服务? 1能 2不能病人排队看看病时是是否会受受到风吹吹雨淋？ 1有 2没有本卫生院有有没有计计算机？ 1有 22没有本卫生院有有几辆车车？ 辆以下是几个个关于乡乡卫生院院所管辖辖村的问问题。

15、请回答以下下关于这这个乡卫卫生院所所管辖村村的问题题问题单位20031999本乡卫生所所所管辖辖多少个个村？个其中：多少少有村诊诊所？个本乡卫生院院所管辖辖村一共共有多少少村诊所所/私人人大夫？ 人本乡卫生院院所管辖辖村总人人口是多多少？人本乡镇有多多少私人人大夫?人总体来说你你觉的这这附近乡乡卫生院院所管辖辖村诊所所现在的的医疗服服务质量量比20000年年怎么样样？1 改善了了 2一一样 33 没有有20000年好好 4 没发比比请回答关于于本卫生生院院长长的一些些问题。请在相应的序号上画圈（）。本卫生院院院长是哪哪一年出出生的？ 年院长的文化化程度: 1 初中中/中专专 2 高中 3 大大

16、专 44 大学学本卫生院院院长当医医生有几几年了？ 年院长在本卫卫生院当当了几年年院长？ 年院长在其他他卫生院院当院长长当过多多少年？ 年上年度年终终考核等等级? 1 不合格格 2 基本合合格 33 合格格 4 良好 5 优秀秀 请继续回答答以下关关于基本本设备问问题。请请在相应应的序号号上画圈圈（）。本卫生院有有没有以以下的实实验室设设备？ 请在相相应的序序号上画画圈。（）有没有显微镜12离心机12培养箱12酒精灯12分析天平12载物片或现现成的玻玻片12分光光度计计12尿十项分析析仪12血液分析仪仪12水浴箱12本卫生院的的医疗设设备。如如果没有有，请在在台列填填写零“0”。设备台现在价值

17、（元元）800MAA以下X-光机心电图机超声诊断仪仪高压灭菌器器检查床通用手术床床检查灯听诊器耳镜血压计体重秤12. 视视力表（照照度）13. 手手术X-光机14. 肺肺功能测测试仪15. 牙牙科椅16. 手手术包17. 洗洗胃机F. 本乡乡疫苗情情况接下来是几几个关于于儿童疫疫苗情况况的表格格。请用用过去记记录来填填写下表表。本卫生院现现在疫苗苗种类疫苗种类本卫生院是是否现在在提供这这种疫苗苗？请在在相应的的序号上上画圈（）。总共注射费费（元）卡介苗1 是 22 否白喉，百日日咳，破破伤风混混合疫苗苗1 是 2 否脊髓灰质糖糖丸1 是 2 否否麻疹苗1 是 22 否乙肝疫苗1 是 22 否1

18、988-20003年计计划免疫疫接种率率年卡介苗（%）百白破（%）麻疹（%）乙肝（%）脊髓灰质炎炎（%）总接种率（%）1988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003G传染病病情况下面是一些些关于本本乡传染染病发病病的表格格。请用用过去记记录来填填写下表表。1999-20003年各各类传染染病统计计表。如如果没有有，请填填写零“0”。传染病类型型199920002001200220031. 鼠疫疫2. 霍乱乱肝炎3.1甲肝肝3.2乙肝肝3.3丙肝肝3.4 丁丁肝3.5戊肝肝痢疾4.1细菌菌性4.2阿米米巴性5.伤寒副副伤寒6.1艾滋滋病6.2HIIV感染染者7.淋病梅毒8.1一期期8.2二期期 8.3胎传传9.脊髓灰灰质炎10.麻疹疹11.百日日咳12.白喉喉13.流脑脑14.猩红红热15.流行行性出血血热16.狂犬犬病17.钩端端螺旋体体18.布病病19.炭疽疽20.斑疹疹伤寒21.流行行性乙型型脑炎22