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文档简介
1、本页仅作为文档页封面，使用时可以删除本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March吸烟调查问卷 PAGE PAGE 7吸烟调查问卷为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共 4 页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作！出生年月 年 月民族家庭住址城市农村城镇职 业 ： (选择“否”则跳到问题16)是否?初中前初中高中大学工作后30一个月) 里, 有多少天你在吸烟7）0 天1 到5天6 到10 天11
2、20 天 20 29 天 整 30 天30一个月)里?比一根香烟少 一根香烟2 5 根香烟6 10 根香烟11 20 20 根香烟30 一个月) ? (选择一个)我在商店中买别人给我的（同龄人） 一个较年长的人给我的30一个月?我不自己买香烟 50 元以下 50100 元元200 元以上?我不买香烟。 5 元以下5-10 元10-20 元20 元以上只能选择一个)在家在学校 在宿舍在朋友家里在社会交往中 在公众场所 (举例来说公园, 街道角落)其他法吗?我不再吸香烟不,我没有是的,我有时是的,我总是?我已经戒烟了是的没有?我在过去的一年期间没有吸烟是的没有?我没有停止抽烟1-3 个月4-11
3、个月1 年2年3 年或比较长的时间)我没有停止抽烟改善我的健康节省钱因为我的家庭不喜欢它因为我的朋友不喜欢它其他?我已经停止吸烟了是的不能)是的,一个专业人士(例如医生等)是的,一位朋友是的, 家里人是的,专业人士和朋友或家庭成员没有?都不吸烟 两者都吸烟 父亲吸烟母亲吸烟 我不知道,?一定不 或许不 或许会 一定会?是的 没有12 ?一定不 或许不 或许会 一定会5 年里，你认为你将会吸烟吗？一定不 或许不 或许会 一定会?一定不 或许不 或许是的 一定是的?较多的朋友 较少的朋友 和非吸烟者没有不同?更舒服 比较不舒服 没有不同?更吸引人的 和非吸烟者没有不同 令人有点反感?增胖 减轻重量没有不同?一定不 或许不 或许是的 一定是的?他们没有一个 他们其中的一些他们大部份 他们全部? (选择一个)缺乏信心愚蠢的失败者成功的聪
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