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医疗污水设施验收全套表格模板表1、xx医疗机构验收销号确认表NN卫健局（盖章） 时间2021年N月N日医疗机构名称整改问题整改完成时间整改完成情况整改结论责任主体负责人 （签字）验收组长签字 （签字）（市、区）卫健局主要领导（签字）表2、xx环保督察反馈问题验收销号确认表NN人民政府（盖章） 时间2021年N月N日整改问题xx家医疗机构未安装污水处理设备，xx家医疗机构未取得环评手续，xx家医疗机构未取得排污许可整改目标整改措施整改完成情况整改结论验收组长签字（签字）（市、区）卫生健康行政部门主要领导（签字）督导单位主要负责同志（签字）政府分管领导（签字）表3、整改验收销号材料组成2.验收销号报告（要有结论性观定，已完成整改或者取得了阶段性成果，持续推进）3.整改方案4.整改报告5.验收销号确认表6.问题清单7.责任清单8.整改清单9.效果清单10.工作专班（整改任务、牵头领导、专班人员）11.问题整改台账12.问责情况明细表13.整改佐证材料（政府或者局内会议纪要、政府或者局制定的有关方案及印发的文件，督查督办、考核问责、整改成效照片或影像截图、整改报告中提及的具体数据的证明材料、 有关数据等）表4、（市、区）环保督

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