肾功能减退-n课件

1、肾功能减退时抗菌药物的合理应用张慧琳 北京大学第一医院国家临床药品研究基地内容肾功能减退对药物体内药代过程的影响调整抗菌药物给药方案的理论根据肾功能减退时抗生素半衰期的改变调整给药方案原则肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退肾功能减退对抗菌药物体内药代过程的影响消除: 排泄减少,导致血药浓度升高代谢: 代谢产物可在体内积累分布: 药物在体内的分布发生改变吸收: 严重肾损时,抗菌药的吸收过程受影响对消除过程的影响总的清除速度常数=Kr+Knr Kr经肾排泄, Knr非经肾排泄当肾功能正常时， Kr远超过Knr肾功能减退时 Kr降低,Kel也降低 肾清除率降低，药物的半衰期延长，体内药物清除减少，

2、畜积增加，血药浓度升高，不良反应发生。 对消除过程的影响毒性大的抗菌药物特点 血药浓度和毒性反应密切相关 如氨基糖苷类:首次剂量按正常量以尽快达到有效浓度而维持剂量必须调整。 对药物代谢的影响药物经肾小管分泌或肝脏代谢后，大多数极性长高，成为易溶的代谢物经肾排泄。 肾功能减退时，其代谢产物可在体内积累，由于生化转换的结果，使药物的抗菌效果或降低，或消失，毒性增加，药物在体内许多具体过程不为人知。对分布过程影响药物的分布容积（Vd）在肾功能减退时，因多种原因影响而发生变化。 如水肿、脱水、血浆蛋白的降低、药物与蛋白结合减少，游离部分增加，分布容积增大，最终血药浓度值比正常肾功能值略低。 对吸收过

3、程影响肾衰时抗菌药的吸收速度降低，吸收过程减慢，主要是患者全身情况差，口服、肌肉注射吸收都减少，所以应静脉给药。 内容肾功能减退对药物体内药代过程的影响调整抗菌药物给药方案的理论根据肾功能减退时抗生素半衰期的改变调整给药方案原则肾功能减退时给药方案的调整抗生素的排泄特点 很多抗生素的排泄途径都是经过肾脏，尤其是有肾毒性的抗菌药物，在肾功能减退时很容易发生不良反应，肾损害加重，故抗生素的应用应根据情况调整用药方法。 抗菌药物易引起肾毒性的原因 肾脏血流丰富，所以在肾组织的药物浓度高。 药物由肾小管分泌或再吸收，因而肾小管接触高浓度药物。肾脏内皮细胞表面积大容易形成抗原抗体复合物，肾功能损害时经肾

4、排泄药物或代谢药物的沉积增加，容易在体内积聚，是增加肾毒性和其他系统毒性的重要原因。调整给药方案的根据肾功能损害的程度 抗生素对肾毒性的大小药代动力学 抗生素在血透或腹透后清除的程度调整给药方案的其它根据 半衰期的长短是调整给药方案的重要依据，但不同的患者半衰期的长短有很大的差异，所以对肾毒性大的药物必须进行药物浓度的监测，并制定个体化给药方案。 根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径，以及对肾脏及其他靶器官毒性大小选用剂量。 内容肾功能减退对药物体内药代过程的影响调整抗菌药物给药方案的理论根据肾功能减退时抗生素半衰期的改变调整给药方案原则肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退时抗生素半衰期的改变药

5、物t1/2(h)药物t1/2(h)正常肾损正常肾损红霉素1.456哌拉西林13.35.1克拉霉素5722头孢曲松81215利奈唑胺6.47.1头孢噻肟1.71535利福平 1.551.811氟康唑37100氨苄西林1720阿莫西林/克拉维酸1.3/1320/4阿莫西林1520剂量略减肾功能减退时抗生素半衰期的改变药物t1/2(h)药物t1/2(h)正常肾损正常肾损青霉素0.5620头孢氨苄0.9530羧苄西林1.01316头孢拉定0.72815替卡西林1.213头孢孟多210替卡/克拉维酸1/113/4头孢西丁0.81223头孢唑啉1.94070头孢呋辛1.217头孢噻吩0.5318头孢他啶1

6、.71535剂量减少肾功能减退时抗生素半衰期的改变药物t1/2(h)药物t1/2(h)正常肾损正常肾损头孢吡肟2.218左氧沙星876氨曲南2.068司帕沙星152038拉氧头孢2.219加替沙星836亚胺培南1.04阿昔洛韦231020美罗培南1.068泛昔洛韦32.31020厄他培南47.4拉米呋啶71535氧氟沙星72837剂量减少肾功能减退时抗生素半衰期的改变药物t1/2(h)药物t1/2(h)正常肾损正常肾损庆大霉素232060万古霉素6200250妥布霉素232060替考拉宁4562230奈替米星233575氟胞嘧啶3675200阿米卡星1.42.317150更昔洛韦2.97520

7、0卡那霉素232730利巴韦林链霉素233080 避免使用内容肾功能减退对药物体内药代过程的影响调整抗菌药物给药方案的理论根据肾功能减退时抗生素半衰期的改变调整给药方案原则肾功能减退时给药方案的调整调整给药方案方法 按原剂量或略减少剂量 这类药主要是经过肝脏代谢或经胆排泄的药物，大环内酯类，如红霉素等，利福平，多烯四环素，酮康唑，依法韦伦和头孢菌素的部分品种。主要经肝肾或胆排泄的抗生素也在此范围内。 肾功能轻度损害时，某些青霉素，如氨苄西林，哌拉西林，苯唑西林和大部分或部分由肝脏系统排泄的头孢菌素类，如头孢哌硐，头孢曲松以及在体内代谢的头孢噻肟均可按常规剂量给药。肾功能中度以上损害时，则要减量

8、使用。 氯霉素，两性霉素B肾功能减退时半衰期轻度延长，但有明显的血液和肾毒性，需要根据病情权衡利弊是否减量或用其他的药替代。 调整给药方案方法 需要适当调整剂量 这类药无明显或只有轻度的肾毒性，但排泄途径主要经肾脏。 肾功能减退时抗菌药物在体内积聚增加，t1/2明显延长。当肾功能轻、中、重度损害时，哌拉西林、苯唑青霉素和大部分或部分由肝胆系统排泄的头孢菌素类头孢哌酮、头孢曲松以及在体内代谢的头孢噻肟等均可按一般剂量给药，但肾功能中度以上损害时则要减量使用。 氯霉素、两性霉素B在肾功能减退时半衰期轻度延长，但因为这两种药明显的血液和肾毒性主要根据病情权衡利弊是否减量。 调整给药方案方法 需要适当

9、调整剂量 这类药无明显或只有轻度的肾毒性，但排泄途径主要经肾脏，当肾功能减退时，抗菌药可在体内积聚明显，t1/2明显延长，因此当肾功能在轻、中、重度损害时要根据肾功能减退的情况适当调整剂量。 青霉素和头孢类大多数品种，如羧苄西林、青霉素、头孢他啶，头孢唑肟、头孢唑林，头孢孟多均属此类。如青毒素血药浓度超过100mg/l肾功能减退的情况适当调整剂量。 调整给药方案方法 需要适当调整剂量 青霉素和头孢菌素大多数品种，如羧苄西林，青霉素和头孢他啶、头孢唑肟、头孢唑林、头孢孟多等均属此类。青霉素的血药浓度超过100mg/l或脑脊液浓度超过8mg/L 时，可能发生青霉素（日1000万u）内生肌酐清除率低

10、于20ml/min 很容易发生此种现象。另外还可致电解质紊乱。 调整给药方案方法 剂量必须减少 这类药主要经过肾排泄并且有明显的肾毒性，如氨基苷类、阿米卡星、奈替米星，妥布霉素和万古霉素等在肾功能减退时，极易在体内积累，血药浓度升高导致肾、耳毒性，即使肾功能轻度损害时，也应监测血药浓度调整给药剂量，防止肾耳毒性，血透、腹透可用全量或半量。 调整给药方案方法 肾功能损害时不适用的药 四环素（多希环素除外）、呋喃类、萘啶孢等，四环素可加重肾损害。呋喃类、萘啶酸可在体内积累而产生神经毒性。 内容肾功能减退对药物体内药代过程的影响调整抗菌药物给药方案的理论根据肾功能减退时抗生素半衰期的改变调整给药方案

11、原则肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退时给药方案的调整 根据肾功能试验根据肾损程度调整剂量 肾功能损害程度轻中重减少原剂量1/2-2/3 1/5-1/21/10-1/5肾功能减退时给药方案的调整 肾功能减退肾功能正常值轻中重内生肌酐清除率90-12050-8010-50442血尿素mmol/L2.5-6.57.1-12.512.5-21.421.4非蛋白蛋mmol/L14.3-2528.6-42.842.8-71.471.0肾功能减退时给药方案的调整 根据内生肌清除调整氨基苷类等各类抗生素的剂量和给药间隔 内生肌酐清除率（男）计算公式（ml/min） (140年龄)*标准体重 血肌酐值（mg

12、/dl）*72内生肌酐清除率 （女）=内生肌酐清除率(男)*0.85 肾功能减退时给药方案的调整 内生肌清除率计算主意事项老年人肌肉组织减少，血肌酐值可能会降低，因此防止药物剂量过大 。 孕妇，腹水等原因导致体液增加，肾小球虑过率增加，如果按常规剂量给药，剂量可能偏小。 产妇的体重应按孕时体重算。对少尿无尿患者的假定其内生肌酐清除率为5-8ml/min. 肾功能减退时给药方案的调整根据血药浓度监测结果制定个体的给药方案 对于毒性大的氨基来孢菌类抗生素，万古霉素，氢霉素等是最理想的调整方法。 个体化给方案拟定可按峰一谷浓度，但较粗糙。肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退时氨基苷类每天1次给药剂量调整方案 药物正常治疗量肾功能减退时调整方法80 60-8040-6030-4020-3010-2010Q24h (mg/kg)Q48h (mg/kg)庆大霉素5.143.52.5432妥布霉素5.143.52.5432阿米卡星15127.547.543奈替来星6.554232.5 2.0异帕米星8888mg/kg q48h8mg/kg q48h8mg/kg q72h8mg/kg q96h肾功能减退时给药方案的调整腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除影响与药物的分子量、蛋白结合率、水溶性和主要