2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(急诊科)考试冲刺提分卷精选一（带答案）试卷号：8

1、2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(急诊科)考试冲刺提分卷精选一（带答案）一.综合考核题库(共35题)1.肝脏穿刺术的常用部位是A、右侧锁骨中线第8、9肋间B、右侧腋后线第8、9肋间C、右侧腋中线第8、9肋间D、右侧腋前线第8、9肋间正确答案:C2.克匿格征正确答案:1受检者取仰卧位，检查者左手持膝关节上方，右手托扶小腿下端踝上部位2将一侧髋和膝关节各屈曲成直角3再用右手抬高小腿4同法检查另一侧3.锁骨下静脉穿刺术正确答案:(一)适应证全胃肠外营养疗法，中心静脉压测定，须长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。(二)用物准备清洁盘，小切开包，穿刺针，导引钢

2、丝，扩张管，深静脉留置导管，04枸橼酸钠生理盐水或肝素稀释液(肝素1520mg加入100ml生理盐水中)，1甲紫。(三)方法1经锁骨上穿刺术(1)采用头低肩高位或卧位，头转向对侧，显露胸锁乳突肌的外形，用1甲紫划出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后05cm左右处为穿刺点。(2)常规消毒皮肤，铺消毒巾。(3)用2ml注射器抽吸1普鲁卡因于已标记的进针点做皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度3040，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。一般进针254cm即达锁骨下静脉。(4)按试穿的方位将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，见回血后固

3、定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。(5)将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。2经锁骨下穿刺术(1)体位及准备同上。(2)取锁骨中点内侧12cm处(或锁骨中点与内13之间)锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。(3)局部用1普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45，与皮肤呈1030。进针时针尖先抵向锁骨，然后回

4、撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为45cm。若通畅抽出暗红色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。按上述锁骨上穿刺法插入深静脉留置导管。(四)注意事项1锁骨下静脉穿刺，如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症，故不应视为普通静脉穿刺，应注意掌握适应证。2躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低的呼吸急促患者，胸膜顶上升的肺气肿患者，均不宜施行此术。3严格无菌操作，预防感染。4由于深静脉导管置入上腔静脉，常为负压，输液时注意输液瓶绝对不应输空；更换导管时应防止空气吸入，发生气栓。5为了防止血液在导管内凝固，在输液完毕，用肝素盐水或04枸橼酸钠溶液冲注导管后封管。6导管外

5、敷料一般每日更换1次，局部皮肤可用乙醇棉球消毒。7穿刺时注意判断动静脉，依据：血的颜色、穿刺针内血液液面波动、穿刺抽取的血液血氧饱和度、接静脉输液袋判断压力或接压力换能器测定压力及波形。8误穿动脉则退针压迫515min，导管损伤动脉应予加压包扎。9“J“形导丝的弯曲方向必须和预计的导管走向一致，并保证引导丝置入过程顺畅，否则会出现引导丝打折或导管异位的情况。有时可能出现血管瘪陷使引导丝不能置入，则可选用套管针穿刺，见到回血后，先将套管顺入血管，再经套管下引导丝。10置入导管时必须首先将导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。(五)质量要求1熟悉穿刺适应证。2病人体位正

6、确。3穿刺点的选择正确。4消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。5穿刺进针方向、术后置管正确。6熟悉注意事项。4.膝腱反射正确答案:1受检者取坐位，小腿自然下垂；或取仰卧位，检查者用左手在腘窝处托起受检者的双下肢，使膝关节稍屈曲约1202右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱3同法检查另一侧5.腹壁反射正确答案:1受检者取仰卧位，双下肢稍屈曲，检查者用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤2上腹壁反射：沿肋弓方向从外向内划3中腹壁反射：沿脐水平方向从外向内划4下腹壁反射t沿腹股沟方向从外向内划5划动时轻而迅速，两侧对比，先左后右6.心包穿刺术正确答案:(一)适应证1抽液检查，以

7、确定心包炎伴积液的病因。2心包积液有心脏压塞症状时，放液治疗。3化脓性心包炎穿刺排脓。4心包腔内注射药物。(二)禁忌证1出血性疾病。2如抽出液体为血性，应立即停止抽吸。(三)用物准备心包穿刺包，手套、清洁盘、治疗盘(碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等)，若心包腔内注射药物，须同时做准备。(四)操作方法1穿刺部位(1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内2cm左右，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。若患者膈肌较低，可以从第6肋间刺入；推荐超声检查估计积液程度和穿刺部位。(2)在剑突和左肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与腹前壁成30，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。(3)如心浊音或心影向右扩大较显著

8、，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故须特别谨慎。2术前宜行X线及(或)超声检查，以便决定穿刺部位及估计积液程度；积液量少者不宜施术。3病人取半卧位，向其说明穿刺目的，并嘱手术中勿咳嗽或深呼吸。4常规消毒皮肤。解开心包穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械、穿刺针是否通畅等，铺无菌洞巾。5在穿刺点用2普鲁卡因从皮肤至心包外层做局部麻醉。6用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，从麻醉部位刺入。在心尖部进针时，穿刺针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，穿刺针与腹前壁成3040，向上向后稍偏左进入心包腔后下部。若

9、感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时要特别注意针尖感觉，不得与搏动的心脏相接触。将30ml注射器套在针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次抽300500ml，过量会导致肺水肿。当针管吸满后，先用钳子夹住橡皮管，再取下针管以防空气进入。7将抽出心包腔液体盛于试管内送检。须做培养时，应用灭菌培养管留取。8术毕，拔出针头，局部盖无菌纱布后用胶布固定。(五)注意事项1术前宜行X线或超声检查，以便估计积液程度与决定穿刺部位。心包腔积液量少者不宜做穿刺术。2必要时术前给患者适量镇静药。3手术过程应常询问并

10、观察患者表现，助手应注意脉搏变化，发现异常，及时处理。4术后静卧，测脉搏、血压每05h测1次，共测4次，以后24h内每24h测1次。(六)质量要求1能正确指出3个穿刺部位。2患者体位正确(符合所选穿刺部位要求的体位)。3消毒、无菌操作正确、规范。4穿刺操作方法正确、规范。5熟悉注意事项。7.个人史正确答案:1社会经历 包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好等。2职业及工作条件 包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间。3习惯和嗜好 包括起居及卫生习惯、饮食习惯。烟酒嗜好程度及持续时间，以及其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等。4冶游史 有无不洁性交史、有

11、否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。8.触诊正确答案:触诊是医生通过手的感觉进行判断的一种检查方法。常用下列几种方法：(一)触感法是将手指的指腹、手掌的掌面或尺侧缘轻贴于被检部位，以感知震动、搏动和温度等的检查，常用以检查震颤、摩擦感、心尖搏动和皮肤温度等。(二)按压法是以手指按压被检部位，试其有无压痛和搏动强弱的检查法，常用于检查压痛点或脉搏触诊。检查浅部脓肿或关节腔积液等也用按压法，但须双手配合。(三)触摸法是用手触摸脏器或肿物的边缘、质地和表面等的检查法。根据检查目的的不同，手法不一，常用的方法如下。1浅部触诊法用右手轻轻平放在被检查部位，下压约1cm深度；利用掌指关节和腕关节的协调动

12、作柔和地进行滑动触摸。2深部触诊法用手指或手掌(一手或两手重叠)由浅入深，逐渐加压以达深部，分为以下几种。(1)深部滑行触诊法：检查时嘱受检者张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，使腹肌松弛；检查者以并拢的二、三、四指末端逐渐压向腹腔的脏器或包块，并连同该处的腹壁皮肤一起，在被触及的脏器或包块上做上下左右的滑动触摸。(2)双手触诊法：将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样可以起到固定作用，同时又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。(3)深压触诊法：以一个或两个并拢的手指逐渐深压，以确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等；在检查反跳痛时，即在深压的基

13、础上迅速将手抬起，并询问受检者是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。(4)冲击触诊法：以右手并拢的示、中、环三个手指，取7090，置放于腹壁上相应的部位，做数次急速而较有力的冲击动作。在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉。这种方法一般只使用于大量腹腔积液、肝、脾难以触及时。避免用力过猛。9.肝脓肿穿刺术正确答案:(一)适应证抽脓以治疗肝脓肿或协助病因诊断。(二)禁忌证有出血倾向和凝血异常者，疑为肝包虫病者。(三)用品清洁盘、肝穿刺包、腹带1条、小沙袋1只、无菌手套、玻片、试管、培养瓶等按需要准备。(四)方法1术前应详细了解有无出血倾向，并测出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时

14、间，如有异常应暂缓施行，待纠正后再行穿刺。检血型及必要时交叉配合并备血。2应向患者解释穿刺目的，预先训练患者屏息动作，以配合操作。有咳嗽或不安者，术前1h给可待因或地西泮。3术前应行超声检查，明确脓肿的位置、大小、范围，以确定穿刺部位、穿刺方向和深度。4患者平卧，肩外展，屈肘，手置枕后以张大肋间，腰下铺放腹带。局部常规消毒、铺巾，用1利多卡因行浸润麻醉。5穿刺针栓连接短胶管，用血管钳夹闭。先将穿刺针刺至皮下，嘱患者屏息，然后将穿刺针按超声定位方向及深度刺入肝脓腔，刺到脓腔后，患者可浅表呼吸。连接50ml注射器，去夹抽吸，助手持钳协助。若未抽得脓液，嘱患者屏气，将针退至皮下，让患者呼吸片刻，再按

15、上法于屏息时更换方向进行穿刺抽吸，一般3次为限。抽到脓液应尽量抽尽，再用抗生素反复冲洗脓腔34次。诊断性肝穿刺可用不带短胶管的穿刺针，接以10ml注射器，参照上法进行穿刺。6穿刺完毕，拔出针头，穿刺处应紧压片刻以防出血，再裹紧腹带，局部可压以小沙袋。(五)注意事项1一定要在患者屏息的情况下进行穿刺或拔针，切忌针头在肝内转换方向，以免撕裂肝组织导致大出血。穿刺深度一般以不超过68cm为妥。2当注射器抽满脓液须卸下时，应先夹闭胶管，以防注射器卸下后空气窜入。3术后应密切观察有无腹痛或内出血征象，必要时紧急输血，并外科会诊。4穿刺所得液体，可根据需要送检。5为治疗需要，可向脓腔注入抗阿米巴药物及抗生

16、素等。(六)质量要求1熟悉适应证。2穿刺部位选择正确。3消毒、铺巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。4穿刺针进入、脓液抽吸正确。5熟悉注意事项。10.重复提问正确答案:有时为了核实资料，需要就同样的问题多问几次，重申要点。但无计划的重复提问可能会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任。结合其他问诊的技能，如：归纳总结，将有助于减少重复提问。11.结膜、巩膜检查正确答案:结膜、巩膜检查1双手拇指分别置于双下睑中份嘱受检者向上看2同时向下翻开下睑边缘观察两侧下份球结膜、穹窿结膜、下睑结膜及巩膜3置左手拇指与示指于双上睑中份，轻轻向上牵拉，嘱受检者向下看，观察两侧上份球结膜及巩膜4用右手示指和拇指捏起上睑

17、中部边缘，嘱受检者向下看，翻转眼睑观察上睑结膜，同法检查另一侧12.股静脉、股动脉穿刺术正确答案:(一)股静脉穿刺术1适应证 周围静脉穿刺困难，但须采血标本；急救时静脉内注药或快速输液、输血；经股静脉插管做下腔静脉造影检查或监测中心静脉压等。2禁忌证 出血倾向，下肢有静脉血栓。3用品 治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、10ml无菌干燥注射器及78号针头、各种试管、输血或输液用物等。4方法(1)携用物至病人床旁，向病人做好解释以取得合作。病人仰卧，将穿刺侧大腿放平外旋、外展与身体长轴呈45，小腿屈曲与大腿呈90，穿刺侧臀下垫一小枕或小沙袋。(2)术者位于穿刺侧。常规消毒穿刺部位皮肤及

18、操作者左手示指，以左示指在腹股沟韧带下方中部扪清股动脉搏动最明显处并予固定局部皮肤。(3)右手持注射器，值针头和皮肤呈直角或3045，在腹股沟韧带下23cm、股动脉内侧05cm处刺入。在刺入过程中，要经常抽吸，如无回血，可缓慢回撤，边抽边退，或稍变方向及深度，继续探试。如抽得静脉血，表示进入股静脉，再进针05cm，即用左手固定针头的深度，进行采血或插管。(4)采血则取下针头，将血顺标本管壁缓慢注入，贴标签送检。(5)术后重新消毒皮肤，以无菌棉球压穿刺处，嘱病人大腿屈曲继续压迫或盖以无菌纱布，手指压迫35min，观察局部无出血为止。(二)股动脉穿刺术1适应证抢救病人时经股动脉输血、血浆、高渗糖；

19、经股动脉插管用药施行一些疾病的诊断或介入治疗等。2方法(1)病人仰卧，将穿刺侧下肢放平稍外旋、外展。(2)术者带无菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指。(3)在腹股沟韧带内、中13交界下方23cm处，即股动脉搏动最明显处作为穿刺点。皮肤消毒，局部浸润麻醉。(4)术者位于病人一侧，以示指或中指扪清股动脉搏动。另一手持连接针头的注射器或穿刺针与皮肤呈3040逆血流方向刺入至股动脉，有鲜血回流时，再缓慢进针0305cm，即可进行采血、注药或插管。(5)术后以无菌棉球压迫穿刺点处510min，或加压包扎压迫局部，以防止血肿形成。(三)注意事项1局部必须严格消毒，不要选择有感染或损伤的部位做穿刺。2避免反复

20、多次穿刺，以免形成血肿。3若须向静脉内输注液体时，穿刺角度为3045斜刺，不可垂直刺针，以免穿破血管；刺入静脉后应将针头固定好。4股静脉穿刺时，如抽出鲜红色血液，即表示穿入股动脉，应拔出针头，紧压穿刺处数分钟，直至无出血为止。5如为婴幼儿患者，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。(四)质量要求1患者体位正确。2消毒、无菌操作正确规范。3穿刺的部位、角度正确。4术后处理正确。13.胸部体表划线正确答案:(1)前正中线：通过胸骨正中所做的垂直线。(2)锁骨中线(左、右)：通过锁骨肩峰端与胸骨端两者中点所做的垂直线。正常男子和儿童此线常通过乳头。(3)腋前线(左、右)：通过腋窝前皱襞的垂直线。(

21、4)腋后线(左、右)：通过腋窝后皱襞的垂直线。(5)腋中线(左、右)：为腋前线与腋后线等距离的平行线，即由腋窝顶部向下的垂直线。(6)肩胛线(左、右)：通过肩胛下角所做的垂直线。(7)后正中线：为通过脊椎棘突所做的垂直线。14.小结和记录正确答案:为防止遗漏和遗忘病史，在询问病史时，询问者对病人每一项陈述应做全面而重点的记录小结。问诊大致结束时，尽可能有重点地重述一下病史让病人听，看病人有无补充或纠正之处，以提供机会核实病人所述的病情或澄清所获信息。15.通常项目正确答案:包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度等

22、。16.听诊受检者取坐位或仰卧位，必要时可变换体位以利听诊。正确答案:(1)听诊部位：二尖瓣区。正常在心尖部，即位于左锁骨中线内侧第5肋间处。心脏增大时，心尖向左或向左下移位，这时可选择心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。主动脉瓣区。有2个听诊区，即胸骨右缘第2肋间及胸骨左缘第3、4肋间，后者通常称为主动脉瓣第2听诊区。肺动脉瓣区。：位于胸骨左缘第2肋间。三尖瓣区。在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。(2)听诊顺序：从二尖瓣区开始一肺动脉瓣区一主动脉瓣区一主动脉瓣第二听诊区一三尖瓣区。各瓣膜听诊区听15s至1min，先用膜形体件，再用钟形体件听诊。(3)心率：一般听数1min内心跳次数即可，但

23、在心率较慢或节律不规整时，应听数23min的心跳次数。正常成人心率为60100min。(4)心律：正常人心律规整。但在健康儿童、青年中可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢，一般无临床意义。听诊心律时注意有无早搏、房颤等。(5)心音：正常心音有4个，按其出现的先后顺序称为第1、第2、第3和第4心音。通常听到的是第1和第2心音；第3心音有时也可听到，尤其是在儿童和青少年时期易听到；第4心音一般听不到。注意有无心音强度及性质改变、心音分裂、额外心音等。心音强度改变：两个心音同时增强见于胸壁薄或心脏活动增强时，同时减弱见于肥胖、胸壁水肿、左大量胸腔积液、肺气肿、心肌炎、心肌病、心肌梗

24、死、心功能不全、心包积液及休克等。第1心音增强见于高热、甲状腺功能亢进、心室肥大、二尖瓣狭窄、完全性房室传导阻滞。第1心音减弱见于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣区第2心音增强，见于高血压、主动脉粥样硬化。肺动脉瓣区第2心音增强，见于二尖瓣狭窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心脏病。主动脉瓣区第2心音减弱，见于主动脉瓣狭窄或关闭不全。肺动脉瓣区第2心音减弱，见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。心音性质改变：钟摆律、胎心律可见于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。心音分裂：第1心音分裂，在生理情况下，偶见于儿童与青年。在病理情况下，常见于右束支传导阻滞。第2心

25、音分裂可见于健康的儿童和青少年。在病理情况下，常见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损等。(6)额外心音：肺动脉收缩早期喷射音，见于房间隔缺损、动脉导管未闭、轻度或中度单纯性肺动脉瓣狭窄等。主动脉收缩早期喷射音，见于主动脉扩张、高血压、主动脉缩窄等。收缩中、晚期喀喇音，见于特发性二尖瓣脱垂、缺血性心脏病、肥厚性心肌病、风湿性心脏病、房间隔缺损等。左心室舒张期奔马律，常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病、二尖瓣关闭不全、大量左向右分流的先天性心脏病及心功能不全等。右心室奔马律较少见，常见于肺动脉高压、肺动脉口狭窄或肺源性心脏病。收缩期前奔马律，多见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压

26、性心脏病、主动脉瓣狭窄、心肌炎、心肌病等。重叠型奔马律，见于左或右心功能不全伴有心动过速时，亦可见于风湿热伴有PR间期延长与心动过速的病人。在二尖瓣狭窄时，如听到二尖瓣开放拍击音，表示瓣膜尚有一定的弹性，可作为二尖瓣分离术适应证参考条件之一，当瓣膜有严重的钙化或纤维化以及合并有二尖瓣关闭不全时则该音消失。心包叩击音见于缩窄性心包炎。(7)杂音：心脏杂音是心音以外持续时间较长的夹杂声音，它可与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。听到杂音应注意部位、时期、性质、传导方向、强度和杂音与体位、呼吸及运动的关系等。部分正常人在二尖瓣区或肺动脉瓣区可听到1626级柔和的吹风样收缩期杂音。二尖瓣区收缩期杂音

27、可因器质性或相对性二尖瓣关闭不全所引起，亦可能是功能性的。主动脉瓣区收缩期杂音多为器质性，如主动脉瓣狭窄，亦可由于相对性主动脉瓣狭窄引起，如主动脉粥状硬化、高血压性心脏病。肺动脉瓣区收缩期杂音多为功能性的，亦可见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损等引起的肺动脉口相对狭窄以及先天性肺动脉瓣狭窄。三尖瓣区收缩期杂音大多数是由右心室扩大所引起的相对性三尖瓣关闭不全，仅极少数为器质性。胸骨左缘第3、4肋间收缩期杂音见于室间隔缺损。二尖瓣区舒张期杂音，见于风湿性二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。主动脉瓣区舒张期杂音，主要由器质性主动脉瓣关闭不全所致。肺动脉瓣区舒张期杂音，多由相对性肺动脉瓣关闭不

28、全所引起。胸骨左缘第2肋间及其附近的连续性杂音，见于动脉导管未闭。(8)心包摩擦音：正常人无心包摩擦音。结核性、风湿性及化脓性心包炎、心肌梗死、重症尿毒症等可出现心包摩擦音。17.甲状腺前面触诊法正确答案:1甲状腺峡部检查者用拇指从胸骨上切迹向上触摸，同时嘱受检者做吞咽动作2甲状腺侧叶(1)检查者一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧(2)另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧计(3)拇指在胸锁乳突肌前缘触诊(4)同时嘱受检者做吞咽动作(5)同法检查另一侧18.全身检体的顺序正确答案:对受检者进行全身检体时，为了减少来回翻动，应打破系统检查的界限，按照大的部位，将各系统检查结合

29、起来进行。在临床工作中，病人可先取卧位或坐位，但以卧位为多。在完成生命体征和发育、营养、意识状态等一般检查后，全身检体的临床实用顺序为：头部颈部前、侧胸部(心肺)后胸部(肺、脊柱、肾区)腹部上肢下肢外生殖器、肛门、直肠神经系统。按此顺序，卧位病人只须坐位一次，坐位病人亦只须卧位一次。以卧位为例：(一)一般检查(生命体征)仰卧位。观察受检者发育、营养、意识状态、面容与表情、体位等。然后检查体温(腋测法)、脉搏，触诊脉搏后继续置手指于桡动脉处观察呼吸，测血压，最后取出体温计，记录读数。皮肤、淋巴结分别在以下各部分中检查。(二)头、颈部仰卧位。检查颈部时，充分暴露颈部至颈根。头部检查除头颅、头部器官

30、(眼、耳、鼻、口)外，包括头部皮肤、角膜反射检查。颈部检查除颈部外形、姿势，颈部血管、甲状腺、气管外，包括颈部皮肤、颈强直、耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结检查。(三)前、侧胸部仰卧位。充分暴露胸部。除胸壁、胸廓、乳房：肺、胸膜i心脏检查外，包括前、侧胸部皮肤、腋窝淋巴结检查。(四)后胸部坐位，双手交叉抱肩或抱肘。充分暴露背部，从颈部至髋部。除肺和胸膜外，检查包括后胸部皮肤、脊柱(弯曲度、颈椎活动度、脊椎压痛和叩击痛)，进行肋脊点、肋腰点压痛、肾区叩击痛检查。(五)腹部仰卧位，双下肢屈曲。充分暴露腹部，上至乳头(女性盖住乳房)，下至耻骨联合上缘。腹部检查顺序与其他系统略有

31、不同，由于触诊可导致肠鸣音的改变，故按视、听、叩、触的顺序进行。除腹部检查内容外，包括腹部皮肤、腹壁反射、腹股沟淋巴结检查。(六)上肢仰卧位。充分暴露上肢，从肩至指尖。除上肢形态、运动功能检查外，包括上肢皮肤、滑车上淋巴结、上肢的生理反牡、病理反射、血管检查(主要检查水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音)。(七)下肢仰卧位。充分暴露双下肢。除下肢形态、运动功能外，包括下肢皮肤、腘窝淋巴结、下肢生理反射、病理反射、克匿格征、布鲁金斯基征、拉赛格征检查。(八)外生殖器、肛门、直肠(仅必要时查)(九)腰椎活动度、步态受检者取立位行腰椎活动度检查，然后嘱受检者在室内走动，观察步态有无异常。以坐位为例：取坐位

32、一般检查(生命体征)上肢头颈部后胸部取卧位前、侧胸部腹部下肢外生殖器、肛门、直肠取立位腰椎活动度、步态。19.避免暗示性套问正确答案:在询问时，可有目的、有计划地提出一些问题，以引导病人供给正确而有助于诊断的资料。但必须防止暗示性套问或有意识地诱导病人提供符合询问者主观印象所要求的材料。如对腹痛的病人不应直问：“你腹痛时疼痛向右肩放射吗?“而应变换一种方式提问：“腹痛时，疼痛对别的部位有影响吗?“这样获取的病史就比较客观、真实。20.吸氧术正确答案:(一)准备工作1用物：氧气装置1套(氧气筒、板钳、氧气表、湿化瓶)、鼻导管、棉签、胶布、氧气面罩、漏斗、治疗碗(内盛冷开水)等。2检查：氧气筒上是

33、否标有“有氧“或“空“标志。3患者取半卧位或坐位。(二)操作方法1装表(1)打开总开关清洁气门，迅速关好总开关。(2)接氧气表并用板手旋紧。(3)橡胶管连接氧气表及湿化瓶。(4)检查给氧装置：关流量表小开关；开总开关；开流量表小开关；用水检查氧气流出是否通畅；关流量表小开关。2给氧(1)鼻导管法：携用物至病床处，查对并向病人解释；用湿棉签清洁鼻腔；将鼻导管湿润后，自鼻孔轻轻插入鼻咽部，长度约为鼻翼至耳垂的长度；将鼻导管用胶布固定于鼻翼及面颊部；按需调节流量连接鼻导管。(2)口罩法：同鼻导管法；以漏斗代替鼻导管，连接橡胶管，调节好流量，将漏斗置于病人口鼻处，距离皮肤约为3cm，用绷带适当固定。(

34、3)面罩法：携用物至病人床边，向病人及家属解释，以取得配合；检查各部功能是否良好；放置面罩，使之与病人面部密合，以松紧带固定；调节流量，将氧气接于氧气进孔上。(4)鼻塞法：同鼻导管法；擦净鼻腔，将鼻塞塞入鼻孔内，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔为宜；调节好流量，连接鼻塞。3记录用氧时间及流量4停氧(1)拔去鼻导管(鼻塞)或撤去口罩、面罩，擦净口鼻部。(2)关流量表小开关一关氧气表总开关一开流量表小开关放出余气一关好。(3)记录停氧时间。(4)整理床单位及用物，洗手。(三)注意事项1严格遵守操作规程，切实做好防火、防油、防震、防热。2治疗过程中，保持导管和呼吸道通畅，经常观察患者缺氧情况有无改善、氧气装置

35、有无漏气。3用氧时防止损伤肺组织，应先调节流量后应用，调节流量时，应先分离导管或移动面罩后进行。停用时先拔管再关氧气开关。4持续用氧者，应每812h更换一次鼻导管，并更换鼻孔插入。5氧气筒内氧气切勿用尽，至少保留5kgcm2.gif，以防再充气时引起爆炸。6氧气筒要有标志，注明“满“或“空“字，以便使用时鉴别。(四)质量要求1操作熟练，动作迅速。2符合操作规程，认真检查。3根据病情调节氧量。21.甲状腺正确答案:1视诊 观察受检查甲状腺的大小和对称性。嘱受检者做吞咽动作，可见甲状腺向上移动，或请受检者两手置于枕后，头向后仰，再进行观察。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可稍增大。2触诊

36、甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第2至第4气管环前面。检查者用拇指或位于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，同时嘱受检者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下随吞咽动作向上移动，判断有无肿大和肿块。甲状腺侧叶：a前面触诊法。右手拇指施压于左侧甲状软骨，将气管推向右侧，左手示指及中指在右侧胸锁乳突肌后缘推挤甲状腺右叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺，注意其轮廓、大小及表面情况，有无压痛。同法检查左叶甲状腺。b后面触诊法。检查者左手示指及中指施压于左侧甲状软骨，将气管推向对侧，右手拇指在右侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，

37、示指及中指在其前缘触诊甲状腺右叶，配合吞咽动作，重复检查，注意其轮廓、大小及表面情况，有无压痛。同法检查左叶甲状腺。触诊时注意肿大程度、对称性、硬度、表面是否光滑有无结节、有无压痛及震颤等。当触到甲状腺肿大时，用钟形听诊器直接放到肿大的甲状腺上进行听诊。注意有无血管杂音。正常人甲状腺外观不突出，表面光滑，柔软不易触及。女性在青春期可略增大。甲状腺肿大分为三度。不能看出肿大但能触及者为度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌内者为度；超过胸锁乳突肌外侧缘者为度。甲状腺肿大见于甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎。22.布鲁金斯基征正确答案:布鲁金斯基征1受检者取仰卧位去枕，

38、双下肢伸直2左手托扶受检者枕部，右手置于其胸前3使头部前屈4观察双下肢变化23.颈部外形正确答案:观察受检者颈部外形，两侧是否对称，有无包块。正常颈部直立两侧对称。24.气管切开术正确答案:(一)适应证1咽喉部或者气管上段发生阻塞、水肿、痉挛或烧伤等引起明显的呼吸困难。2下呼吸道由于外伤、神经系统病变、烧伤等引起的分泌物堵塞。3下颌、口腔、咽、喉等部做大手术时，常常需要切开气管，防止血液、分泌物或呕吐物进入下呼吸道，保持手术中呼吸道的通畅，避免术后因喉部水肿或气管塌陷而发生呼吸困难。(二)术前准备1了解病情，进行颈部触诊，了解气管位置、颈前有无影响手术的肿块。必要时拍颈部正、侧位X线片，了解气

39、管位置及病变情况。2儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。3手术需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手术器械包。特殊器械包括气管套管、气管扩张器和弧形尖刀。(三)操作步骤1体位 通常取仰卧位，垫肩、头后仰，使下颏、喉结和胸骨上切迹在一条直线上，以保证气管在中间位置。2麻醉 一般采用局部麻醉，自甲状软骨的下缘至胸骨上切迹处的正中线行局部浸润麻醉。窒息的病人可以不经麻醉直接进行手术。3切口 有直切口和横切口两种，通常取直切口，直切口于颈前正中部位，自环状软骨下缘到胸骨上切迹上一横指处切开皮肤、皮下和筋膜组织。横切口在颈前软骨下3cm处沿颈前皮肤前皮纹做45cm切口。4分离气管前组织

40、于正中线上将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌分开，甲状腺拉钩要用同等力量牵开，术中保证气管的正中位置不会被牵拉移位。5.处理甲状腺峡部 如果甲状腺峡部影响气管的暴露，可以在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋膜之间稍加分离，然后向上牵开峡部。若牵开峡部有困难或暴露气管环仍然不满意，可用血管钳在完全分离的峡部两旁钳夹，自中间断开并缝扎。6切开气管 在非紧急情况下，可用注射器经气管环间隙刺入，回抽为气体时注入数滴1丁卡因，以防止气管受刺激后剧烈咳嗽。用尖刀片从正中自下而上挑开24气管环。7插入套管 用气管扩张器或弯血管钳撑大气管切口，将合适的带管芯气管套管，沿扩张器弧形自气管切口插入气管内，迅速取出扩张器，拔去管芯。

41、用棉絮检查是否从套管内呼出气体，在确定套管位于气管内后，将内管放入套管。8创口处理 在缝合切口时应固定好套管，防止脱出。切口过长时可用丝线缝合上端12针；切口下端无须缝合，以减少皮下气肿的发生以及引流的不畅。将套管系带在颈部打死结，其松紧度以可放置12个手指为宜。(四)注意事项1对于非急危病人，应摆好合适的体位，便于术中操作。2对于病情特殊或危重，气管切开有一定难度时，最好在气管插管后再行手术。3分离组织要居中，防止偏斜，双侧的拉钩用力应均匀，气管前筋膜不应分离过度。4在套管系带未固定前，应始终用受固定套管，防止脱出。(五)质量要求1熟悉适应证。2患者体位正确。3消毒、局部麻醉操作正确、规范。

42、4切开操作方法正确。5术后处理正确。6熟悉注意事项。25.腹部正确答案:(一)腹部体表标志及分区1体表标志 前面的体表标志有胸骨的剑突、肋弓下缘、髂前上棘、脐、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带等；后背有肋脊角等。2腹部分区 腹部分区有四区法及九区法，四区法是以脐为中心划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为左、右上腹及左、右下腹四区。九区法是用两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区。上面的水平线为两侧第10肋骨下缘的连线；下面的水平线为两侧髂前上棘的连线；左、右两条垂直线是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所做的垂直线。九个区为右上腹(右季肋部)、上腹部、左上腹(左季肋部)、右侧腹(右腰部)、

43、中腹部(脐部)、左侧腹(左腰部)、右下腹(右髂部)、下腹部(耻骨上部)、左下腹(左髂部)。(二)视诊1腹部外形 观察受检者腹部外形，注意腹部是否对称，有无隆起或凹陷等。正常人平卧时腹部平坦，两侧对称，小儿和体胖者腹部饱满。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆见于腹腔积液、胃肠胀气、巨大腹块、气腹等。腹部局限性膨隆，见于腹内有增大的脏器肿瘤、炎性包块、局部积液或局部肠曲胀气等。全腹凹陷多见于显著消瘦、严重脱水、恶病质等。局部凹陷多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致。2呼吸运动 观察受检者腹式呼吸，即腹壁随呼吸而上下起伏，注意有无减弱或消失。正常时男性及儿童以腹式呼吸为主，成年女性则以胸式呼吸为主。腹膜炎、大

44、量腹腔积液或巨大腹块等可使腹式呼吸减弱或消失。3腹壁皮肤 观察受检者腹部皮肤有无皮疹、色素、条纹、瘢痕等。充血性或出血性皮疹见于发疹性高热疾病。左腰部呈蓝色，可见于急性出血性坏死性胰腺炎。脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹。4腹壁静脉 观察受检者腹壁静脉有无曲张。腹壁静脉曲张最常见于门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。检查腹壁曲张静脉的血流方向，有助于判定静脉阻塞部位。门静脉高压而形成的腹壁静脉曲张，血流方向与正常相同，即脐以下往下流，脐以上往上流；下腔静脉梗阻所致的腹壁静脉曲张，是脐以下也往上流；上腔静脉梗阻时，脐以上亦是自上往下流。检查血流方

45、向的方法：选择一段没有属支的静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在该段静脉上，然后将一只手指沿着静脉紧压而向外移动，将静脉中的血液挤出，到一定距离后放松这一手指，另一指仍紧压静脉，如果这一段挤空的静脉很快充盈，血流方向是从放松的手指一端流向紧压的手指一端。正常人腹壁静脉一般看不清楚，在消瘦和肤色较白的人，隐约可见。5蠕动波 观察受检者腹部有无胃肠蠕动波。正常人腹部一般看不到胃肠蠕动波，但在腹壁菲薄多产妇或极度消瘦者，偶可看到胃肠蠕动波。在胃肠道梗阻时，可出现胃、肠蠕动波或胃、肠型。6上腹部搏动 观察受检者上腹部有无搏动。上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导所致，可见于正常人较瘦者。有时见于右心室肥大

46、、腹主动脉或其分支的动脉瘤病人。(三)听诊1肠鸣音 听诊器放于脐附近听诊至少1min，如未听到肠鸣音则应延长至听到肠鸣音或5min为止。正常人肠鸣音每分钟45次，若每分钟达10次以上，为肠鸣音亢进；持续35min才听到一次或仍听不到肠鸣音，则为肠鸣音减弱或消失。(1)肠鸣音亢进：见子急性肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时，肠鸣音响亮、高亢，见于机械性肠梗阻。如肠梗阻持续存在，则肠鸣音减弱。(2)肠鸣音减弱或消失：见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症引起的肠麻痹。2血管杂音 将听诊器体件置于腹壁上，全面听诊各区，尤其注意左右上腹部、中腹部脐周围及其左右上方、下腹部，听诊有无血管杂音。正常人腹部无

47、血管杂音，但在妊娠5个月以上的孕妇，脐下左或右方可听到胎心音。病理性血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音：腹中部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期血管杂音。左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，在包块部位可听到收缩期吹风样杂音。静脉性杂音为连续的“嗡鸣“声，无收缩期与舒张期性质，常出现在脐周或上腹部。肝硬化伴有门静脉高压病人，有时在脐的附近或在胸骨剑突下部听到一种连续的静脉“嗡鸣“声，压迫脾时，此音加强。3搔弹音 在腹部听诊搔弹音的改变可协助测定肝下缘和微量腹腔积液。(1)肝下缘的测定：检查者将听诊器体件置于受检者剑突下的肝左叶上，用左

48、手示指与中指按之，左手拇指端则按在右锁骨中线与右肋缘的交点，作为标志。右手掌面向上，环指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用劲，示指则往下紧擦过中指，以示指端弹击腹壁，弹击沿右锁骨中线肋缘下自上而下反复用力均匀地进行。当弹击进行至下面有肝存在的腹壁表面时，则可听到响亮而近耳的“嘭、嘭“声，当离开肝而弹击到邻近脏器时，则叩诊音迅速转为低弱而远且音色不同的“啪、啪“声。此声音转变之处即肝下缘所在。为了确定肝左叶下缘，可用听搔法检查辅助。受检者仰卧，检查者用左手将听诊器体件放于前正中线上，估计在肝下缘与脐之间，自听诊器体件上缘起，用右手示指指端沿前正中线，由下向上轻轻搔划腹壁，当搔至某一点时，听

49、诊音突然变低，此点深处即为肝左叶的下缘。(2)微量腹腔积液的测定：受检者取肘膝位数分钟，使腹腔积液积聚于腹内最低处的脐区，将膜式听诊器体件放在此处的皮肤表面，检查者用手指轻弹侧腹部并静听其声音。用同一强度在同一处重复轻弹，体件则向远侧移动，当声音突然变响时，体件所在处即为腹腔积液边缘。用听弹法检查可鉴定出少至120ml的游离腹腔积液。(四)叩诊1腹部叩诊 从左下腹开始，逆时钟方向，由下而上，从左到右，顺序叩诊全腹(4个象限)。正常情况下，腹部叩诊除肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。2肝脏及胆囊叩诊(1)肝上界：沿右锁骨中线，由肺部

50、清音区(一般为第2、3肋间)开始向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肝上界，又称肝相对浊音界；再继续向下叩，浊音变为实音时为肝绝对浊音界。(2)肝下界：由腹部鼓音区从脐平面开始沿右锁骨中线或前正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。正常情况下右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间的距离为911cm。(3)肝、胆囊叩击痛：检查者以左手掌平放于受检者肝区，胆囊区，右手半握拳轻叩左手背，受检者若感疼痛，称叩击痛。正常人肝和胆囊均无叩击痛。(4)肝浊音区范围异常：肝浊音区扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝浊音区缩小见于暴发性肝炎、急性或亚急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等

51、，肝浊音区消失代之以鼓音者，多由于急性胃肠穿孔所致，也可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后、间位结肠；肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠等；肝浊音界下移见于慢性肺气肿、右侧张力性气胸等。(5)叩击痛临床意义：肝脏叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿或肝癌有一定意义。胆囊叩击痛为胆囊炎的重要体征。3胃泡鼓音区(Traube鼓音区) 在左前胸下部肋缘以上，叩诊呈鼓音(一般可在左锁骨中线上垂直叩诊，再水平叩至腋后线)，呈半月形，上界为左肺下缘，相当于左锁骨中线与第6肋骨交点水平；右界为肝左缘；左界为脾，相当于左腋中线稍后的第911肋骨；下界为左季肋缘。正常人胃泡鼓音区应该存在(饱餐后缩小或消失

52、)，其大小因胃内含气量的多少而异。此区明显缩小见于心包积液、左侧胸腔积液、肝左叶大、中重度脾大等。4脾叩诊 脾叩诊常用以发现未突出于季肋缘下的脾大，或进一步核实脾触诊结果；也用于当受检者不能满意地配合触诊时。(1)由左侧腋中线第8肋间开始向下叩，由清音转为浊音时，即为脾上界，由浊音转为鼓音时，为脾下界。(2)再由上下界间的浊音区沿肋间向前和向后叩，向前出现鼓音时，即为胃泡鼓音区毗邻的脾前缘；向后出现清音时，即为脾后缘。(3)正常脾浊音区的前界为左腋中线(或稍前，但不超过腋前线)，后界为腋后线，上界为第9肋骨，下界为第11肋骨，横宽47cm。脾浊音区扩大见于脾大，脾浊音区缩小或消失见于左侧气胸、

53、胃扩张、鼓肠等。5肾叩诊 受检者取坐位或侧卧位。检查者左手掌平放于受检者的肾区(即肋脊点)，右手握拳，用轻到中度强度的力量叩击左手背。检查有无叩击痛。以同样方法检查另一侧。正常人肾区无叩击痛。在肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。6膀胱叩诊 一般从脐下叩至耻骨联合上方，由鼓音转为浊音，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虚时因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。在女性妊娠的子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿等，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后复查，即能明确。7腹腔积液的叩诊(1)移动性浊音的叩诊：先从脐部开始，

54、沿脐平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指固定(不离开皮肤)，嘱受检者向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱受检者向左侧卧位，再次叩诊，听取音调之改变。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。当腹腔内游离腹腔积液在1000ml以上时，则可查得移动性浊音。(2)如果腹腔积液量少，用以上检查方法不能查出时，可让受检者取肘膝位，使脐部处于最低位，叩诊脐部，如该部由仰卧位的鼓音转为浊音，则提示有腹腔积液的可能；也可嘱受检者站立，如下腹部积有液体而呈浊音，液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动的肠曲，叩之则呈

55、鼓音。(五)触诊受检者取仰卧位，头垫低枕，两手平放于躯干两侧，两腿屈曲并稍分开，微张口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止紧张。检查腹部包块时可用肘膝位；检查肝、脾时还可取左或右侧卧位；检查肾时可取坐位或立位。腹部触诊时应注意以下几点：先浅后深，即先进行浅部触诊(右手四指并拢，平置于腹壁，手指压下腹壁约1cm深度)，检查腹壁紧张度、有无压痛、包块、增大的脏器等，后进行深部触诊(右手手指掌面的前半部分压向腹壁下压至少2cm深度，同时前后滑动)了解深部病变，如包块等及脏器情况；先健后患，即先从健康的无病痛部位开始，逐渐移向病痛部位；如无明确病痛部位时，一般先从左下腹开始逆时针方向，由下而上、先左后右进行浅

56、部触诊全腹(4个象限)，然后以同样顺序深部触诊全腹(4个象限)。1腹壁紧张度 用浅部触诊法，先健后患或从左下腹开始逆时针方向顺序触诊全腹，检查有无腹壁紧张，正常人腹壁柔软。弥漫性腹壁紧张常见于胃肠道穿孔所引起的急性弥漫性腹膜炎，此时腹壁除明显紧张外，且常强直，称为板状腹。在结核性腹膜炎时，全腹紧张，触诊如揉面感。局限性腹壁紧张见于某一脏器的炎症。此外，腹腔容量增大时，如胀气、腹腔积液等，腹壁的紧张度亦有所增高。2压痛及反跳痛 压痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐渐深压而发生疼痛称为压痛。注意鉴别压痛是来自腹壁还是腹腔内，明确压痛部位及压痛点。反跳痛：出现压痛后，手指于原处稍停片刻，然后迅速将手

57、抬起，若疼痛加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。检查时注意询问或观察受检者表情。正常人腹部无压痛、反跳痛。出现压痛的部位，常即为病变所在，多由炎症、结核、结石、肿瘤等病变所引起。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。3腹部包块 多采用深部滑行触诊法。触诊包块时应注意其位置、大小、形态、硬度、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系等。正常人腹部无病理性包块。腹部包块多由肿大的或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等所形成。4液波震颤(1)检查者一手掌面贴于受检者一侧腹壁。(2)另一手的手指并拢屈曲，用指端拍击对侧腹部。(3)为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请受检者自己(或另一人)将一手掌的尺

58、侧缘压在脐部腹正中线上，阻止其传导，再拍击对侧腹部。如贴于腹壁的手掌有液体冲击之感为液波震颤。正常人无液波震颤。腹腔内有大量腹腔积液(30004000ml)时，可有液波震颤。5振水音(1)检查者将听诊器体件放于受检者上腹部或将耳凑近此处，然后用稍弯曲的手指在受检者上腹部做连续迅速的冲击动作，如能听到胃内气体与液体相撞击的声音，即为振水音。(2)也可用两手左右摇晃受检者上腹部，将耳凑近听取。(3)正常人若进食较多的液体后可出现振水音。但如在空腹或饭后68h仍有振水音，则表示胃内有液体潴留，见于幽门梗阻、胃扩张等。6肝触诊(1)先教会受检者腹式呼吸23次。(2)左手掌自受检者右腰部的后方(相当于第

59、11、12肋骨与其稍下的部位)，向前托起肝，左手拇指固定于右肋缘。(3)在右锁骨中线上，右手掌平放于受检者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，手指并拢，示指与中指的指端指向肋缘，也可使示指的桡侧缘对着肋缘。从髂前上棘连线水平，右腹直肌的外侧开始，自下而上，逐渐向右季肋缘移动。嘱受检者进行缓慢而自然的腹式呼吸，触诊的手应与呼吸运动密切配合。吸气时腹壁隆起，触诊的手应随腹壁被动抬起，但不离开腹壁，此时随着吸气下移的肝下缘就可碰到右手手指。呼气时，腹壁松弛下陷，触诊的手及时向深部加压，此时为再一次触及肝下缘的有利时机。每个部位触23次，每次移动不超过1cm。(4)在前正中线上，以上述方法从脐平面开始，自下而

60、上向剑突下触诊肝左叶。(5)触及肝时应注意其大小、质地(质软、质韧和质硬)、表面形态、边缘、压痛、搏动等。正常成人肝一般触不到，少数正常人当深吸气时在肋弓下缘可触及肝下缘，但在1cm以内；在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内。质地柔软，表面光滑，无压痛。肝下缘的记录方法：在右锁骨中线及前正中线上分别记录肝下缘至右肋下缘及剑突下(腹上角顶端为起点)的距离，常以厘米表示。(6)急性肝炎时，肝可轻度增大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，有充实感及压痛。慢性肝炎时，肝大较急性肝炎明显，质较韧或稍硬，压痛较轻。肝淤血时，肝可明显增大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，但肝颈静脉回流征阳性。脂肪肝所致的肝大，