呼吸系统笔记4讲全呼吸

1、ARDSARDS:急性呼吸窘迫综合征。1.是一种急性弥漫性能形成肺水肿、肺透明膜的疾病。我国引起ARDS的疾病是：重症肺炎。外国：胃内容物的吸入。2.发病机制：肺的血管内皮细胞受到损伤。导致肺水肿、肺透明膜3.【临床表现】于原发病的72小时内发生，最早出现呼吸窘迫（加快），然后出现进行性呼吸困难，用吸氧不能改善，没有任何改变，从而出现顽固性低氧血症。ARDS最重要的临床表现：顽固性低氧血症。呼吸窘迫：型呼衰，发病机制：通气血流比例失调（吸氧可治疗）。（扩展：型：肺泡通气量下降，间质性：弥散功能）进行性呼吸困难，氧疗不能改善：机制：出现严重的肺内分流。4.实验室检查：1）胸片、X线：2）血气分析

2、：同支气管哮喘早期。氧分压下降，二氧化碳分压下降，PH值升高。3）肺氧合功能指标：氧合指数，肺功能。氧合指数=动脉血氧分压/吸入的氧浓度小于300可诊断ARDS治疗积极治疗原发病首选治疗：呼气末正压通气（PEEP）（扩展：支扩确诊：高分辨CT HRCT）3）入量小于出量，减轻肺水肿的症状。多器官功能障碍综合症（MODS），系统炎症反映综合症（SIRS）1.心肝唐僧1）最容易引起MODS：冠心病，肝硬化，糖尿病，慢性肾病（心肝唐僧）2）诊断：2个疾病序贯出现，但不包括原发病。术后MODS中较容易和较早受损的器官是肺。诊断MODS：1个原发病+至少2个器官损害。治疗：积极治疗原发病。胸腔积液、胸水

3、（3分）1.分类：分5类。渗出性、漏出性、血性、脓性、乳糜性。1）渗出性：最常见。见于：炎症、感染性疾病和结缔组织病。如结核性胸膜炎（最常见）、系统性红斑狼疮、类风湿等。发病机制：胸膜通透性增加导致。2）漏出性：见于：心肝肾疾病。如心衰、肝硬化、肾病综合征。发病机制：心衰-胸膜毛细血管静水压的升高导致。肝硬化、肾病综合症-血浆胶体渗透压降低导致。3）血性：属于漏出液。见于：恶性肿瘤及结核性疾病。4）脓性：属于漏出液。见于：严重感染疾病，最常见的是金葡菌感染。5）乳糜性：属于漏出液。因：淋巴管心导管阻塞所致。见于：胸导管和主动脉瘤破裂。（胸导管中含淋巴液，如同牛奶样，乳糜性）。2.临床表现最早表

4、现：呼吸系统呼吸困难。属于限制性通气障碍。气胸也是限制性通气障碍。小于300ml没有症状。大于500ml有明星的临床表现、呼吸困难、叩诊浊音。体征：患侧的胸廓饱满，患侧的呼吸运动减弱，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失。语颤减弱。（气胸同此症状）鉴别气胸：叩诊浊音胸腔积液，叩诊鼓音气胸。结核性胸膜炎的临床表现：呼吸困难，患侧的胸廓饱满，患侧的呼吸运动减弱，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失。语颤减弱。区别：低热、盗汗、乏力、消瘦（有结核中毒症状）并且出现胸痛。胸痛两大特点：1）胸水量增加疼痛减轻；2）呼吸时加重，屏气时减轻。干性胸膜炎：出现胸膜摩擦音。3.实验室检查（新大纲）首选B超。没有则选X线

5、。X线：300-500ml可看到肋膈角变钝 大于500ml可看到弧形改变，抛物线包裹性胸腔积液：不随体位的改变而改变。在X线下呈D字症。确诊：胸腔穿刺。渗出液与漏出液区别凡题目出现大于号的渗出液，凡出现小于号的漏出液。凡严重感染有关的渗出液。考试考到心肝肾漏出液。渗出液漏出液病因炎症非炎症外观草黄色、血性、混浊无色或淡黄色，清晰透明比重1.0181.018Rivalta试验阳性（可认为是大于）阴性（可认为是小于）蛋白定量试验30g/L25g/L细胞计数500106/L100106/L细胞分类各种细胞增多（中性、淋巴）以淋巴细胞和间皮细胞为主葡萄糖定量低于血糖水平与血糖相近细菌学检测可找到病原菌

6、阴性积液/血清总蛋白比值0.50.5积液/血清 LDH比值0.60.6LDH200IU，500IU提示恶性肿瘤或已并发细菌感染200IU腺苷脱氢酶ADA大于45结核性，小于45恶性。乳酸脱氢酶LDH大于200渗出液，小于200漏出液，大于500恶性胸液。诊断病人恶性胸液：ADA小于45；LDH大于500。治疗病因治疗：对症治疗。结核性胸膜炎的治疗：呼吸困难、结核中毒症状、胸痛结核性胸膜炎的治疗同时应治疗肺结核。如果出现大量胸腔积液或者全身中毒症状，严重可加用泼尼松。单纯肺结核不能用激素。在呼吸系统激素的使用不能常规用、维持用，长期用。抽液：每周抽取2-3次，每次不超过1000ml，首次不超过7

7、00ml，一次抽液过多易导致急性肺水肿。若抽液后出现大量粉红色泡沫痰，双肺湿罗音，说明发生了急性肺水肿，应立即给予吸氧，必要时机械通气。若抽液后出现了头晕、心悸、面色苍白，说明发生了胸膜反映，立即停止抽液，平卧，给予肾上腺素。预防抽液可预防胸膜肥厚。激素可预防胸膜粘连。血胸（考试机率小）损伤性血胸抽出血为不凝血。因为胸膜去纤维化作用。进行性血胸脉搏加快、血压降低。诊断：闭式引流每小时大于200ml，连续3小时可诊断进行性血胸。红细胞：白细胞=500：1感染性血胸红细胞：白细胞的比例减少（100：1），小于500：1.也就是说白细胞增多，说明发生了感染性血胸。比值越小感染越严重。进行性血胸要立即

8、开胸探查。脓胸看到“脓”金葡菌最多。常见继发于肺部感染。1.急性脓胸纵隔偏向健侧，慢性脓胸的病人纵隔偏向患侧。好车快，坏车慢。2.急性脓胸不开胸，首选胸腔闭式引流。高热、胸痛、语颤减弱、叩诊浊音。3.慢性脓胸治疗：必须手术。首选胸膜纤维板剥除术或胸廓改型术。若并发支扩或肺不张，必须在原有手术基础上加用病肺切除术。单纯慢性脓胸不用切病肺。病肺切除为了处理并发症。气胸（2-3分）呼吸系统哪个疾病最易引发自发性气胸？COPD1.分类：3类，闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸。1）闭合性气胸：20%，当一个病人肺萎缩面积小于20%无需治疗自行吸收，大于20% 出现呼吸困难，穿刺抽气，无效闭式引流。2）

9、开放性气胸：定义：与外界相通的气胸。易造成纵隔在正中与健侧来回摆动。治疗：变开放为闭合。首选闭式引流。水往低处流，气往高处走。引流点：水：68肋，气：第二肋。在肋骨上缘，因为下缘有肋间神经和血管。纵隔摆动幅度小：肋骨骨折。出现纵隔摆动 直接诊断开放性气胸。张力性气胸：也称高压性气胸。症状最重。肺部大量压缩，纵隔移位，从而出现呼吸循环功能障碍。与开放性气胸都可以出现纵隔摆动，摆动处于正中与健侧。只要一个气胸病人出现颈静脉怒张，皮下有气肿即为张力性气胸。张力性气胸最危险，首选粗针头穿刺排气或闭式引流。肋骨骨折1.分类：单根单处、多根多处。1）单根单处：好发于47肋，因为长而薄。1-3有肩胛骨，8-10有肋弓，11、12游离。治疗：骨折后：固定、止痛防止并发症。2）多根多处：典型临床表现：反常呼吸。吸气时胸壁凹陷，呼气时胸壁突起吸陷呼突。多根多处肋骨骨折病人，出现眼结膜充血，颈静脉怒张、前胸皮肤瘀斑-创伤性窒息。发病机制：胸部受挤压后导致胸内压突然升高所致。胸壁浮动，胸廓挤压征阳性。首选检查：X线。治疗：首选：固定胸壁：小范围多根多处肋骨骨折选择：包扎固定，大范围：牵引固定，错位严重的：内固定。纵隔肿瘤（1分）纵隔位置：以