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文档简介
1、外科补液何志宇南充中心医院老年科外科补液何志宇一、相关的基本概念一、相关的基本概念体液细胞內液男性40%女30%细胞外液20%体液总量成年男性60%15%女性50%15%儿童,新生儿80%,14岁接近成人水平。体液细胞内液肌肉组织含水 75%-80%,心脏 94%脂肪组织 10-30%阳离子:K+, Na+阴离子:HPO42-,蛋白质细胞内液肌肉组织含水 75%-80%,细胞外液血浆5%组织间液15%:功能性细胞外液13.5%,其余第三间液如脑脊液,关节液,消化液1.5%细胞外液血浆5%细胞外液阳离子:Na+,阴离子:Cl-,Hco3-,蛋白质细胞外液阳离子:Na+,渗透压290-310mmo
2、l下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统肾素-醛固酮系统渗透压290-310mmol水代谢1、肾:一般每日尿量约1000-1500mL。至少为500mL。2、皮肤的蒸发和出汗:每日从皮肤蒸发的水份约500mL。体温每升高1,从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺:正常人每日从呼气中丧失水份约350mL。4、消化道排水:胃肠分泌消化液8200mL,只有150mL左右从粪排出;胃液为酸性,其余为碱性;胃液内钾为血浆中的3-5倍。 其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水叫不显性失水。水代谢1、肾:一般每日尿量约1000-1500mL。至少为5电解质1、Na+:细胞外液主要阳离子。维持细胞外液渗透压和容量。
3、肾排泄;多钠多排,少钠少排,没钠不排。生理需要量也为4.56g。2、Cl-,HCO3-细胞外液主要阴离子。二者常常发生相互代偿作用。3、K+:细胞内液主要阳离子。维持神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性及细胞合成代谢必须。肾一直保持排钾状态。生理需要量35g电解质1、Na+:细胞外液主要阳离子。维持细胞外液渗透压和容酸碱平衡 正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡血液缓冲系统:HCO3-/H2CO3二者之比为20/1肺调节:肾调节:a H+与Na+的交换、NaHCO3的重吸收;b 分泌HN4+以带出H+;c 直接排出H2SO4和HCl等。 酸碱平衡 正常血液pH为7.357.45。二、体液
4、失衡高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水二、体液失衡高渗性脱水高渗性脱水定义:血钠大于150mmol/L 原因:进水量不足、排汗量过多造成。表现:1、细胞内脱水:由于失水大于丢钠,使细胞外液呈现高渗状态。 2 、尿量减少。抗利尿激素分泌增多。高渗性脱水定义:血钠大于150mmol/L 严重度轻度:明显口渴,失水占体重的2%-4%;中度:严重口渴,乏力,尿少,皮肤弹性减退,眼窝凹陷,烦躁,失水占体重的4%-6% 重度:症状加重,高热,昏迷,抽搐,失水占体重的6%以上。严重度轻度:明显口渴,失水占体重的2%-4%;治疗高渗性脱水血钠大于150mmol/L,治疗以补水(5%葡萄糖)为主。高渗补液总量=(实
5、测血清钠正常血清钠)现体重0.6正常血清钠治疗高渗性脱水血钠大于150mmol/L,治疗以补水(5%葡低渗性脱水定义:血钠135mmoll的脱水。原因:急性失水后,只补水而忽略补盐;或反复呕 吐造成。表现: 早期尿量增多,血容量不足:失钠大于丢水,使细胞外液呈现低渗状态。抗利尿激素分泌减少 后期:尿量减少:抗利尿激素、醛固酮分泌增加低渗性脱水定义:血钠135mmoll的脱水。严重度轻度:无口渴,乏力,头晕,尿量不减。血钠135mmol/L,失盐约为0.5g/kg中度:皮肤弹性减低,恶心,呕吐,脉搏细弱,血压偏低,尿量减少。血钠小于130mmol/L,失盐约为0.5-0.75g/kg,重度:除上
6、述症状外,出现休克。血钠120mmol/L,失盐约为0.751.25g/kg。严重度轻度:无口渴,乏力,头晕,尿量不减。血钠135mm治疗先补等渗盐水,严重病例应补高渗盐水。低渗补钠量=(142mmol/L实测血清钠)0.2体重速度:0.5-1mmollh治疗先补等渗盐水,严重病例应补高渗盐水。等渗性脱水定义:血钠在正常范围的脱水。原因:急性体液丢失(如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等)引起。临床表现为血容量不足。细胞外液丢失为主,如补液不及时,可以转变为高渗性脱水;如补水不补盐,可以转变为低渗性脱水。治疗以补充平衡盐液为主等渗性脱水定义:血钠在正常范围的脱水。严重度轻度:口渴,尿少,乏力,失水约
7、占体重的2%-4%;中度:口唇干燥,脱水征阳性,脉搏细速,血压偏低,失水约占体重的4%-6%重度:上述症状加重,出现休克,失水约占体重的6%以上。严重度轻度:口渴,尿少,乏力,失水约占体重的2%-4%;治疗补充平衡盐液为主细胞外液丢失为主,如补液不及时,可以转 变为高渗性脱水;如补水不补盐,可以转变为低渗性脱水。治疗补充平衡盐液为主钾平衡低血钾血清钾3.5mmol/L为高血钾。高血钾 血清钾5.5mmol/L为高血钾。钾平衡低血钾血清钾3.5mmol/L为高血钾。低血钾原因:摄入不足:长期禁食;丢失过多:呕吐、腹泻,利尿剂;胞外钾内移:碱中毒。临床表现:中枢及周围神经兴奋性减低症状:乏力,嗜睡
8、,腱反射减弱或消失;消化系统症状:呕吐,腹胀,肠鸣音减弱;循环系统症状:心律失常,心电图变化(T波低平或倒置,出现u波)。 低血钾的治疗:先要治疗原发病因,再及时补钾。补钾时注意,能口服者不静脉给药,见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高,速度不可过快,剂量不可过大。 低血钾原因:低血钾的治疗病因治疗。补钾。注意事项:能口服不静脉给药,见尿补钾。静脉给药:浓度不可过高:一般要求0.3%速度不可过快:静脉补钾20至40mmolh剂量不可过大:200mmol/d低血钾的治疗病因治疗。高血钾原因:钾摄入过多钾排出减少体内钾分布异常:如挤压伤,溶血反应等引起细胞内钾外移临床表现:四肢乏力,重者软瘫;皮肤苍白
9、,感觉异常-神经兴奋性改变。心律失常,心跳缓慢,血压偏低等 高血钾原因:治疗先要停止一切钾的进入;其次应及时 抗钾(静脉输入葡萄糖酸钙); 降钾(碱化血液,转入细胞); 排钾(透析或应用阳离子交换树脂)。治疗先要停止一切钾的进入;三、补液(一)制定补液计划 1、补多少?估计病人入院前丢失量;估计病人继续丢失量(依据昨日丢失量做 参考),如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量;高热散失的液体量(体温每升高1,每千克体重应补35mL液体);气管切开呼气散失的液体量;大汗丢失的液体量等;每日正常生理需要量,以2000mL计算。 2、补什么?根据病人的具体情况选用:晶体液(电解质) :葡萄糖盐水、
10、等渗盐水、平衡盐溶液;胶体液:血、血浆、右旋糖酐;补充热量:碱:5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠,用以纠正酸中毒。3、怎么补?补液程序:先扩容,后调正电解质和酸碱平衡;扩容时,先用晶体后用胶体;补液速度:先快后慢。通常每分钟60滴,相当于每小时250ml。注意:心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度应慢;抢救休克时速度应快,应用甘露醇脱水时速度要快。三、补液(一)制定补液计划 补液原则1、补充液体的顺序:先盐后糖(先扩容),见尿补钾。只有尿量达到每小时40毫升以上时,钾的补充才是安全的。2、酸碱的调整:除幽门梗阻外,几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒,常用5%碳酸氢钠来纠正。3、先快后慢:特
11、别是治疗重度脱水的病人,先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常,尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出:病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的,不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。损失多少,补充多少。 补液原则1、补充液体的顺序:先盐后糖(先扩容),见尿补钾。只安全补液1、中心静脉压(CVP)及血压:正常CVP为510cm水柱。和血压同时降低,表示血容量不足,应加快补液;CVP增高,血压降低表示心功能不全,应减慢补液并给强心药;CVP正常,血压降低,表示血容量不足或心功能不全,应做补液试验。2、颈静脉充盈程度:平卧时颈静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明
12、显甚呈怒张状态,表示心功能不全或补液过多。3、脉搏:补液后脉搏逐渐恢复正常,表示补液适当;若变快变弱,预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量:尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他:观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等。安全补液1、中心静脉压(CVP)及血压:正常CVP为510TPN应用准则1、 TPN作为常规治疗的一部分: 病人不能从胃肠道吸收营养;主要是小肠疾病,如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除70%、顽固性呕吐(化疗等)、严重腹泻等。 大剂量放化疗,骨髓移植病人,口腔溃疡,严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。 重度
13、分解代谢病人,胃肠功能57天内不能恢复者,如50%烧伤,复合伤,大手术,脓毒血症,肠道炎性疾病。TPN应用准则1、 TPN作为常规治疗的一部分:2、 TPN对治疗有益:710天内不能从胃肠道获得足够营养。 大手术,中等度应激。肠外瘘。肠道炎性疾病。妊娠剧吐,超过57天。需行大手术,大剂量化疗的中度营养不良病人或正在大剂量化疗病人的2、 TPN对治疗有益:710天内不能从胃肠道获得足够营养3、 TPN价值不大: 轻度应激或微创而营养不良,且胃肠功能10天内能恢复者,如轻度急性胰腺炎等。 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 已证实不能治疗的病人。4、 TPN不宜应用: 胃肠功能正常 估计TPN
14、少于5天。 需要尽早手术,不能因TPN耽误时间。 病人预后提示不宜TPN,如临终期,不可逆昏迷等。3、 TPN价值不大:热卡计算1、 葡萄糖:体内主要的供能物质,1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克,肌糖元150400克(但在肌肉内,活动时利用)禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。2、 脂肪:供能,提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。3、 蛋白质:构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量,1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量(NPC)。基础需要量:热卡2530Kcal/kg d,氮0.120.2 g ;NP
15、C/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。基础需要量:热卡2530Kcal/kg d,氮0.120.2 /kg d ;NPC/N=150Kcal/kg热卡计算1、 葡萄糖:体内主要的供能物质,1克相当于产生4K临床补液分析50kg的人,禁食,液体2500ml一。量:1。根据体重调整2。根据体温,大于37摄氏度,每升高一度,多补35ml/kg。3。特别的丢失:胃肠减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多)二。质:1。糖,一般指葡萄糖,250300g 2。盐,一般指氯化钠,45g 3。钾,一般指氯化钾,34g 4.蛋白质、脂肪:禁食3天内,可不补。大于3天,应补。临床补液分析50kg的人,禁食,液体2500ml处理60Kg体重一般:等渗液2/3张1500-2000ml容量不足表现者等渗液2/3张3000ml加生理需要量2000ml及钠4.5g处理60Kg体重举例举例急性胰腺炎由于液体丢失在第三间隙,不 容易计算,补液应该根据血压,外周循环,中心静脉压,口干的 程度来决定。可以在1-2小时内补入1000ml
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