哮喘的诊断和分级概要课件

1、哮喘的诊断和分级哮喘的诊断和分级内容提要123疾病基础诊断标准及鉴别诊断分期及分级内容提要123疾病基础诊断标准及鉴别诊断分期及分级哮喘是一种常见病，多发病，严重影响患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而失去就业机会的患者58%因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268哮喘是一种常见病，多发病，严重影响患者的生活在一年中，因因目前,全球范围的哮喘控制

2、现状不容乐观Presented from ERS07, ATS07, ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT19分患者比例（%）美国（AIA）西欧（AIRE）亚太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观Presented fr哮喘的定义是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等） 参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常

3、在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.哮喘的定义是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜炎 症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素哮喘发病机制Global Initi

4、ative for Asthma (GINA). Revised 2006. 炎 症危险因素气道高反应性危险因素症状气道阻塞环境因素宿主因粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落炎症是哮喘发病的核心Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩炎症细胞通过炎症介质介导的作用炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞Th2 细胞嗜碱粒细胞中性粒

5、细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经细胞介质组胺白三烯类前列腺素类PAF 激肽类腺苷内皮缩血管肽类 一氧化氮 细胞因子炎症趋化因子类生长因子效应支气管痉挛血浆渗出黏液分泌AHR结构改变Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423炎症细胞通过炎症介质介导的作用炎症细胞介质效应Asthma 成人或儿童期发病的哮喘具有相似的气道炎症改变 儿童成人细胞（%）中性粒细胞细胞（%）巨噬细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞两组比较：P=NSRespiratory Medicine (2006) 100, 14421450成人或儿童期发病

6、的哮喘具有相似的气道炎症改变 儿童细胞（%典型或咳嗽变异性哮喘具有相似的气道炎症改变 Yoo, Y., et al. Allergy 2004: 59(10): 10551062.n=41n=41n=20n=41n=41n=20典型或咳嗽变异性哮喘具有相似的气道炎症改变 Yoo, Y.急性炎症发作时间慢 性 炎 症气道重塑哮喘炎症发展过程急性炎症发作时间慢 性 炎 症气道重塑哮喘炎症发展过程急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气流可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖细胞外基质增多哮喘的病理生理改变急性慢性气道增加炎症细胞数量支气管收

7、缩气道狭窄气道高反应性降气流受限的形式气道壁重塑纤维化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症的气道壁水肿直接和间接的气道高反应性Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 气流受限的形式气道壁重塑慢性粘液栓形成急性支气管痉挛继发于炎气道重塑呼气容积吸气气流呼气容积吸气气流其他因素炎症气道重塑呼气容积吸气气流呼气容积吸气气流其他因素炎症症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔炎症是哮喘发病的核心因素肺功能受损气道高反应性气道阻塞气

8、道炎症引起慢性气道炎症的危险小 结慢性气道炎症性疾病涉及多种细胞和细胞组分各种细胞和生物活性物质网络的相互作用慢性炎症可导致气道结构的变化气道重塑上皮下纤维化气道平滑肌增生和肥大新生血管的形成 小 结慢性气道炎症性疾病内容提要1疾病基础诊断标准及鉴别诊断分期及分级23内容提要1疾病基础诊断标准及鉴别诊断分期及分级23哮喘的临床诊断通常基于以下症状阵发性的气急喘息胸闷咳嗽Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 哮喘的临床诊断通常基于以下症状阵发性的气急喘息胸闷咳嗽Glo哮喘的诊断家族史症状特征体格检查过敏状况检查:发现过敏原肺功能检查

9、FEV1PEF变异率支气管激发和舒张试验支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 哮喘的诊断家族史肺功能检查支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸如何选择肺功能检查项目通气功能正常/不正常均可PEF日内变异率通气功能下降支气管舒张试验FEV170预计值支气管激发试验如何选择肺功能检查项目通气功能正常/PEF日内变异率通气功能支气管舒张试验支气管舒张试验：通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性,临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张

10、剂的疗效方法：要求受试者试验前4h内停用短效激动剂;12h内停用普通剂型的茶碱或激动剂口服;对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用24h。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后1520min重复测定FEV1 ，计算吸药后FEV1 改善率。FEV1改善率 x 100 用药后FEV1 - 用药前FEV1用药前FEV1结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12% 且FEV1增加绝对值200 ml 结果阴性不足以否定哮喘诊断林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99支气管舒张试验支气管舒张试验：FEV1改善率 支

11、气管激发试验受试者应具备的条件疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和听不到哮鸣音试验前FEV170%预计值停用茶碱类、2-激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素12小时，停止口服糖皮质激素48小时，停用抗组织胺药物48小时进行激发试验前须经医生检查，心和(或)肺功能不全，高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99支气管激发试验受试者应具备的条件疑为哮喘或哮喘患者受试时症状支气管激发试验结果评价：PC20是使FEV1下降 20时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量。PC207.8mol(组织胺)PC2012.8

12、mol(乙酰甲胆碱) FEV1下降率 x 100基础FEV1吸入药物后FEV1基础FEV1提示气道反应性增高支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 支气管激发试验结果评价：FEV1下降率 PEF变异率PEF昼夜波动率主要用于观察病情变化许多哮喘患者在夜间清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周后，计算每日PEF昼夜波动率。计算方法： 在连续观察中，若P

13、EF昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势,提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险阳性：PEF日内（或2周）变异率20（最大值最小值）/ 2 最大值-最小值PEF变异率= 100 %支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. PEF变异率PEF昼夜波动率主要用于观察病情变化（最大值最诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可

14、经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空内容提要1疾病基础诊断标准及

15、鉴别诊断分期及分级23内容提要1疾病基础诊断标准及鉴别诊断分期及分级23哮喘的鉴别诊断哮喘COPD支气管扩张支气管炎ABPA变应性支气管肺曲霉病CSS变应性肉芽肿性血管炎上气道阻塞病变心脏病变哮喘的鉴别诊断哮喘COPD支气管扩张支气管炎ABPACSS上相关检查肺通气功能测定支气管舒张试验或激发试验PEF变异率痰液中嗜酸性粒细胞计数呼出气NO检测变应原测定 和血清特异性IgE测定相关检查肺通气功能测定相关诊断试验的临床意义肺通气功能测定有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一气道反应性和PEF日内变异率对于有/无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘痰液中嗜酸性粒细胞计数以及

16、呼出气成分NO(FeNO) 评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案变应原皮试或血清特异性IgE测定可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者相关诊断试验的临床意义肺通气功能测定有助于确诊支气管哮喘，也内容提要1疾病基础诊断标准及鉴别诊断分期及分级23内容提要1疾病基础诊断标准及鉴别诊断分期及分级23哮喘的分期急性发作期(acute exacerbation)慢性持续期(chronic persistent)临床缓解期 (clinical remission)支气管哮喘防治指南,中华结核和

17、呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期急性发作期慢性持续期临床缓解期 支气管哮喘防治指南哮喘的分期急性发作期哮喘急性发作期:是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期急性发作期支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志哮喘的分期慢性持续期慢性持续期:是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分

18、期慢性持续期支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志哮喘的分期临床缓解期 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上判断标准:临床缓解 临床表现(症状体征)呼吸生理学指标(肺功能)支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期临床缓解期判断标准:临床缓解支气管哮喘防治指南确立缓解期概念的意义树立医患战胜疾病的信心在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解”和“临床缓解”的概念确立缓解期概念的意义哮喘的分级病情严重程度的分级控制水平的分级急性发作时严重程度的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vo

19、l.31,No.3哮喘的分级病情严重程度的分级控制水平的分级急性发作时严重程度 分 级临 床 特 点间歇状态（第1级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续（第2级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV160%预计值或PEF30%病情严重程度的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3 分 级临 床 特 点间歇状态症状每周1次轻度持儿童哮喘 病情严重程度的分级病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但

20、尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据严重程度（5岁）日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能(5岁适用)急性发作(需使用全身激素治疗)间歇状态(第1级)2次/周，发作间歇无症状2 次/月2次/周无FEV1或PEF 正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率2次/周，但非每天有症状3-4 次/月2 次/周，但非每天使用轻微受限FEV1或PEF 正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率20%-30%2次/年，根据发作的频率和严重度确定分级中度持续(第3级)每天有症状1 次/周，但非每晚有症状每天使用部分受限FEV1或PEF达正常预计值的60%-79%，PEF或FE

21、V1变异率30%重度持续(第4级)每天持续有症状经常出现，通常每晚均有症状每天多次使用严重受限FEV1或PEF 30%注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.儿童哮喘 病情严重程度的分级病情严重程度分级主要用于初控制水平的分级 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5

22、岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标临床特征控制（包括以下各项）控制（满足以下所有条件）部分控制（任何1周内出现以下1-2项特征）未控制(在任何1周内)日间症状无(或2次/周)2次/周出现 3项的部分控制特征活动受限无有夜间症状/觉醒无有需要使用缓解药物的次数无(或2次/周)2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或正常预计值/本人最佳值的80%2 d/周或2 d/周但多次出现有2 次/周有3 次/年注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况； （2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂

23、志,2008;46(10):745-753.儿童哮喘 控制水平的分级哮喘控制水平分级用于评估已规范临床控制无（或2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重复合指标支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 临床控制无（或2次/周）日间症状复合指标支气管哮喘防治指南分 级强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级认为这种分级方法更容易被临床医师掌握有助于取得更好的哮喘控制病情严重程度的分级

24、主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断在临床研究中更有其应用价值“严重程度”应当同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应基于以上第三点的考虑, GINA2006不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据变化较大，需要深刻理解和掌握分 级强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级变化临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%