医学课件：脑血管病

1、脑血管病 cerebrovascular disease脑血管病 cerebrovascular disease 脑血管病 cerebrovascular disease 脑部血管源性疾病的总称 出血 脑出血 蛛网膜下腔出血动脉系统 中风 脑梗塞 缺血 短暂性脑缺血发作TIA 小中风静脉系统 静脉或静脉窦血栓 脑血管病 cerebrovascular diseas我国脑血管疾病分类 、颅内出血 、短暂性脑缺血发作（435）一、蛛网膜下腔出血（430） 一、颈动脉系统二、脑出血（431） 二、椎-基底动脉系统三、硬膜外出血（432.1） 、脑供血不足四、硬膜下出血（432.2） 、高血压脑病（4

2、37.2）、脑梗塞（颈动脉及椎-基底动脉系统） 、颅内动脉瘤（437.3） 一、脑血栓形成（434.0） 、颅内血管畸形二、脑栓塞（434.1） VIII、颅内静脉或窦血栓三、腔隙性脑梗塞四、血管性痴呆五、其他 （1995年全国脑血管病学术会议制定诊断分类）我国脑血管疾病分类 、颅内出血 疾病类型分布我国 缺血性卒中55.3-68.1% 出血性卒中34.1-40.7% 未分类2.2%欧美 脑梗塞65-80% 脑出血5-16.7%日本 介于二者之间疾病类型分布我国 缺血性卒中55.3-68.1%Stroke types and incidence:Stroke types and inciden

3、ce:流行病学调查中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因患病率719/10万发病率219/10万（年新发120-150万）死亡率116/10万（年死亡80-100万）近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）流行病学调查中老年人最主要和常见疾病原因之一脑的血液循环 颈动脉系统-前循环 Willis环 椎-基底动脉系统-后循环 脑的血液循环颈内动脉系统 眼动脉 后交通动脉 前脉络膜动脉 大脑前动脉 大脑中动脉椎-基底动脉系 椎动脉 基底动脉 左右大脑后动脉 脊髓前、后动脉 小脑后下、前下动脉 内听动脉 脑桥支 小脑上动脉颈内动脉系统脑血管供应-颈动脉

4、、椎动脉大脑前动脉前交通动脉颈内动脉豆纹动脉大脑中动脉(上支)大脑中动脉(下支)大脑中动脉(主干)后交通动脉大脑后动脉小脑上动脉基底动脉小脑前下动脉小脑后下动脉椎动脉脑血管供应-颈动脉、椎动脉大脑前动脉脑血管供应-区域分布（1）脑血管供应-区域分布（1）脑血管供应-区域分布（2）脑血管供应-区域分布（2）脑血循环的特点(一)血液需要量大，耐缺氧能力差侧支循环丰富 解剖变异较多 脑血循环的特点(一)血液需要量大，耐缺氧能力差脑血循环的特点(二)血管结构特殊性 管壁较薄弱 从主干直接分出(豆纹动脉)脑血流的自动调节 血流量和脑灌注压成正比和血管阻力 成反比脑血循环的特点(二)脑缺血的病理生理(一)

5、缺血阈与半暗带 急性脑梗塞的早期血流并非均匀一致地完全中断，梗塞灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为半暗带（penumbra）脑缺血的病理生理(一)缺血阈与半暗带 脑缺血的病理生理(二)缺血瀑布理论 脑缺血、缺氧造成的能量代谢障碍-兴奋 性神经介质释放-钙过量内流-自由基反应-细胞死亡等一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之为缺血瀑布（Ischemic Cascade）脑缺血的病理生理(二)缺血瀑布理论 脑缺血的病理生理(三)缺血性神经元损伤 神经细胞对缺血、缺氧异常敏感脑组织的能源储备很少脑组织缺血、缺氧，导致神经元损伤，称之为原发性神经元损

6、伤脑缺血的病理生理(三)缺血性神经元损伤 脑缺血的病理生理(四)缺血性脑水肿 细胞毒性水肿 血管源性水肿血管麻痹和脑内盗血现象侧支循环功能对脑缺血的影响脑缺血的病理生理(四)缺血性脑水肿脑血管病的分类 血管因素血液流变学因素血流动力学因素缺血（血管闭塞）出血（血管破裂）混合性中风TIA脑梗塞动脉硬化动脉瘤血管畸形高血压低血压血液病血粘度改变RBC变形性蛛网膜下腔出血脑出血脑血管病的分类 血管因素血液流变学血流动力学缺血出血混合性中缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑梗塞脑血栓形成脑栓塞缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作危险因素不可改变的因素年龄、性别、种族可以改变的因素高血压、血脂、糖尿病、心脏病避孕

7、药物、体重指数（BMI）吸烟、饮酒短暂性脑缺血发作（TIA）其他因素（HCY、PAI-1等）危险因素不可改变的因素诊断是否脑血管病什么性质的脑血管病哪个部位的脑血管病是否严重诊断是否脑血管病一般处理保持呼吸道通畅保持血压稳定了解心脏情况头颅CT拟定治疗方案一般处理保持呼吸道通畅短暂性脑缺血发作 TIA（Transient Ischemic Attack）好发中年以后，男：女=2：1短暂、局限性脑功能障碍突然发生消失 数分钟数十分钟24小时缓解、不遗留症状和体征1/4-1/5病人发展为完全性脑卒中另外：可逆性缺血性脑损害（reversible ischemic neurologic defici

8、t，RIND）短暂性脑缺血发作 TIA（Transient Ischemi短暂性脑缺血发作 TIA主要病因：主动脉-脑动脉系统的动脉粥样硬化发病机制：微栓子学说：栓子进入血管引起小血管闭塞，小且易于溶解。可在眼底动脉发现栓子盗血现象：椎基动脉系统管腔狭窄闭塞，上肢动脉内压力 ，血液经同侧椎动脉同侧锁骨下动脉流向上肢其它病因：血压低、动脉痉挛、血粘度增加、血液高凝、动脉炎、颈椎病等短暂性脑缺血发作 TIA主要病因：主动脉-脑动脉系统的动脉粥短暂性脑缺血发作（TIA）临床特征性表现：颈内动脉系统一侧视力丧失（单眼黑蒙）一侧肢体无力 感觉障碍 失语椎基动脉系统跌倒发作、眩晕、复视、视野缺损交叉性运动

9、、感觉障碍短暂性脑缺血发作（TIA）临床特征性表现：临床考虑：完全性中风的前兆，意义重大检查并积极治疗（纠正）危险因素治疗以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗阿斯匹林类药物低分子肝素（疗效不明确）干预处理外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张/支架术）短暂性脑缺血发作（TIA）临床考虑：完全性中风的前兆，意义重大短暂性脑缺血发作（TIA动脉粥样硬化性脑血栓形成发病率最高，约占全部中风的70-80%常见病因：动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）次之结缔组织病、真性红细胞增多症少见发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉分叉处动脉粥样硬化性脑血栓形成发病率最高

10、，约占全部中风的70-80临床特征发病年龄：多高龄，60岁以上，但是脑动脉炎则好发于任何年龄起病状态：多安静状态下或睡眠中发病进展情况：数小时2-3日(稳定型、进 展型、暴发型、RIND)前驱症状：头昏、眩晕、肢麻或TIA的表现多数无意识障碍和颅内高压症状临床特征发病年龄：多高龄，60岁以上，但是脑动脉炎则好发于任临床表现表现取决于病变动脉供应的区域颈内动脉系统 一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、失语（优势半球病变）椎-基动脉系统 脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、颅神经麻痹、共济失调临床表现表现取决于病变动脉供应的区域颅内主要动脉的供血区域以及闭塞的表现大脑中动脉对侧面部上肢

11、瘫痪重大脑前动脉对侧下肢瘫痪重颈内动脉病侧眼动脉+上述两者大脑后动脉对侧同向偏盲基底动脉Top, Locked-in syndrome小脑后下动脉Wallenberg syndrome颅内主要动脉的供血区域以及闭塞的表现大脑中动脉对侧面部上肢辅助检查血液流变学：血小板聚集、血粘度增高脑脊液检查：大多正常脑血管功能检查：经颅多谱勒超声（TCD）、脑循环动力学检查（CVA）脑血流和代谢检查：SPECT、PET神经影像检查：CT、MRI、DSAMRI新技术（f-MRI、MRS、DWI、PWI）辅助检查血液流变学：血小板聚集、血粘度增高神经影像检查时间的重要性发病在6小时内急诊MRI（），MRA（）神

12、经影像检查时间的重要性发病在6小时内急诊MRI（），MR神经影像检查新技术的应用 超早期（ 3- 6小时） 弥散MRI（DWI） 灌注MRI（PWI）评价缺血半暗区神经影像检查新技术的应用 超早期（60岁年龄偏青（青壮年）起病状态安静、休息时不定进展情况较缓（小时、日）最急、最突然局灶症状明显明显高颅压表现多无或轻多轻或可有TIA病史多有多无头颅CT低密度影低密度影头颅MRIT1低信号T2高信号 T1低信号T2高信号DSA血管阻塞血管阻塞CSF多正常多正常临床特征辅助检查缺血性中风的鉴别脑血栓形成脑栓塞常见病因出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血出血性脑血管病脑出血脑出血原发于脑实质内非创伤性出

13、血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍临床上死亡和致残率极高主要病因：高血压动脉硬化少见病因：血管异常、肿瘤、血液病主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内大脑中动脉分支-豆纹动脉与主干呈直角分出，承受压力较大供应深部脑组织的穿透支脑出血原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神医学课件：脑血管病临床特征发病年龄：50-70岁，男女性起病状态：激动或活动中发病既往史：多有高血压病史进展情况：迅速、数小时达高峰局灶症状：明显（偏瘫等）昏迷、颅高压症状突出临床特征发病年龄：50-70岁，男女性基底节-内囊出血最常见的出血部位，约占80% 典型的表现：病变对侧肢体的运动和感觉障碍病变

14、对侧同向偏盲如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重可引起天幕裂孔疝引起应激性溃疡基底节-内囊出血最常见的出血部位，约占80% “三偏”症状对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪）瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）对侧偏身感觉障碍瘫痪侧偏身的感觉减退对侧同向偏盲（瘫痪侧视野） “三偏”症状对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪）1、血肿对局部脑组织的破坏2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用天幕裂孔疝神经影像学检查：脑内高密度灶1、血肿对局部脑组织的破坏2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占“天幕裂孔疝”由大脑半球病变引起颅内压增高使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔压迫上脑干（中脑）下脑干典型

15、表现：病变侧瞳孔扩大、光反射消失病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪意识障碍-昏迷、呼吸节律异常（深大）“天幕裂孔疝”由大脑半球病变引起颅内压增高脑叶出血病因多非高血压性脑出血年轻患者多血管畸形年老患者以淀粉样变性症状视出血部位不同而异脑叶出血病因多非高血压性脑出血桥脑出血既往报道死亡率极高典型表现：深昏迷中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪桥脑出血表现：凝视瘫痪肢体交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害桥脑出血既往报道死亡率极高男性、35岁，无高血压史。突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。男性、35岁，无高血压史。小脑出血急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳检查发现：

16、眼球震颤、共济失调进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍可以引起枕大孔疝，导致病人死亡小脑出血急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳“枕骨大孔疝”由后颅凹病变引起颅内压增高使小脑组织疝入枕骨大孔压迫下脑干（延髓），影响生命体征典型表现：四肢瘫痪、深昏迷突然呼吸节律异常（不规则）、死亡神经科急症手术指征-小脑出血“枕骨大孔疝”由后颅凹病变引起颅内压增高脑出血的治疗原则就地治疗防治并发症控制高血压控制脑水肿，降低颅内压手术治疗脑出血的治疗原则就地治疗一般治疗控制高血压 逐渐降压至出血前原有的水平或2012KPa（15090mmHg）左右降压不可过速、过低密切观察血压的变化和调整头位（床头高度） 过高

17、抬高床头约30度 - 45度 正常床头放下过低头位放低持续过低升压药一般治疗控制高血压 控制脑水肿、降低颅内压20甘露醇250m1，静脉滴注（30min），每日2 - 4次甘油果糖250 - 500ml，静脉滴注，每日1 - 2次速尿 20 - 40mg，静脉注射，每8 - 12小时白蛋白 50mg，静脉滴注，每日1次控制脑水肿、降低颅内压20甘露醇250m1，静脉滴注（30手术治疗1、小脑出血 2、颅内压增高或脑疝早期征象3、脑叶内血肿或出血性脑梗死血肿量和部位：1、50ml不考虑手术手术治疗1、小脑出血 神经外科手术禁忌：1、高龄而有心脏或其他内脏疾患2、血压过高、生命体征很不稳定3、血液

18、病、出血倾向4、出血破入脑室系统5、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干神经外科手术禁忌：问题-止血药物的应用（非常规使用）对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出血时，应及时使用止血药物对于高血压性脑出血，神经内科不常规使用止血药物对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用止血药物问题-止血药物的应用（非常规使用）对于全身其它部位的出血，特蛛网膜下腔出血临床分类：自发性SAH外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤继发性SAH - 脑实质出血破入主要病因：动脉瘤 - 占SAH的80%，前循环多见80-90%先天性动脉瘤：90%动脉硬化性动脉瘤：7%感染性动脉瘤：1%动静脉畸形（AVM）- 次之，额顶

19、区多见蛛网膜下腔出血临床分类：临床特征发病年龄：青壮年多见（35-65岁）发病情况：起病急骤（数分钟计）起病诱因：活动用力或激动病史局灶神经功能障碍少见脑膜刺激表现突出*短暂意识障碍（一过性）临床特征发病年龄：青壮年多见（35-65岁）临床表现突然发生头痛伴呕吐一过性意识障碍脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）眼底检查：玻璃体下出血腰穿 C.S.F呈均匀血性（三管实验）急诊CT示脑蛛网膜下腔积血临床表现突然发生头痛伴呕吐SAH的危险性SAH再次破裂（复发）：3-4周内易复发，死亡率成倍增长脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：可在3天 - 1月许发生，与出血量相关脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：发生较晚，1 - 2周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物SAH的危险性SAH再次破裂（复发）：实验室辅助检查CT：早期有价值，24小时后开始转阴脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险MRI：帮助发现AVM或伴发脑缺血DSA：检查病因的主要手段TCD：能作为检查血管痉挛手段实验室辅助检查CT：早期有价值，24小时后开始转阴外侧裂、四叠体池出现高密度影急性蛛网膜下腔出血的CT表现外侧裂、四叠体池出现高密度影急性蛛网膜下腔出血的CT表现基底动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤SAH治疗治