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1、 第一站 病史采集 (模板)发热首先询问可能引起的病因和诱因：、您最近着过凉吗（2）、有无过度劳累（3）、吃过不洁饮食（4）、有过外伤感染（5）、有无高温环境下工作主要症状的特点（纵向问诊）：、发病缓急（2）、发热程度（3）、发热性质（4）、发热规律（5）、加重和缓解因素（6）、与其他症状的关系伴随症状的问诊（横向问诊）：、寒战畏寒（2）、咳嗽咳痰（3）、腹痛腹泻（4）、结膜充血（5）、皮肤黄染（6）、尿急尿痛（7）、各种疼痛（8）、有无皮疹相关病史： （1）、以前有无类似发作（2）、有无结核、肝炎等传染病接触史（3）、有无糖尿病和肿瘤（4）、家中有无类似病人。模板、现病史根据主诉和相关鉴别诊

2、断 （1）病因和诱因：有无受凉、淋雨、劳累、不洁饮食、创伤感染、太阳照射、卫生条件等。（2）、发热特点：、发病缓急、发热程度、发热性质（持续还是间歇）、发热规律（热型）、加重和缓解因素、与XXX症状之间的相互关系。（3）、伴随症状的问诊：、有无寒战畏寒、咳嗽咳痰、结膜充血、皮肤黄染、头疼、胸痛、腹痛、腰背关节痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、肌肉酸痛、皮疹等。（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术

3、史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，既往有无结核、肝炎、结缔组织病、糖尿病或肿瘤病史，有无传染病接触史，家中有无类似病人。疼痛、头疼首先询问可能引起的病因和诱因： 近期有无着凉、淋雨？ 最近血压高吗？ 有无眼、耳、鼻方面的疾病？ 头部受过外伤？ 近期服用过什么药物？ 主要症状的特点（纵向问诊）： 发病年龄，起病急缓，头疼部位、性质、时间、程度、频率，与其他症状之间的关系。伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无发热、呕吐、耳鸣眩晕、意识障碍、精神症状、视力障碍、癫痫发作、神经功能紊乱等。相关病史： 以前有无类似发作？ 有无高血压、动脉硬化？ 有无青光眼、鼻窦炎、中耳

4、炎？ 有无偏头痛、低血压、贫血、神经衰弱？ 家中有无类似病人？模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断 （1）病因和诱因：有无感染、高血压、颅脑外伤及肿瘤，有无眼、耳、鼻等疾病。、头疼特点：发病年龄，急缓，头疼部位、性质、时间、程度、频率，有无搏动性，与其他症状之间的关系。 （3）、伴随症状的问诊：有无发热、呕吐、耳鸣眩晕、意识障碍、精神症状、视力障碍、癫痫发作、神经功能紊乱等。（4）、一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二

5、）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，既往有无高血压、动脉粥样硬化、青光眼、偏头痛或肿瘤病史，有无毒物接触史，家中有无类似病人。（二）、胸痛1、首先询问可能引起的病因和诱因： 近期有着过凉、淋雨吗？胸痛发作前有无过度劳累？有无饮酒、喝咖啡后情绪激动？ 胸部受过外伤吗？ 胸痛发作与进食的关系？主要症状的特点（纵向问诊）： 发病年龄，急缓，胸痛的部位、范围、性质、程度、放射部位、持续时间和缓解方式，胸痛与呼吸、体位及进食之间的关系。伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无发热、呼吸困难、吞咽困难，有无烧心反酸、咳嗽咳痰、胸闷气喘，有

6、无局部包快、带状疱疹等。4、相关病史： 以前有无类似发作？ 有无高血压、心脏病、慢性呼吸系统疾病史，有无下肢骨折，有无下肢水肿等。模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无淋雨、着凉、劳累，有无饮酒、喝咖啡，胸部有无外伤史等。（2）胸痛特点：发病年龄，急缓，胸痛部位、性质、程度、频率，持续时间和缓解方式，与其他症状之间的关系。 （3）、伴随症状的问诊：有无发热、呼吸困难、吞咽困难，有无烧心反酸、咳嗽咳痰、胸闷气喘，有无局部包快、带状疱疹等。（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，

7、结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作？有无高血压、心脏病、慢性呼吸系统或消化系统疾病史，有无下肢骨折，有无下肢水肿等。 、腹痛1、首先询问可能引起的病因和诱因：近期有无进食不洁食物？ 腹痛前有无暴饮暴食？ 有无食用动物肝胆？ 有无食用有毒植物？ 腹痛与进食油腻食物有关吗？主要症状的特点（纵向问诊）： 起病缓急，腹痛部位、性质、时间，有无放射，加重和缓解方式？3、伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无发热寒战、反酸呕吐、腹泻，是否伴有黄疸、血尿、休克

8、？女性有无停经？4、相关病史： 以前有类似发作？ 有无消化性溃疡？ 有无肝胆疾病？ 有无尿路结石、肾脏及胰腺疾病？ 家中还有没有类似病人？ 模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无受寒、不洁饮食、暴饮暴食、饭后运动。（2）特点：急缓，腹痛部位、性质、程度、频率，持续时间和缓解方式，腹痛与进食之间的关系。（3）、伴随症状的问诊：有无发热寒战、反酸呕吐、腹泻，是否伴有黄疸、血尿、休克？女性有无停经？（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经

9、过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有类似发作，有无消化性溃疡、肝胆疾病、尿路结石、肾脏及胰腺疾病史等。有无腹部手术史，家中还有没有类似病人。、关节疼痛首先询问可能引起的病因和诱因： 近期有无关节外伤？ 有无关节受凉？ 有无过度活动？ 有无食用有毒植物？ 主要症状的特点（纵向问诊）： 起病缓急，关节大小，疼痛性质、持续时间，是否对称，有无游走性？3、伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无寒战、皮下结节、晨僵、肌肉酸痛、肌肉萎缩、关节畸形、怕光现象、关节弹响？相关病史： 以前有无类似发作？ 既往有无关节外

10、伤？ 有无类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等？ 有无风湿性关节炎？ 家中有无类似病人？模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无关节外伤、过度活动、受寒等。（2）特点：急缓，部位、性质、范围、是否对称，有无反复发作，持续时间和缓解方式等。（3）、伴随症状的问诊：有无发热寒战、皮疹、肌肉酸痛、肌肉萎缩、有无晨僵、皮下结节、怕光、关节畸形及弹响等。 （4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无

11、药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，既往有无关节外伤、类风湿关节炎、结核病史、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎病史等，家中有无类似病人？、腰背痛首先询问可能引起的病因和诱因： 近期有无腰背外伤史？ 有无腰背受凉？ 有无腰背过度用力？ 有无负重、久坐、剧烈咳嗽？ 有无大便干燥用力排便？主要症状的特点（纵向问诊）： 起病急缓，疼痛部位、性质、程度、持续时间和缓解因素。有无下肢放射？3、伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无盗汗低热、下肢麻木、晨僵、间歇坡行、脊柱畸形、肾区胀痛及其他关节疼痛？相关病史： 以前有无类似发作、既往有无脊柱外伤、风湿性关节炎、

12、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、结核、糖尿病、肿瘤病史。家中有无类似病人。模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无受凉、过度用力，有无搬运、高空坠落等外伤史。（2）特点：急缓，部位、性质、范围，活动后是否加重、有无放射、是否反复发作，休息后是否缓解等。（3）、伴随症状的问诊：有无发热、盗汗、血尿、下腹坠胀感、坐骨神经痛等。 （4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手

13、术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作、既往有无脊柱外伤、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、结核、糖尿病、肿瘤病史。家中有无类似病人。咳嗽和咳痰首先询问可能引起的病因和诱因： 近期有无着凉、淋雨吗？ 最近过度劳累吗？ 是否患过感冒？ 有无情绪激动、血压升高？ 是否服用ACEI药物吗？主要症状的特点（纵向问诊）： （1）、咳嗽：急缓、干咳还是湿咳、音色、程度、昼夜变化规律、加重和缓解因素等。 （2）、咳痰：量、颜色、气味、与体位的关系、与咳嗽的关系、加重和缓解因素等。伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无发热、胸痛、咯血、大量脓痰、哮鸣音、呼吸困难、杵状指等

14、。相关病史： 以前有无类似发作？儿时有无患百日咳、麻疹、支气管炎？ 既往有无支气管哮喘、肺结核等病史？ 有无吸烟史，每日抽多少支等？ 家中有无类似病人？模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无受凉、过度劳累、感冒、是否服用ACEI药物（主要对于高血压患者）。（2）特点： 咳嗽的性质、音色、程度及昼夜变化关系。 咳痰的形状、痰量、颜色及气味。（3）、伴随症状的问诊：有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无乏力、发热前有无畏寒、寒战，有无夜间盗汗等。 （4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，

15、结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，儿时有无患百日咳、麻疹、支气管炎。既往有无支气管哮喘、肺结核等病史，有无吸烟史，每日抽多少支等。家中有无类似病人。 咯血1首先询问可能引起的病因和诱因： 近期有无着凉、淋雨、感冒、感染、过度劳累，有无长期卧床，有无食用石蟹、 2、主要症状的特点（纵向问诊）： 发生的缓急、咳出还是呕出、颜色、量、痰中带血或纯血、加重和缓解因素。3、伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无发热、胸痛、盗汗、皮肤黏膜出血、皮肤黄染、呼

16、吸困难、杵状指等。4、相关病史： 以前有无类似发作，有无高血压、冠心病、心肌病。既往有无支气管炎扩张、肺结核等病史。有无吸烟，每日抽多少支。家中有无类似病人等。模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无受凉、过度劳累、感冒、长期卧床等。（2）特点：颜色、量、性状、咯出还是呕出、混杂物，有无血凝块等。 （3）、伴随症状的问诊：有无发热、胸痛、呼吸困难、杵状指、乏力、夜间盗汗等。 （4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效

17、果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，有无高血压、冠心病、心肌病。既往有无支气管炎扩张、肺结核等病史。有无吸烟，每日抽多少支。家中有无类似病人等。呼吸困难1首先询问可能引起的病因和诱因： 近期有无着凉、淋雨、感冒、 对什么过敏、过度劳累、长期卧床、胸部外伤等。2、主要症状的特点（纵向问诊）： 急缓、吸气还是呼气、程度、静息还是劳累、与体位和时间的关系、加重和缓解因素。3、伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无发热、一侧胸痛、意识障碍、咳嗽咳痰、节律改变、三凹征、哮鸣音等。4、相关病史： 以前有无类似发作，有无季

18、节性发作过敏史或接触刺激气体执业史，既往有无高血压、心脏病、肺脏疾病病史。有无吸烟，每日抽多少支。家中有无类似病人等。模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无受凉、情绪激动、过度劳累、长期卧床、呼吸道感染、花粉过敏等。（2）特点：急缓、吸气还是呼气、程度、静息还是劳累、与体位和时间的关系、加重和缓解因素等。（3）、伴随症状的问诊：有无发热、胸痛、咳嗽咳痰、咯血等。 （4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄

19、）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史： 以前有无类似发作，有无季节性发作过敏史，既往有无高血压、心脏病、肺脏疾病病史。有无吸烟，每日抽多少支。有无下肢静脉血栓病史或危险因素（如肿瘤、长期卧床、长途旅行等），家中有无类似病人等。心悸1首先询问可能引起的病因和诱因： 近期有无着凉、淋雨、过量饮酒、过度劳累、过度兴奋或情绪激动，有无服用对心脏有影响的药物等。2、主要症状的特点（纵向问诊）： 急缓、陈发还是持续、次数、持续时间、与体力活动的关系、加重和缓解因素等。3、伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽咳痰、心停跳感、

20、发热多汗、头晕头疼等。4、相关病史： 以前有无类似发作。有无高血压、冠心病、肺心病、心肌病等，既往有无肺脏疾病、贫血、甲亢、神经官能症，有无烟酒嗜好，每日抽多少只烟等，家中有无类似病人。模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：劳累、剧烈运动、饮酒、情绪激动等（2）特点：急缓、方式和时间、每次持续时间、性质、加重和缓解因素等。（3）、伴随症状的问诊：有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、多汗消瘦等。 （4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗

21、，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史： 以前有无类似发作。既往有无高血压、冠心病、肺心病、心肌病、无肺脏疾病、贫血、甲亢、神经官能症，有无烟酒嗜好，每日抽多少只烟等。家中有无类似病人，是否有猝死家族史等。七、水肿1首先询问可能引起的病因和诱因： 近期有无着凉、淋雨？ 有无长期饥饿、过度减肥？ 最近有无服用激素类药物？有无长时间站立？ 有无接触致敏性花粉或食物？2、主要症状的特点（纵向问诊）： 发生快慢、部位、进展速度、指凹还是非指凹、颜面是否水肿、加重和缓解因素等。3、伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无伴心前区

22、疼痛、胸闷气短、血尿蛋白尿、皮肤黄染、厌油腹胀、长期腹泻、与月经的关系等。4、相关病史： 以前有无类似发作，有无高血压、冠心病、肺心病、心肌病，既往有无肾脏疾病、肝脏疾病、慢性消耗性疾病，有无甲减、经前期紧张综合征，是否服用药物。家中有无类似病史等。模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：感染、劳累，是否与月经有关等。（2）特点：水肿发生的部位、顺序、速度、是否对称、有无胸水和腹水、加重和缓解因素等。（3）、伴随症状的问诊：有无高血压、血尿、蛋白尿，有无胸闷、气短、发绀、呼吸困难，有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀，有无长期腹泻、消瘦、体重减轻，近期有无服药史等。（4）一般

23、情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，既往有无慢性肺心病史，是否有结缔组织疾病史。是否有肝炎、肝硬化史。家中有无类似病史等。 八、恶心与呕吐1首先询问可能引起的病因和诱因： 近期有无咽部刺激，过度劳累、食用不洁食物，服用磺胺、水杨酸累药物，有无乘车乘船，女性有无怀孕等。2、主要症状的特点（纵向问诊）： 急缓、间歇还是持续，

24、发作次数、程度，呕吐物量、颜色、气味，呕吐物的性状（有无胆汁、血液、宿食），与进食之间的关系。3、伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无食欲不振、厌油腹胀、头晕耳鸣、皮肤黄染、腹泻、神经厌食、与月经的关系等。4、相关病史： 有无类似发作，有无高血压、头部外伤，既往有无肝肾疾病、消化系统疾病等，有无神经官能症，女性末次月经如何，家中有无类似病人等。模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无感染、过度劳累、食不洁食物、近期用药、怀孕（女性）等。（2）特点：发作急缓、时间（持续性或间歇性）、病程、程度、呕吐物量、颜色、气味（发酵腐败、臭味），呕吐物的性状（有无胆汁、血液、宿食），呕

25、吐前驱症状，呕吐与进食之间的关系。（3）、伴随症状的问诊：有无食欲不振、厌油腹胀、消瘦乏力、皮肤黄染、腹泻、神经厌食，有无头痛、头晕和意识障碍等。（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史、月经和婚育史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史： 有无类似发作，有无高血压、头部外伤，既往有无肝肾疾病、消化系统疾病等，有无神经官能症，家中有无类似病人等。呕血与便血（一）、呕血1首

26、先询问可能引起的病因和诱因： 呕血前有无剧烈呕吐或干呕？有无大量饮酒？有无食用不洁食物？有无服用非甾体累药物？究竟是呕血还是咯血？2、主要症状的特点（纵向问诊）： 初发还是复发；发作的次数、程度；呕血的量、颜色、性状（有无胆汁、纯血、含食物）；呕血与呕吐之间的关系；呕血与进食之间的关系。3、伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无食欲不振、厌油腹胀、肝区疼痛、皮肤黄染、夜间腹痛、烧心反酸、饱餐后痛等。4、相关病史： 有无类似发作病史？有无消化性溃疡、胃癌等？既往有无肝炎或肝硬化等？有无反流性食管炎、出血性胃炎？有无出血性疾病、消化系统肿瘤家族史？模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和

27、诱因：有无感染、摄入刺激性或粗糙食物、大量饮酒、毒物摄入、服用非甾体类药物等。（2）特点：呕血病程（初发？复发？）、首次时间、发生次数、持续时间？呕血的量、颜色、性状？呕血与呕吐的关系？（3）、伴随症状的问诊：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少、有无发热、腹痛（与进食的关系）、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤黏膜出血或黄染。（4）一般情况：有发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。（照

28、抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，有无消化性溃疡、肝硬化？出血性胃炎、反流性食管炎、胃癌、血压病等？家中有无类似病人。（二）、便血1首先询问可能引起的病因和诱因： 有无消化道感染？有无食用刺激性食物？有无食用过动物内脏或动物血？有无服用非甾体类药物？有无集体发病情况？2、主要症状的特点（纵向问诊）： 初发还是复发；发作次数、程度；便血的量、颜色、次数、形式（大便带血、便后滴血）；便血与呕血之间的关系，加重和缓解的因素等。3、伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无呕血腹痛、大便习惯性改变、腹部包块、皮肤黄染、夜间腹痛、烧心反酸、出血倾向等。4、相关病史： 以前有无类似发作？有无消化性溃

29、疡、胃癌等？既往有无肝炎或肝硬化等？有无肛肠疾病？有无出血性疾病、消化系统肿瘤家族史。模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无感染、服用非甾体类药物、摄入刺激性食物和动物内脏或动物血、剧烈运动等。（2）特点：初发还是复发；发作次数、程度、性质（持续性？间歇性？）便血的量、颜色、次数、形式（大便带血、便后滴血）；便血与呕血之间的关系，加重和缓解的因素等。（3）、伴随症状的问诊：有无呕血腹痛、大便习惯性改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热、皮肤黄染、夜间腹痛、烧心反酸、出血倾向等（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊

30、（1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、胃肠手术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史： 以前有无类似发作，有无消化性溃疡、肛肠疾病胃癌，既往有无肝炎或肝硬化，有无出血性疾病、消化系统肿瘤家族史。十、腹泻1首先询问可能引起的病因和诱因： 最近有无感染？有无腹部受凉？有无食用不洁饮食？有无冷热同吃、消化不良？有无服用泻药？2、主要症状的特点（纵向问诊）： 发生急缓、每天腹泻的次数、程度，大便的量、颜色、气味、形状（有无脓血、蛋花汤样、伪膜）、时间（持续性或间断性）、加重

31、和缓解因素等。3、伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无低热盗汗、厌油腹胀、阵发性腹痛、皮肤黄染、里急后重、肠鸣音亢进、恶心呕吐等。4、相关病史： 以前有无类似发作？有无胃肠手术史等？既往有无溃疡性结肠炎等？有无克罗恩病？有无甲亢、消化系统肿瘤家族史？模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无感染、腹部受凉、食用不洁饮食？有无冷热同吃、消化不良、有无服用泻药，有无精神紧张。（2）特点：发生急缓、每天腹泻的次数、程度，大便的量、颜色、气味、形状（有无脓血、蛋花汤样、伪膜）、时间（持续性或间断性）、加重和缓解因素等。（3）、伴随症状的问诊：有无低热盗汗（或寒战高热）、厌油腹胀、腹

32、痛、皮肤黄染、里急后重、肠鸣音亢进、恶心呕吐、头昏眼花（脱水）等。（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、胃肠手术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，既往有无溃疡性结肠炎、克罗恩病、无甲亢、慢性菌痢？家中有无消化系统肿瘤家族史？黄疸1首先询问可能引起的病因和诱因： 近期有无不洁饮食？有无暴饮暴食？有无过度劳累？有无输血制品？有无过量使用胡萝卜？2、主要症状的

33、特点（纵向问诊）： 发生的急缓、初发还是复发、病程（进行性、波动性、间歇性），皮肤黄染的程度、色泽，大便的颜色（色泽变浅或白陶土样），尿液的颜色（酱油色或浓茶样），加重和缓解的因素等。3、伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无发热、口腔溃疡、对光过敏、右上腹疼痛、体重减轻、肝掌蜘蛛痣、头晕乏力等。4、相关病史： 以前有无类似发作？有无肝炎或肝炎接触史等？既往有无胆道系统疾病等？有无消化系统疾病史？有无遗传性血液疾病家族史？模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：不洁饮食、暴饮暴食、劳累、服药、饮酒，输入血制品等。（2）特点：发生的急缓、病程、性质（持续性、间歇性、复发性）、颜色

34、的深浅等。（3）、伴随症状的问诊：是否伴有寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐及乏力，是否体重下降、蜘蛛痣及皮下出血等。 （4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，有无肝炎或肝炎接触史等。既往有无胆道系统疾病、消化系统疾病及遗传性血液疾病家族史。家中有无类似病人。消瘦1首先询问可能引起的病因和诱因： 近期有无神经

35、性厌食？有无减肥或服用减肥药？有无过度劳累？有无摄入过少？有无长期腹泻、大量出汗？2、主要症状的特点（纵向问诊）： 出现的时间和速度；食欲变化（亢进、正常、减少）；体重下降的程度；消瘦呈进行性还是波动性；加重和缓解因素。3、伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无低热盗汗、怕热多汗、食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻、神经厌食、多饮多食等。4、相关病史： 以前有无类似发作，有无急慢性胃炎、消化性溃疡、肝胆胰、结核、肿瘤等病史，有无其他消耗性疾病史和家族史？模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：劳累、精神紧张等（2）特点：下降时间、程度、食欲变化（亢进、正常、减少）等。（3）、伴随症状

36、的问诊：有无低热盗汗、怕热多汗、食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻、神经厌食、多饮多食等。（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，有无急慢性胃炎、消化性溃疡、肝胆胰、结核、肿瘤等病史，有无其他消耗性疾病史和家族史？少尿、无尿与多尿（一）少尿、无尿1首先询问可能引起的病因和诱因： 近期有无感染？有无喝水明显减少？有无过多的

37、失水或失液？有无过度劳累、大量出汗？有无频繁呕吐或腹泻？2、主要症状的特点（纵向问诊）： 出现的时间和速度、病程（进行性、间歇性、持续性）、每日排尿的次数、24小时的尿量，尿液的颜色、有无泡沫、特殊气味，有无排尿困难、加重和缓解因素。3、伴随症状的问诊（横向问诊）： 是否伴有水肿、腰痛、尿频尿急、血尿、腹痛腹泻、神经厌食、高血压？4、相关病史： 以前有无类似发作，有无高血压、泌尿系统、循环系统和盆腔疾病史。家中有无类似患者？模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无上呼吸道感染感染、饮水减少、劳累、大量出汗、过多失血失液等。（2）特点：发生时间、尿量、尿色改变？有无血尿、

38、脓尿、泡沫尿，有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难等。（3）、伴随症状的问诊：有无水肿、腰痛、排尿困难、腹泻和高血压等。（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，有无高血压、前列腺肥大泌尿系统、循环系统和盆腔疾病史。家中有无类似患者？（二）、多尿1首先询问可能引起的病因和诱因： 以前有无饮水过多，有无使用利尿药物，有无过多

39、输液等？2、主要症状的特点（纵向问诊）： 出现的时间和速度，病程特点（进行性、间歇、持续），每日排尿的次数、24小时尿量，夜间排尿的次数和夜间尿量，加重和缓解因素等？3、伴随症状的问诊（横向问诊）： 是否伴有发热、口渴、多饮多食、消瘦、全身乏力，多尿出现后有无血压增高等？4、相关病史： 以前有无类似发作，有无精神性多饮、多尿或尿崩症病史；有无糖尿病。原发性甲状腺功能亢进等；有无原发性醛固酮增多症；有无遗传性肾性尿崩症？模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无感染、饮水过多、精神紧张、使用利尿药等。（2）特点：出现的时间和速度（急缓），病程特点（进行性、间歇、持续），有无

40、血尿、尿急尿频，每日排尿的次数、24小时尿量，夜间排尿的次数和夜间尿量，加重和缓解因素等（3）、伴随症状的问诊：有无发热、口渴、多饮多食、消瘦、周期麻痹等。（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，有无精神性多饮、多尿或尿崩症病史；有无糖尿病。原发性甲状腺功能亢进、肾脏疾病病史等；有无原发性醛固酮增多症；家中有无类似

41、病人。十四、尿频、尿急与尿痛1首先询问可能引起的病因和诱因： 近期有无过度劳累，有无受凉或过度憋尿，有无排尿紧张或癔症，女性有无接触过器械检查或流产，有无不洁性生活？2、主要症状的特点（纵向问诊）： 每日排尿的次数及尿量和颜色，尿急程度（尿意与排尿的关系），尿痛的部位和性质，尿道口有无异常分泌物，加重和缓解因素等。伴随症状的问诊（横向问诊）： 有无低热盗汗、腰痛、排尿困难、血尿、排尿不尽、皮疹脱发？4、相关病史： 以前有无类似发作，有无肾炎、肾盂肾炎、尿路结石、结核、系统性红斑狼疮等疾病史，有无接受过环磷酰胺治疗，家中有无类似患者？模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有

42、无过度劳累、受凉、过度憋尿，女性有无接触过器械检查或流产，有无不洁性生活等。（2）特点：每日排尿的次数及尿量和颜色，尿急程度（尿意与排尿的关系），尿痛的部位和性质，尿道口有无异常分泌物，加重和缓解因素等。（3）、伴随症状的问诊：有无低热盗汗、腰痛、排尿困难、血尿、排尿不尽、皮疹脱发、关节疼痛、口腔溃疡等。 （4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。（照抄）2、其他与该

43、病有关的病史：以前有无类似发作，有无肾炎、肾盂肾炎、尿路结石、结核、系统性红斑狼疮等疾病史，有无接受过环磷酰胺治疗，家中有无类似患者。血尿1首先询问可能引起的病因和诱因： 近期有无过度劳累、上呼吸道感染、剧烈运动，是否与体位有关，有无腰部外伤，女性是否月经期？2、主要症状的特点（纵向问诊）： 性质（肉眼？镜下？）、性状（洗肉水？浓茶样？有无血块、血丝）、病程（突发还是渐进、间断还是持续）、时间（厨师血尿、全程血尿、终末血尿）、加重和缓解因素？3、伴随症状的问诊（横向问诊）： 是否伴有低热盗汗、腹痛、腰痛、皮疹、关节疼痛、水肿、膀胱刺激、排尿困难、少尿无尿、排尿中断、体重减轻等。4、相关病史：

44、以前有无类似发作，有无高血压、结核病、尿路结石等病史，有无系统性红斑狼疮等风湿性疾病，有无肾炎、尿路感染或接受环磷酰胺治疗，家中有无类似患者等。模板（一）、现病史1根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无过度劳累、上呼吸道感染、剧烈运动，是否与体位有关，有无腰部外伤，女性是否月经期等。（2）特点：性质（肉眼？镜下？）、性状（洗肉水？浓茶样？有无血块、血丝）、病程（突发还是渐进、间断还是持续）、时间（厨师血尿、全程血尿、终末血尿）、加重和缓解因素等。（3）、伴随症状的问诊：是否伴有低热盗汗、腹痛、腰痛、皮疹、关节疼痛、水肿、膀胱刺激、排尿困难、少尿无尿、排尿中断、体重减轻等。（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（照抄）2、治疗经过问诊 （1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。（照抄） （2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤