肾病综合征住院病历

1、文档编码 : CZ6J5G1W8T10 HM1T1D7E5O6 ZB3U7D7L4C3学习资料收集于网络,仅供参考住 院 病 历 姓名： XXX 职业：个体户性别：男 住址：阳江市 民族：汉族 入院日期： 2022 年 5 月 23 日年龄： 48 岁记录日期： 2022 年 5 月 27 日婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人籍贯：广东省阳江市 牢靠程度：牢靠病 史主 诉：双下肢水肿半年余,反复全身水肿 3 月；现病史：患者自 2022 年 11 月起无明显诱因显现双下肢水肿,呈凹陷性,进行性加重,感冒时水肿明显加重；尿量削减,起病 1 周左右每天排尿次数减至 1 次；尿液偏黄色,含较多泡沫,无

2、血尿、尿浑,无尿频、尿急、尿痛；自觉眼干眼涩,眼睑粘连感,视物渐模糊； 无气促、胸闷、心悸等；在当地医院查血、 尿常规（结果不详）,拟诊为“ 慢性肾炎” ,予以中药（详细用药不详）治疗7 天,病情无好转,水肿进行性加重；2022年 12 月,患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒,搔抓起皮疹,以四肢和胸腹部为主；因反复发热、感冒,水肿加重并波及全身,皮肤瘙痒、皮疹严肃而于 2022 年 4 月 28 日就诊于当地医院,予以止痒药物（详细不详）后瘙痒、皮疹减退；查尿蛋白 +,血白蛋白22g, 胆固醇 13.7mmol/L, 拟诊为“ 肾病综合症”；肝炎相关检查阴性,血糖值正常；赐予强的松、呋塞米、氢氯噻

3、嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（详细用量不详）等治疗后水肿明显减退,尿量增多,尿蛋白削减 “ +” 至“+” ,体重从 67kg 减至 56kg（11 天）；出院后保护药物治疗, 3 天后又发热,达 38.8 ,全身水肿,为进一步诊治而 来我院；患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗,无脱发,关节疼痛,光过敏,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛,无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等,无气 促、胸闷、心悸、端坐呼吸等；精神疲乏,睡眠善可,口干多饮,食量增加,大便黄烂；既往史：患者平素易感冒,常服中草药治疗；否认“ 肝炎、结核病” 等传染病史；否认糖尿病史；无药物、食物过敏史,无外伤、手术史

4、；学习资料学习资料收集于网络,仅供参考系统回忆：头颈五官：视物模糊,视力下降,右口角溃疡；无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙 龈出血、牙痛及声音嘶哑史；呼吸系统：平素易感冒,感冒时发热、流涕、咽痛,常寻中药治疗；无慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、盗汗、呼吸困难史；循环系统：双下肢水肿 , 无心悸、活动后气促、心前区痛、腹水、头晕、头痛、晕厥、高血压病史；消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、黑便史；泌尿系统：见现病史；造血系统：无皮肤惨白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤黏膜 出血、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、骨痛史；内分泌及代谢系统：食量增加,口干多饮；无怕热、畏

5、寒、多汗、乏力、头痛、性 别转变、显著肥胖或明显消瘦史；无毛发增多或脱落、色素冷静、性功能转变史；肌肉骨关节系统：无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉活动障碍及肌无 力、肌萎缩等；神经系统：无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤 感觉反常、瘫痪、抽搐；精神状态：无幻觉、妄图、定向力障碍、心情反常史；个人史：原籍产生、长大；无疫区生活史；经营小生意,无特殊毒物接触史；已戒 烟多年,无饮酒嗜好；性病及冶游史不详；婚育史：结婚 6 年,爱人体健,育有一女一子,均体健；家族史：父母及兄弟无类似疾病,否认肿瘤、精神病、遗传病病史；体 格 检 查T：37.3 , P 88 次

6、/ 分, R 22 次/ 分, BP 150/90 mmHg 一般情形：发育正常,养分中等,体型正常；呈慢性病容,表情倦怠,自主体位,神志清楚,检查合作；皮肤黏膜：双下肢轻度凹陷性水肿,眼睑轻度水肿,皮肤萎黄,偶可见未消退皮疹；未见紫纹；全身皮肤无黄染,无皮下出血点及瘀斑,未见环形红斑和皮下结节,无蜘蛛 痣和肝掌,毛发分布正常；皮肤温度、湿度正常,弹性稍差；淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颈后三角、颈前三角、锁骨上、腋窝、滑学习资料学习资料收集于网络,仅供参考车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结均未触及；头部：大小正常,无畸形；头发色黑、有光泽、分布均匀；头部无瘢痕、无包块、无压痛；眼：眉毛无脱

7、落,眼睑轻度水肿,眼裂缩小,无倒睫,结膜轻度充血,未见出血点,眼球无突出或凹陷,无震颤、无运动障碍,巩膜无黄染,角膜透亮,双瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射存在,辐辏反射存在；耳：耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常；鼻：外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无流涕、出血,鼻旁窦 无压痛；口：右口角溃疡,唇色暗、较干燥,无发绀,口腔黏膜无出血点及溃疡；腮腺导管 开口正常,伸舌居中,舌苔淡薄、色白,牙龈无红肿溢脓,牙齿排列整齐,无龋齿；双 侧扁桃体无肿大；咽喉部稍发红,声音无嘶哑；颈部：无抗击感,双侧对称,颈动脉无反常搏动,颈静脉无怒张,肝颈回流征（- ）,气管

8、居中,甲状腺不大；胸部：胸廓双侧对称,无畸形,无局部彭隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛；肺：视诊：呼吸运动对称,平稳有节律,肋间隙无增宽或变窄；触诊：胸廓扩张度正常,双侧对称,语颤双侧对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发音；叩诊：双肺叩诊清音；双肺肺下界对称正常,锁骨中线上第6 肋间,腋中线为第8肋间,肩胛下角线为第10 肋间；肺下界移动度双侧对称正常,约为4cm；听诊：呼吸规整,双肺呼吸音正常,未问及干湿啰音；语言传导对称正常,无胸膜 摩擦音、捻发音；心脏：视诊：心前区无反常隆起,未见反常搏动；心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm 处,搏动范畴约 2cm；触诊：心尖搏动位置同上

9、,无抬举性心尖搏动,无心前区震颤,无心包摩擦感；叩诊：卧位心界无扩大,心脏相对浊音界如下：右（ cm）肋间左（cm）2 II 3 学习资料学习资料收集于网络,仅供参考 2.5 III 5 3 IV 7.5 V 9 左锁骨中线距前正中线 9cm；听诊：心率 88 次/ 分,律齐, S1、S2正常,无增强、减弱、分裂,未闻及 S3、S4 及额 外心音,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音；桡动脉：脉率 88 次/ 分,节律规整,左右对称,无奇脉；动脉壁紧急度正常；四周血管征：无水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音及动脉反常搏动；腹部：视诊：腹部平整,无凹陷或彭隆,未见胃型、肠型及蠕动波,以腹式呼吸为

10、主,腹壁静脉无曲张,无紫纹、疤痕；脐无外凸、分泌物和疝；未见手术瘢痕；触诊：腹软,全腹部未触及包块,无压痛、反跳痛；肝、脾及胆囊均未触及,Murphy 征（ - ）；双肾未触及,双侧上、中输尿管点无压痛,肋脊点及肋腰点无压痛；无液波震 颤,无振水音；叩诊：腹部叩诊呈鼓音,胃泡鼓音区存在；肝上界位于右锁骨中线第五肋间,肝区 无叩痛；无移动性浊音；双肾区无叩痛；听诊：肠鸣音正常, 5 次/ 分,无亢进,无减弱；未闻及血管杂音；外生殖器：阴毛分布正常,尿道口无反常分泌物,睾丸两侧大小正常,无肿大,无 鞘膜积液,阴囊可见轻度水肿；肛门直肠：无外痔、无肛裂、脱肛、瘘管；指检肛门括约肌无放松,无压痛、狭窄

11、、肿物,前列腺无肿大及压痛；骨骼肌肉：脊柱无畸形,无棘突压痛和叩痛,脊柱四肢活动度正常,关节无红肿,无关节强直和杵状指（趾） ；无肌肉萎缩及肌肉压痛,肌张力正常；下肢静脉无曲张,双 下肢水肿；神经系统：皮肤划痕征阴性,腹壁反射、提睾反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝 腱反射、 跟腱反射正常； Hoffmann 征、Babinski 征、Oppenheim征、Gordon 征、Kerning 征均未引出；征、 Brudzinski实 验 室 检 查2022 年 4 月 28 日,阳东县人民医院查：尿常规：黄色、透亮,尿蛋白 +,其它各项正常；学习资料学习资料收集于网络,仅供参考肝功能：血白蛋白 2

12、2g/L, 胆固醇 13.7mmol/L ；血常规、血生化各项检查均正常；2022 年 5 月 25 日,本院查：尿常规：黄色、透亮,尿蛋白 24h 尿蛋白定量： 9.7g ；+,其它各项正常；肝功能：血白蛋白 25g/L ,胆固醇 10.9mmol/L,甘油三酯 2.8mmol/L ；血常规、血生化各项检查均正常；病 历 摘 要患者林国德,男, 48 岁,个体户；双下肢水肿半年余,反复全身水肿 3 月,于 2022年 5 月 23 日入院； 患者自 2022 年 11 月起无明显诱因显现双下肢凹陷性水肿,进行性加重,尿量削减,含较多泡沫,自觉眼干眼涩,眼睑粘连感,视物渐模糊,当地医院拟诊为“

13、 慢性肾炎” ,予以中药治疗 7 天,无好转； 2022 年 12 月,自服白糖、黄糖后皮肤瘙痒,搔抓起皮疹,以四肢和胸腹部为主；因反复发热、感冒,水肿加重并波及全身,皮肤瘙痒、皮疹严肃而于 2022 年 4 月 28 日就诊于阳东县人民医院,止痒有效,皮疹消退,查尿蛋白 +,血白蛋白 22g, 胆固醇 13.7mmol/L, 拟诊为“ 肾病综合症”；肝炎相关检查阴性,血糖值正常；赐予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（详细用量不详） 等治疗后水肿明显减退, 尿量增多,尿蛋白削减 “ +” 至“ +” ,体重从 67kg 减至 56kg（11 天）；出院后连续药物治疗,

14、3 天后又发热、全身水肿,为进一步诊治而来我院；起病以来无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等；平素易感冒,常服中草药治疗；体检： T：37.3 , P 88 次/ 分, R 22 次/ 分, BP 150/90 mmHg,慢性病容,表情倦怠,双下肢轻度凹陷性水肿,皮肤萎黄,偶可见未消退皮疹；眼睑轻度水肿,右口角溃疡,双侧扁桃体无肿大,咽喉部稍发红,浅表淋巴结未触及肿大；颈软,气管居中,甲状腺不大；双肺呼吸音清,心界不大,心率88 次/ 分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平整,腹式呼吸为主,腹软,未触及包块,无压痛和反跳痛,肝、脾及肾均未触及, Murphy 征（ - ）,无液

15、波震颤,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音（- ）；阴囊轻度水肿；试验室检查： 2022 年 4 月 28 日阳东县人民医院查：尿蛋白 +,血白蛋白 22g/L, 胆固醇 13.7mmol/L ；2022 年 5 月 25 日本院查：尿蛋白 +,血白蛋白 25g/L, 胆固醇10.9mmol/L, 甘油三酯 2.8mmol/L ,24h 尿蛋白定量 9.7g ；乙肝相关检查阴性,血糖值正学习资料学习资料收集于网络,仅供参考常；初步诊断：肾病综合征 诊断依据：1. 男性,急性起病；2. 双下肢水肿半年余,反复全身水肿 3 月；3. 试验室检查：尿蛋白 +,血白蛋白 25g/L, 胆固醇 10.9mmo

16、l/L, 甘油三酯 2.8mmol/L ,24h 尿蛋白定量 9.7g ；4. 激素治疗有效；鉴别诊断：1. 过敏性紫癜肾炎 支持点：患者自服糖后全身皮肤瘙痒,搔抓后起皮疹,蛋白尿,水肿；不支持点：中年,无皮肤紫癜、关节痛、腹痛及黑便,先有水肿后服糖才起皮疹；结论：排除过敏性紫癜肾炎；2. 乙型肝炎病毒相关性肾炎 支持点：我国为乙肝感染高发区,蛋白尿、水肿,需常规鉴别；不支持点：中年,两次乙肝检查各项指标均阴性；结论：排除乙型肝炎病毒相关性肾炎；3糖尿病肾病 支持点：中年,大量蛋白尿,水肿,视物模糊；不支持点：血糖值正常,无糖尿病史；结论：排除糖尿病肾病；4. 肾淀粉样变性 支持点：中年,蛋白

17、尿,水肿；不支持点：无全身其他器官受累的表现；结论：未能完全排除,需通过肾活检进一步确诊；5. 中草药肾病 支持点：患者平素易感冒,常服中药,不能排除含肾毒性的药物；蛋白尿,水肿,尿量 削减,轻度高血压；不支持点：患者肾功能减退不明显,Scr,BUN正常,激素治疗后尿量增多；结论：不能完全排除,需再详细询问病人服中药史、肾活检、定期监测病人肾功能各项 学习资料学习资料收集于网络,仅供参考指标以确诊；诊疗方案：1. 完善相关检查： 血沉、ASO排除风湿活动, 狼疮抗体检查以排除 SLE肾炎,凝血五项了 解凝血功能, B 超检查帮忙判定双肾情形；2. 进一步询问病史,以求获得既往使用中草药的情形及既往强的松用量和增减药情形；3.