肺癌的诊断和治疗原则

1、文档编码 : CU5M2T7F9A5 HN5W1W5P3A6 ZS5J7M9F9M10肺癌的诊断和治疗原就 中日友好医院 崔慧娟 一、概述（一）定义及流行病学 原发性支气管肺癌是当今世界各国常见的恶性肿瘤,是发病率和死亡率双第一的恶性肿瘤；2022 年全球最常见癌症依次为肺癌 180 万, 13% 、乳腺癌（ 170 万, 11.9% ）和结肠直肠癌（ 140 万, 9.7% ）；最主要致死癌症为肺癌 （ 160 万, 19.4% ）、肝癌（ 80 万, 9.1% ）和胃癌（ 70 万, 8.8% ）；肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 ,2022 年卫生统计年鉴显示, 2022 年肺癌的发病率和

2、死亡率均占我国恶性肿瘤的第 1 位；（二）病因 1 、吸烟 2 、空气污染 3 、职业因素：吸入放射性物质,长期接触煤气、沥青、含有放射性的金属矿、微波辐射 4 、放射治疗 5 、其他：免疫功能低下（三）病理 肺癌的大体分型：1 、肿瘤发生部位（ 1 ）中心型：肿瘤发生在段以上支气管,亦即发生在支气管及段支气管；（ 2 ）四周型：肿瘤发生在段以下的支气管；（ 3 ）布满型：肿瘤发生在细支气管或肺泡,布满分布于两肺；（ PPT4 ）如以下图,从左往右,依次是三种类型肺癌的 CT 影像图；2 、以肿瘤的肉眼形状分型（ 1 ）管内型：肿瘤限于较大的支气管腔内,呈息肉状或菜花状,向管腔内突起,也可沿

3、管壁扩散,呈管套状,多数无管壁外浸润；（ 2 ）管壁浸润：肿瘤侵害较大的支气管管壁,管壁粘膜皱襞消逝,表面呈颗粒状或肉芽 样,管壁增厚,管腔狭窄,并向管壁外组织浸润,肿块的切面仍可见支气管,管壁结构仍存 在；（ 3 ）结节型：肿块呈圆形或类圆形,直径小于 常呈小分叶状； 5 ,与四周组织分界清楚时,肿块边缘（ 4 ）块状型：肿块形状不规章,直径大于 5 ,边缘呈大分叶状,与四周肺组织分界不 清；（ 5 ）布满浸润型：肿瘤不形成局限的肿块,而呈布满浸润,累及肺叶或肺段的大部分,与大叶性肺炎相像；（四）组织发生1 、支气管表面上皮的基底细胞可发生鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌或腺鳞癌；2 、支气管表面上

4、皮的神经内分泌细胞可发生神经内分泌癌小细胞肺癌；3 、肺泡 II 型上皮及细支气管 Clara 细胞可发生细支气管肺泡癌；癌变后向不同 而 Yesner 等强调不论肺癌的组织类型有多少,都起源于上皮基底层小细胞,方向分化的结果； 并用以说明不同类型肺癌组织来源的同一性和细胞表型的多样性,以及随 着时间的推移或治疗的影响而显现癌细胞类型转变的缘由；二、肺癌的分类（一）肺癌的组织学类型 2022 年 WHO 肺癌组织学类型如下：1 、鳞状细胞癌（ 1 ）鳞状细胞癌,乳头状亚型（ 2 ）鳞状细胞癌,透亮细胞亚型（ 3 ）鳞状细胞癌,小细胞亚型（ 4 ）鳞状细胞癌,基底细胞亚型 2 、小细胞癌（ 1

5、）复合性小细胞癌 3 、腺癌（ 1 ）腺癌,混合型（ 2 ）腺泡状腺癌（ 3 ）乳头状腺癌（ 4 ）细支气管肺泡癌（ 5 ）细支气管肺泡癌,非黏液性（ 6 ）细支气管肺泡癌,黏液性（ 7 ）细支气管肺泡癌,黏液及非黏液混合性或不能确定（ 8 ）伴黏液产生的实性腺癌（ 9 ）胎儿性腺癌（ 10 ）黏液性 胶样 腺癌（ 11 ）黏液性囊腺癌（ 12 ）印戒细胞癌（ 13 ）透亮细胞腺癌 4 、大细胞癌（ 1 ）大细胞神经内分泌癌（ 2 ）复合性大细胞神经内分泌癌（ 3 ）基底细胞样癌（ 4 ）淋巴上皮样癌（ 5 ）透亮细胞癌（ 6 ）大细胞癌伴有横纹肌样表型 5 、腺鳞癌 6 、肉瘤样癌 7 、多

6、形性癌 8 、梭形细胞癌 9 、巨细胞癌 10 、癌肉瘤 11 、肺母细胞瘤 12 、类癌（ 1 ）典型类癌（ 2 ）不典型类癌 13 、唾液腺肿瘤 14 、黏液表皮样癌 15 、腺样囊性癌 16 、上皮肌上皮癌（二）不同类型肺癌的生物性临床特点（ PPT9 ）如以下图,图为中心型肺癌 CT 影像图；鳞癌、小细胞癌中心型多见；（ PPT10 ）如以下图,图为四周型肺癌 CT 影像图；腺癌、大细胞癌多为周边型；细胞,可表现于 腺癌的一个特殊亚型细支气管肺泡癌,来源于 II 型肺泡上皮和 Clara 单个结节,多发结节,有时表现于肺炎进展的形式,从一叶快速扩散到另一叶；细支气管肺泡癌常常与吸烟无关

7、,而可能发生在既往有肺脏疾患的病人；小细胞肺癌起源于支气管上皮和粘液腺的 Kulchitsky 细胞,癌细胞电镜下常见到神经内分一泌颗粒, 临床常伴有异位内分泌综合征；小细胞肺癌常常快速扩散到纵膈以及重要器官,般来说,相对非小细胞肺癌生存期较短,预后较差；三、临床表现（一）症状 1 、原发灶的症状（ 1 ）刺激性干咳；（ 2 ）痰中带血或血痰；（ 3 ）胸痛；（ 4 ）发热；（ 5 ）气促；2 、转移相关症状（ 1 ）纵膈淋巴结转移,侵害喉返神经显现声音嘶哑；（ 2 ）癌肿侵害上腔静脉,显现面、颈部水肿等上腔静脉压迫综合征表现；（ 3 ）癌肿侵害胸膜引起胸膜腔积液,往往为血性；大量积液可以引起

8、气促；（ 4 ）癌肿侵害胸膜及胸壁,可以引起连续猛烈的胸痛；（ 5 ）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织,如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、 颈交感神经等, 产生猛烈胸痛, 上肢静脉怒张、 水肿、 臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼脸下垂、 瞳孔缩小、 眼球内陷、 面部无汗等颈交感神经综合征表现（霍纳氏综合征） Pancoast 综合征（肺尖肿瘤综合征）；（ 6 ）近期显现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的 可能；（ 7 ）连续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙上升应当考虑骨转移的可能；（ 8 ）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆

9、红素上升应当考虑肝转移的可能；（ 9 ）皮下转移时可在皮下触及结节；（ 10 ）血行转移到其他器官可显现转移器官的相应症状；（二）体征 1 、多数肺癌患者无明显相关阳性体征；2 、患者显现缘由不明,久治不愈的肺外征象,如杵状指（趾）男性乳腺增生、皮肤乌黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等；、非游走性肺性关节疼痛、3 、临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发觉声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、 Horner 征、Pancoast 综合征等提示局部侵害及转移的可能；4 、临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发觉肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能；四、帮忙检查（一）常规检查 1 、胸部 X 线检查 2 、胸部 CT 检查 3 、 B 型超声检查 4 、 MRI 检查 5 、骨扫描检查 6 、 PET-CT 检查（二）内窥镜检查 1 、纤维支气管镜