肝胆胰外科教案

1、文档编码 : CJ10V10W9R2W8 HO8J10A5G6R1 ZX7V10A9L8S1授课班级外科学课程教学日历学期年至学年周次月日教学内容备注肝 脏 疾 病理论 2 学时门静脉高压症理论 2 学时胆道疾病理论 2 学时胰腺疾病理论 2 学时四周血管外科疾病理论 2 学时急腹症的诊断与鉴别诊断 理论 2 学时名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成第 1 页,共 56 页外科学教案首页 老师： 余峰彬标题 :肝 脏 疾 病学时 :理论 2 学时教学目的 :1. 比较两种肝脓肿的病因、感谢途径、临床表现和诊治原就；2. 说出肝癌的临床类型、原发性肝癌的临床特点和诊治原就；3. 能正确

2、选择和使用肝癌的特别检查方法；教学重点 :两种肝脓肿的临床表现和诊治原就、疗原就肝癌的临床表现、 帮忙检查和治教学难点 :比较两种肝脓肿的临床表现和诊治原就,原发性肝癌的帮忙检查教学活动 :通过老师对幻灯片的精细讲解,让同学懂得把握肝脓肿、 肝癌的临床表现、诊断和治疗原就,比较两种肝脓肿的临床表现和诊治原就,肝 脓肿的引流可以图片讲解； 肝癌病案分析让同学在肝癌诊治时学会选 择和使用帮忙检查；让同学观看肝脏解剖生理及肝癌手术、肝胆胰辅 助检查视频；教 具 :ppt 课件,肝脏解剖生理、肝癌手术、肝胆胰帮忙检查视频,教材作业布置 :预习门脉高压；名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成第

3、2 页,共 56 页授课内容 :见下页名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成第 3 页,共 56 页教学内容教学活动准时间肝脏疾病幻灯肝脏解剖生理 肝脓肿解剖 生理视频一、病因病理细菌入肝途径 : 胆道 : 胆道蛔虫症,胆管结石等并发化脓性胆管炎时,细菌沿着胆管上行,是引起细菌幻灯性肝脓肿的主要缘由；肝动脉 : 体内任何部位的化脓性病变,如骨髓炎,中耳炎、痈等,特别在发生脓毒血症 时,细菌可经肝动脉进入肝脏；门静脉 : 已较少见,如痔核感染、坏疽性阑尾炎、菌痢等,引起门静脉属支的血栓性静 脉炎；肝外伤 : 特别是肝的贯穿伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿；致病菌多为大肠 杆菌,金黄色

4、葡萄球菌等；二、临床表现细菌性肝脓肿多为继发病变,其临床表现受原发疾病的影响,多系在原发病病程中骤起寒幻灯战、高热、大汗,肝区或右上腹痛并伴有厌食、乏力和体重减轻等症状,多发性肝脓肿症 状最重,单发性者症状较为隐匿；查体有时可见右季肋区呈饱满状态,有时甚至可见局限 性隆起,右下胸及肝区叩击痛,肋间有压痛及皮肤可显现凹陷性水肿；肝脏常肿大,有明 显触痛,严肃时,由于肝脏的广泛性损害可显现黄疸和腹水；化验检查白细胞计数及中性粒细胞增多,有时显现贫血；肝功能试验可显现不同程度的损害,X 线胸部透视：右叶脓肿可见右膈肌上升,运动受限；肝影增大或局限性隆起；有时伴有反应性胸膜腔积液；左 叶脓肿, X 线

5、钡餐检查常有胃小弯受压,推移征象；超声波检查在肝内可显示液平段；肝 扫描, CT及选择性肝动脉造影对诊断肝脓肿的存在和定位有确定价值；细菌性肝脓肿的严肃并发症是向膈下,腹腔、胸腔穿破以及胆源性肝脓肿引起胆道大出血；细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别病史细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿幻灯继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后5 病程病情急骤严肃, 全身脓毒血症状明显起病较缓慢,病程较长,症状较轻血液化验白细胞计数增加, 中性粒细胞可高达白细胞计数可增加,血液细菌培养阴性90%；有时血液细菌培养阳性粪便检查无特别发觉部分病人可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺多为黄白色脓液, 涂片和培养可发觉大多为棕

6、褐色脓液,镜检有时可找到阿米细菌巴滋养体；如无混合感染,涂片和培养无细菌诊断性治疗 抗阿米巴药物治疗无效 肝脓肿切开引流术示意图名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成抗阿米巴药物治疗有好转教学内容教学活动准时间原发性肝癌 Primary Carcinoma of the Liver肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两幻灯5种；肝癌通常指原发性肝癌,死亡率在恶性肿瘤中居第三位,仅次于胃癌和食管癌；流行病学调查发觉,亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家；在世界范畴内肝癌死亡率列第五位；江苏启东和广西的发病率最高；近年来我国关于肝癌的防治争辩取得了重大的进展；亚临床肝细胞癌及小肝癌的发觉日益增多,上

7、海医科高校中山医院资料,小肝癌手术切除后5 年生存率达69.4 ；在世界上处于领先位置；亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论熟识上有新转变,也促进了治疗上的重大进展；4049 岁为多,男女之比为 35:1 ；一、病因及病理 幻灯病因 慢性肝病 如慢性乙型肝炎,丙型肝炎,肝硬变 、自然化学致癌物质 如亚硝胺类化合物,有机氯杀虫剂等 、其它因素 如肝内寄生虫感染、养分不良、遗传 ；病理 大体标本分为 : 巨块型、结节型和布满型；组织学可分为肝细胞型肝癌,胆管细胞型肝癌和混合型肝癌三种；以肝细胞型肝癌最多 大体图解见,占 85以上,多伴肝硬变；浸润和转移 : 肝内转移 肝癌最早在肝内转移

8、,很简洁侵害门静脉及分支并形成瘤栓；肝外转移 血行转移,以肺转移率最高；血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移；淋巴转移,转移至肝门淋巴结最为常见；种植转移,少见,偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处；引起血性腹水、胸水；二、临床表现 1. 肝癌自然病程的新概念 过去约为 26 月,故有“ 癌王” 之称；现认为其自然病程约为 24 个月,近年来经甲胎蛋白普查,早期发觉的病例可无任何临床症状和体 幻灯征,称为亚临床肝癌；按进展可分为 : 亚临床前期, 指从病变开头至作出亚临床肝癌诊断之前, 平均约 10 个月左右； 从亚临床肝癌诊断建立至显现症状之前为亚临床期,患者仍无症状与体征,瘤体约 35

9、 厘米,多属 AFP普查发觉,平均 8 个月左右；一旦显现肝癌临床表现,已至中期,不久可显现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现,中晚期共约6 个月左右；晚期,瘤体达10 厘米,难以治愈；原发性肝癌的早期症状无特点性；一般在30 岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降,无力和伴有进行性肝肿大者；或肝硬变的病人,显现进行性肝肿大,疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能；2、中晚期的临床表现肝区疼痛 为最常见症状,因癌瘤使肝包膜紧急所致；多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性,或为连续性；肝区疼痛部位与病变部位亲热相关；突发猛烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致；肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不

10、平,有大小不等的结节或巨块,边幻灯肝脏肿大缘钝而整齐,触诊时有压痛,位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及,有时患者可自己发现而就诊；教学内容教学活动准时间名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成第 5 页,共 56 页血管杂音 : 约有半数病人可听到吹风样血管杂音；幻灯门静脉高压征象 : 肝癌多伴有肝硬化,常有脾肿大；腹水为晚期表现,血性腹水多因癌 5 肿向腹腔破溃,可因腹膜转移而引起；黄疸 : 常在晚期显现,多由于胆道梗阻所致；全身表现 : 常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、养分不良和恶病质等；发热常见,但抗生素治疗无效；伴癌综合症 : 是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起,如

11、低血糖症,红细胞增多症,类白血病反应,高血钙症等；转移灶症状 : 如肺、骨、脑、胸腔转移,可产生相应症状；并发症 上消化道出血 : 约占死亡缘由的 15,因食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血；幻灯如肝细胞癌侵害胆管可导致胆道出血；有的患者可因肠道粘膜糜烂,溃疡、加之凝血功能 5 障碍而广泛出血；肝昏迷（肝性脑病）: 约占死亡缘由的 1/3 ,常为肝癌终未期的表现；肝癌结节破裂出血 : 约 10左右的肝癌患者因癌结节破裂致死,为肝癌最紧急而严肃的并发症；肝癌晚期坏死液化可自发破裂,也可因外力而破裂,如破溃入腹腔就引起急性腹痛和腹膜刺激征；继发感染 : 原发性肝癌患者因长期消耗及卧床,抗击力减弱,特

12、别在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染；三、诊断凡是中年以上,特别是有肝病史病人,发觉有肝癌早期非特异的临床表现,如上腹不适、腹痛,乏力,食欲不振和进行性肝肿大者应考虑肝癌的可能,要作肝癌定性、定位等检查幻灯和观看；甲胎蛋白测定 : 对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性；血凝法和火箭法灵敏度高,可用于普查； AFP对流免疫电泳法阳性或定量500ng/ml 连续 4 周,或 200 g/L 连续 8 周,并能排除妊娠,活动性肝病,生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断；铁蛋白男性约80-130ng/ml女性约 35-55ng/ml ；仍有癌胚异铁蛋白,可有助于早期诊断；肿瘤相关抗原部分肝癌病人CEA、CA1

13、9-9 也可阳性；肝功能试验及血清酶学检查B 超2-3cm ,放射性核素肝扫描3-5cm ,r- 闪烁照相及ECT辨论率高, CT2cm,MRI幻灯1.5cm ,肝血管造影可显示1-2cm 的癌结节等对早期定位诊断有价值；腹腔镜检查,肝穿刺活体组织检查,剖腹探查也可选用；原发性肝癌鉴别诊断 : 继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包 虫病、邻近肝区的肝外肿瘤；超声波检查有助于区分肿块的部位和性质,甲胎蛋白检测多为阴性,鉴别困难时需剖腹探查才能确诊；肝胆胰疾病的影像诊断学内容肝癌影像教5 教学活动准时间四、治疗治疗原就 : 早期发觉、早期诊断及早期治疗；而早期手术切除是最有

14、效的治疗幻灯方法；5名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成第 6 页,共 56 页手术疗法 : 适用于直径小于 5 厘米的“ 小肝癌” 以及病变局限于一叶或半肝,无严肃肝硬变,无明显黄疸、腹水或远处转移,肝功及代偿好,全身情形及心肺肾功能正常者可进行手术；肝切除术式的选择 癌肿局限于一个肝叶内,可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者,可伴半肝切除；如已累及半肝,但没有肝硬变者,可考虑作三叶切除；位于肝边缘区的肝癌,可部分切除或局部切除；肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的 30%,或硬化肝组织的 50%,否就不易代偿；肝切除术后应留意预防处理继发性出血、胆瘘,腹腔内脓肿、脓胸、腹水和

15、肝昏迷等并发症；规章性肝脏切除术,常温下间歇肝门阻断切肝术,无血肝切除术,局部根治性切除术,幻灯巨大肝肿瘤切除术；手术肝癌手术视频肝癌综合治疗包括对可切除性肝癌术后复发的预防和治疗,对无法切除肝癌的二期切除和 或 延长患幻灯者的带瘤生存时间；在抗复发综合治疗方面,东方肝胆外科医院术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化学综合治疗； 术后肝动脉或门静脉,或双插管皮下埋入式输药装置 DDS；术后肿瘤浸润性淋巴细胞（ TIL ）或细胞毒 T 淋巴细胞（ CTL）过继免疫均有助于降低术后复发；肝动脉结扎与插管化疗；介入性治疗；放射治疗；经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下,行肝动脉栓塞化疗 TACE,可使肿瘤

16、缩小,部分病人可因此而获得二期手术切除的机会；免疫治疗；生物治疗；中医药治疗；导向治疗；基因治疗；经皮穿刺瘤体无水 幻灯酒精注射治疗 PEI ；微波固化治疗术 MCT；多弹头射频治疗 RF ；32P 微球标记内照射治疗；幻灯图解肝动脉插管术 视频肝血管药物泵植入术肝癌的肝移植术治疗:1肝癌常是多中心发生,仅切幻灯合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征,其理由主要有除肝癌难免遗留其他可能存在的小癌灶致术后很快复发；2 全肝切除可完全去除肝内癌灶和以后肝硬化连续癌变的可能；3 部分肝切除可引起肝功能减退和加重门脉高压,易并发术后大出血； 4 临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见,全肝切除肝移植可同

17、时解决肝癌和肝硬化；但是,肝癌有肝外转移者是肝移植的确定禁忌证；教学内容教学活动准时间急诊时原发性肝癌误诊缘由分析病 例 报 告幻灯5 例 1：男, 58 岁；因连续性右上腹疼痛伴畏塞发热20 小时入院；查体：右上腹压痛肌卫及反跳痛明显；检查：白细胞12 109/L ,中性 0.88 ；A 超：胆囊7cm 4cm 3cm 大小,术前诊断急性胆囊炎；术中见腹腔大量血液溢出约名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成1 800ml,右肝见 6cm 5cm 3cm 肿块,第 7 页,共 56 页质硬,下缘破裂,裂口约2.5cm,肿块靠近肝门无法切除,用明胶海绵填塞缝合止血,肝肿块组织送检；病理诊

18、断：肝细胞癌；例 2：男, 32 岁；右上腹阵发性疼痛 24 小时；查体：右上腹胆囊区压痛 + ,墨菲氏征+ ；检查：白细胞 5.9 109/L ,中性 0.68 ；诊断急性胆囊炎而作剖腹探查,术中发觉右 幻灯 肝肿块 5 5cm,质硬, 表面不平, 呈结节状, 肝门区有数枚肿大淋巴结,故行肝肿块活检,终止手术,病理诊断：肝细胞癌；例 3：男,11 岁；上腹隐痛伴发热1 月余；体检：右上腹隆起, 有压痛；白细胞 11.9 10 9/L ,中性 0.50 ； A超示左肝探及厚度8cm液平,诊断肝脓肿；术中见左肝10cm 10cm 8cm大小肿块,反复穿刺未见脓液,作肝活检；病理诊断：肝细胞癌；例

19、 4：男, 41 岁；因右上腹猛烈疼痛伴畏塞发热入院；体检：痛楚面容,强迫体位,右上腹轻度肌卫,压痛及反跳痛存在；检查：白细胞14 109/L ,中性 0.88 ；诊断急性胆囊炎手术,术中见腹腔内大量血液约1 000ml,右肝前叶脏面肿块突出约4cm,表面破溃,作右肝部分切除；病理诊断：肝细胞癌；误诊缘由分析 幻灯 原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血,临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和阑 5 尾炎等； 4 例中 3 例误诊为胆囊炎,1 例误诊为肝脓肿；误诊缘由分析如下：对原发性肝癌的特别表现缺乏足够熟识,本组 4 例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热,且有腹肌紧急等腹膜刺激症,而考虑急腹症,而未

20、想到原发性肝癌；文献报道原发性肝癌有1/3 患者可表现为急腹症；因此,对于右上腹疼痛患者,即使是急诊情形下,也应力争作必要的详细检查；肝癌破裂出血是肝癌的严肃并发症；本组 腔穿刺,而急于手术探查；2 例肝癌破裂出血,已有血腹存在,但未作腹我国原发性肝癌发病年龄以 3050 岁为多,在发病率高的国家和地区年龄较低,但小儿肝癌少见；本组 1 例仅 11 岁,加之伴有发热,白细胞计数增高,而误诊为肝脓肿,术前未作肝穿刺,过分信任 B超也是误诊缘由；对急腹症中少见的诊断,特别是癌性疾病考虑不全面,从而导致误诊；因此当今在急腹 幻灯症诊断中,除考虑常见病外,也应考虑到癌性疾病存在的可能性；名师归纳总结大

21、肚能容,容学习困难之事,学习有成第 8 页,共 56 页外科学教案首页 老师： 余峰彬标题 :门静脉高压症学时： 理论 2 学时教学目的： 1. 说明门静脉高压症,说现其病因和病理变化；2. 说出门静脉高压症的临床特点和主要的帮忙检查；3. 简述手术治疗的主要目的和手术类型、急性大出血的急救措施；教学重点： 门静脉高压症的病因病理、临床表现、帮忙检查和治疗原就 教学难点： 门静脉高压症的病理、治疗原就教学活动： 通过老师对幻灯片的精细讲解,让同学把握门静脉高压症的病因病理、临床表现、帮忙检查和治疗原就；门脉高压的手术类型及大出 血的三腔二囊管急救以图示方法协作精讲以求同学的懂得；依据时 间支配

22、观看肝移植视频；教 具： powerpoint 课件、肝移植视频、教材作业布置： 课外阅读有关门脉高压手术及肝功文献授课内容： 见下页名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成第 9 页,共 56 页教学内容教学活动准时间正常门静脉压力为门静脉高压症幻灯5 1324cmH2O,由于各种缘由使门静血流受阻,血液瘀滞时,就门静脉压力上升,从而显现一系列门静脉压力增高的症状和体征,叫做门静脉高压症；临床表现为脾肿大,脾功能亢进,进而发生食管胃底静脉曲张,呕血和黑便及腹水等症状和体征；一、解剖概要 . 门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成；在肝门处门静脉分支,进肝后再逐步分支,其小分支和

23、肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶 幻灯 的肝窦,然后流入肝小叶的中心静脉、肝静脉,进入下腔静脉；所以门静脉系统是位于两 毛细血管网之间；肝脏的血液供应 7080来自门静脉,20 30来自肝动脉,但由于肝动脉的压力和含 50；氧量高,故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例约各占 门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支,在正常情形下这些交通支都甚细小,血流量亦少； 门静脉与腔静脉之间的交通支胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠门脉图示 幻灯状静脉,胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉；直肠下端、肛管交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉,直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合,流入下腔静脉；腹壁交通支：门静

24、脉经脐旁静脉与腹壁上、下静脉吻合,血流入上、下腔静脉；腹膜 后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合；交 通支 图 1. 胃短静脉； 2. 胃冠状静脉；3. 奇静脉； 4. 直肠上静脉；5. 直肠下静脉、肛管静脉；6. 示脐旁静脉； 7. 腹上深静脉； 8. 腹下深静脉； 二、病因及病理 分为肝内型和肝外型两 门 脉属 支 种；以肝内型最常见,约占 90%左右；图示 肝内型 : 又可分为窦前堵塞和窦后堵塞两种；窦前堵塞常见的缘由是血吸虫病性肝硬化；幻灯 窦后性堵塞常见病因是肝炎后肝硬化,肝小叶内纤维组织增生和肝细胞的增生挤压肝窦变 窄和堵塞, 以致门静脉血液不易流到肝小叶的中心静脉,血流

25、淤滞, 引起门静脉压力上升；肝窦变窄后部分压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支,使门静脉压力更高；肝外型 : 主要是肝外门静脉主干血栓形成,最常见为脾静脉血栓形成；仍有布- 加氏综合 征；.病理 门静脉无静脉瓣存在,当门静脉系统压力上升时,门静脉内淤血,门静脉系统发生普遍 扩张；临床上第一发生脾脏充血肿大,脾窦的长期充血,脾内纤维组织增生和脾髓细胞增 生就发生不同程度的脾功能亢进；临床上,特别重要的是胃底,食管交通支显著扩张,于 食管胃底粘膜下形成曲张静脉丛；使粘膜变薄,简洁发生破裂引起急性大出血；其它交通 幻灯 支亦可发生扩张如显现脐旁及腹壁上、下浅静脉怒张；直肠上、下静脉丛扩张可引起

26、继发 性痔；腹水 : 门静脉高压肝功受损代偿不全时,由于低蛋白症致血浆胶体渗透压降低；门静脉压 上升,使血管床滤过压上升,淋巴液容量增加,大量漏出及醛固酮抗利尿素在体内上升,致水钠潴留,产生腹水；教学内容教学活动准时间名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成第 10 页,共 56 页三、临床表现主要是脾肿大,脾功能亢进,呕血和腹水；幻灯5 脾肿大 : 门静脉压力上升,脾脏发生充血性增大；脾肿大多合并有脾功能亢进症状,如贫 血,血细胞及血小板削减等；上消化道出血 : 曲张的静脉位于粘膜下,常因溃疡、创伤而破裂出血；由于有肝功能损害 致凝血机能障碍,出血多不易停止；临床表现为呕血和柏油样便等

27、上消化道大出血症状；此外,由于大出血休克,以及大量血液在肠道中被分解,吸取后,大量毒素物质进入肝脏,进一步引起肝功能损害,致显现肝昏迷；一般首次大出血死亡率可达 血；25%,会再次反复出腹水 : 肝内型门脉高压症的晚期,由于 :1. 低蛋白血症血浆胶体渗透压降低；2. 门静脉压上升, 门脉血液漏出增加；3. 肝功能损害醛固酮抗利尿激素在体内增加等,致使水钠潴留,产生腹水；肝外型门脉梗阻的病员由于肝功能多属正常,一般没有腹水,在有腹水的病员中,腹壁浅静脉往往曲张明显,有时伴有黄疸；四、诊断及鉴别诊断 诊断主要根据脾肿大,食管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水三个特点；食管下段静脉曲张可以通 幻灯过

28、食管钡餐检查确定、除确诊为门脉高压症外,仍应判定门静脉梗阻所在部位,是肝内仍 5 是肝外型；梗阻的缘由是什么？有无脾功能亢进？各种肝功能检查结果假如正常,肝扫描肝脏大小正常,质软,一般为肝外型；假如有肝功能损害,肝扫描肝脏缩小或变形,一般为肝内型；在我国血吸虫病流行区,多为晚期血吸虫病引起；在城市之病员以肝炎后肝硬化多见； 年老病员, 就应考虑慢性门脉性肝硬化,应特别指出 : 由于肝脏代偿才能强且现有的肝功能试验都不太敏捷,因此肝功能检查不能完全代表肝脏的实际情形；鉴别诊断 : 当食管静脉曲张破裂出血时,应与胃十二指肠溃疡,糜烂性胃炎,胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别；有时鉴别困难,可行X

29、线钡餐检查,纤维胃镜检查或选择性腹腔动脉造影检查等作出诊断；肝功能 Child 分级标准（门脉高压用）幻灯计分项目1 分2 分3 分血清胆红素（ mol/L ）20.5 20.534.2 34.2 血清清蛋白 g/L 35 2634 25 腹水无轻,可把握重,不易把握肝昏迷无轻重凝血酶原时间（延长秒）2 35 5 1964 年 Child 将肝功分 ABC 三级, A 级为 57 分, B 级 89 分, C 级 1015 分；五、治疗故基本的治疗仍然是内科治疗；外科主幻灯由于约 8590%的门静脉高压病症由肝硬化所致,要是治疗或预防食管下段静脉曲张破裂出血以及治疗脾功能亢进；大部分患者需经过

30、妥当 预备后择期手术,有时当大出血接受非手术治疗不能把握时,就要施行紧急止血手术；手术治疗一般分为二类,一类是通过各种分流术,降低门静脉压力；另一类是阻断门奇静脉反常血流的断流术；分流与断流术适用于Child A级、 B 级；1. 分流手术 : 是接受门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合,使较 高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去,由于能有效的降低门静脉压力,是防治大出血的 较为理想的方法,手术方式应用较广的有六种；教学内容教学活动准时间分流术有 6 种门腔静脉分流术: 门静脉直接与下腔静脉侧侧吻合,分流降压作用显幻灯10 著,止血成效好,但肝性脑病发生率较高；肠系膜上静脉与下

31、腔静脉侧侧分流术；名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成第 11 页,共 56 页肠系膜上静脉与下腔静脉“ 桥式” 分流术（一般取自右侧颈内静脉移植）；脾肾静脉端侧分流术 : 脾切除后,将脾静脉断端与左肾静脉的侧面吻合,其分流降压作用较差；脾静脉口径选择在 1 厘米以上较好；脾腔静脉分流术 : 脾切除后将脾静脉断端与下腔静脉的侧面的吻合；分 流术 图远端脾肾静脉分流术 DSRS: 将脾静脉远断端与肾静脉的侧面或肾静脉的近侧断端吻 示合,通过脾静脉,胃短静脉,引流降低食管胃底曲张静脉压力,这样,既能改善脾肿大及脾功能亢进,又不降低门静脉压力；保护门静脉血液对肝的灌注,有利于肝细胞功能的改

32、善,同时仍保持了脾脏的免疫功能,予后较好；门静脉高压症分流术的并发症 术后再出血；分流术后的再出血率在 57%,断流术较高些；门静脉栓塞；门腔静脉分流和脾肾静脉分流术后,均可发生门静脉栓塞 PVT 这种严肃并 幻灯发症；对 PVT的处理,不宜使用抗凝药物治疗和预防,这不但进一步影响血凝机制,也不 5 能排除血栓；较合理的治疗方法是经预备后行原位肝移植术；胰腺并发症；不太多见,但发生后病情严肃,死亡率高；发生胰腺炎,胰腺囊肿；术中出血；感染；肝脏功能减退；乳糜腹水； 2. 门奇断流术 一般包括食管胃底静脉结扎术,贲门四周血管离断术,冠状静脉结扎术；贲门四周血管离断术：即脾切除,同时完全结扎、切断

33、胃冠状静脉,包括高位食管支,胃后支及贲门四周的血管,此手术对防止大出血较精确,操作较简便,又不影响门静脉的 幻灯血流灌注,对病人负担较小,预后较好；而且脾切除可削减门静脉系统来自脾静脉的血量2040%,尚可同时订正脾功能亢进所致的症状；3. 上消化道大出血紧急处理上消化道大出血是门静脉高压症特别严肃的并发症；肝硬变病人中仅有40%显现食管胃底静脉曲张,而有食管胃底静脉曲张的病人中约有 5060%可并发大出血；大出血后,病员不仅可因急性大出血发生休克,仍有发生肝昏迷的可能；（1）非手术治疗 : 准时补足血容量,订正休克； 使用止血药物,如安络血, 维生素 K,如出血仍不止,可使用脑垂体后叶素 2

34、0 单位加入 5%葡萄糖 200 毫升内缓慢静脉滴注,必要时 4 小时后重复注射； 三腔管压迫止血: 是首选止血方法； 原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉,以达止血目的；幻灯（2）手术疗法 : 经非手术处理无效,急诊外科手术治疗；手术方法一般接受胃底静脉结 扎术,胃底横断术,脾切除术及胃小弯胃底贲门四周血管离断术；对肝功能及一般情形较 好的病员,可争取作早期急诊分流术；对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水,宜接受简洁的止血手术,如脾切除加胃底贲门四周血管离断术；教学内容教学活动准时间三腔管压迫止血法用法 : 先向气囊充气,一般胃气囊充气量为150200ml,食幻灯5 管气囊为 10

35、0150ml；气囊充盈后,应是膨胀均匀,弹性良好；将充气囊置于水下,证明无漏气后,即抽空气囊,涂上石蜡油,并仔细做好病人思想工作,从病人鼻孔缓慢地把管插入胃内；边插边让病人做吞咽动作,直至管已插入50 60cm,抽得胃内容为止；先向胃气囊充气后,用钳夹住其管口,以免空气逸出；于是将管向外拉提,感到管子不名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成第 12 页,共 56 页能再被拉出并有轻度弹力时,即利用滑车装置,在管端悬以重量约0.5kg 的物品,作牵引压迫；三 腔管 图 接着观看止血成效,如仍有出血,再向食管气囊注气充盈；放置三腔管后,应抽除胃内 示 容,并用生理盐水反复灌洗,观看胃内有无

36、鲜血吸出；如无鲜血,同时血压、脉搏渐趋稳定,说明出血已基本把握；应用三腔管要留意以下事项：病人应侧卧或头部侧转,以免发生吸入性肺炎；幻灯 三腔管一般放置 24 小时；如出血停止, 可先排空食管气囊, 后排空胃气囊, 再观看 1224 小时,如确已止血,才将管慢慢拉出；在进行三腔管压迫止血期间,要加强护理,经常吸尽病人咽喉部分泌物,仍要严密观 察,慎防气囊上滑,堵塞咽喉,甚至引起窒息；放置三腔管的时间不宜连续超过35 天,否就,可使食管或胃底粘膜因受压迫太久而发生溃烂、坏死；因此,每隔12 小时应将气囊放空1020 分钟；如有出血即充气压迫；预防肝昏迷的发生,在接受双气囊三腔管压迫的同时,从三腔

37、管胃管内抽吸胃内积血,肥皂水洗肠,排出结肠内积血,是防止血氨增高的重要措施；4. Child C 级用原位肝移植可标本兼治附加限制环的限制性门腔静脉侧侧分流术 幻灯门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注术经颈静脉肝内门腔分流 TIPS , TIPS 的远期栓塞率较高,主要用于肝移植前的预备断流、分流联合手术自 90 岁月后占确定比例断流术可加重门静脉高压性胃病,门脉高压性胃肠病是继发于门脉高压的一种以胃肠道血管扩张为主,导致胃肠道粘膜损害,无明显炎症反应的病症肝移植 无疑是晚期肝硬变病人的正确治疗方法,我国已开展了减体积性肝移植、背驮式肝移植、异位肝移植、亲属活体部分肝移植、再次肝移植以及肝肾联合移

38、植等手术 肝 移植 视预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！频名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成第 13 页,共 56 页外科学教案首页 老师： 余峰彬标题 :胆道疾病学时 :理论 2 学时教学目的 :1. 说出胆石的分类、分布及形成；2. 简述急性胆石胆囊炎、 重症胆管炎病因病理、 临床表现、诊治原就；3. 列举胆道蛔虫症的诊断要点和治疗原就；教学重点 :胆石分类分布, 胆石胆囊炎的临床表现、 诊断和治疗原就,急性梗阻性化脓性肿管炎的临床表现、诊断和治疗原就；胆道蛔虫症；教学难点 :胆石成因、胆道疾病特别检查、 胆石胆囊炎重症胆管炎病理治疗原就；教学活动 :通过老师对幻灯片的精细讲解,

39、让同学懂得把握腹部损耗的临床表现、诊断方法和治疗原就；观看有关腹部损耗视频以加深懂得；腹部损耗手术教训及误诊致死分析；详细病案分析；教 具 :powerpoint 课件、胆道疾病检查及手术视频、病案、教材作业布置 :ACOST 病案摸索；授课内容 :见下页名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成第 14 页,共 56 页教学内容教学活动准时间胆道外科疾病幻灯5 第一节 胆囊炎 胆石症一、概述胆囊炎与胆石症是腹部外科常见病；在急腹症中仅次于急性阑尾炎、肠梗阻而居第三位；胆囊炎与胆石症关系亲热,炎症可促使结石形成,而结石梗阻又可发生炎症,二者往往合并存在；胆囊炎的病例,90以上属结石性的,余

40、者为非结石性胆囊炎；中 年 以 上 多 见 ； 女 性 多 于 男 性 , 经 产 妇 或 肥 胖 者 也 多 见 ； 有 所 谓 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 原发性胆管结石者以 2040 岁为发病高峰, 青壮年多见,无性别差异；从地域来看,在我国、日本原发性结石,特别是肝内结石发病率高,我国南方农村更为常见,而欧美等西方国家较少见；在胆囊结石方面,我国北方及西北就较南方为多见；有的胆石没有症状即所谓“静止结石” ,或很少症状, 仅在尸检或在B 超检查时偶然发现,故本病的实际发病率较临床为高；解剖生理概要：幻灯1. 胆管系统 10 左、右肝管 : 左肝管长 1

41、.5cm,右肝管长 1cm,直径为 0.3cm；图示肝总管,长约 35cm , 直径约为 0.4 0.6cm,来自肝叶（段）的肝胆管可与肝外胆道某处汇合,即副肝管；术中留意识别；胆总管,长约 79cm,直径约为 0.6 0.8cm；在肝十二指肠韧带右缘,门静脉右前方,肝动脉右侧下行,70的人与胰管汇合成膨大的壶腹（Vater 壶腹）,共同开口于十二指肠乳头, 口径约 0.9cm,此汇合处有括约肌围绕 结石亦常易嵌顿于此；（称 Oddi 括约肌） 可把握胆汁、 胰液的排出；2. 胆囊 胆囊呈梨形长 79cm,宽 2.5 3.5cm,其容积为 3050ml ,分为底、体、颈三 幻灯部；底部游离,体

42、部位于肝脏脏面胆囊床内,颈部呈囊状与胆囊管相连,称哈德门（Hartmann氏袋,结石常嵌顿于此；胆囊管长24cm,直径约 0.3cm ,其内有螺旋式粘膜皱襞,称海士特（ Heister 氏瓣,有调剂胆汁出入作用；胆囊管及其开口处变异较多,手术中应予以留意；胆囊动脉来自右肝动脉,静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉；胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（Calot 三角）,其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过；进行胆囊切除术时,需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义；3. 胆囊幻灯和胆管的生理胆囊的生理功能: 浓缩功能 : 浓缩胆汁 417 倍；收缩功能 :CCK、迷走神经收缩分泌粘液 :20ml

43、/d ,胆囊管梗阻时呈白胆汁；教学活动 准时间调剂胆道压力: 胆囊切除后如胆管梗阻6h 即显现黄疸；胆囊排空受着神经与内分泌的调剂,刺激交感神经可抑制胆囊收缩,Oddi 氏括约肌收缩；刺激迷走神经时胆囊收缩,Oddi 氏括约肌放松, 使胆汁排入肠道； 小肠粘膜分泌胆囊收缩素（ CCK）,使胆囊收缩,Oddi 氏括约肌放松和谐胆汁排出；教学内容名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成第 15 页,共 56 页胆管生理功能输送胆汁 : 胆管有蠕动作用 4 次/min 25%幻灯贮存与浓缩胆汁: 易渗透Na+、K+、 H2O 参与胆汁的吸取,主动分泌水、电解质,5（胆汁内）的碳酸氢钠以中和胃酸

44、 易受利胆剂刺激 （利胆）,而非毛细胆管, 尤在胆囊切除后表现出更为明显的代偿作用；胆汁排泄肝脏代谢产物: 灭活的激素、磷脂和ALP；胆汁量 :600800ml/d 成分 : 水（ 97%）,胆盐,胆色素,脂质（胆固醇、卵碱酸、脂肪酸）,蛋白质和电解质；幻灯PH 6.08.8 胆汁的作用 : 乳化脂肪,脂溶性维生素 激活胰酶（脂肪酶、蛋白酶）刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 抑制胆道内细菌 中和胃酸溶解脂肪和胆固醇 二、病因 1. 胆囊炎的病因梗阻因素 : 是由于胆囊管或胆囊颈的机械性堵塞；胆汁淤积, 高浓度的胆盐有猛烈的致炎作用,形成化学性炎症,继发细菌感染成化脓性,以结石造成者居多；胆囊管过长、

45、扭曲、粘连压迫和纤维化等；蛔虫窜入胆管胆囊,带入致病菌, 引起感染； 也可因胆囊、 Oddi幻灯括约肌功能障碍、运动功能失调等；感染因素 : 常见的致病菌主要为大肠杆菌；化学性因素 : 胆汁潴留于胆囊,其中高浓度的胆盐,或胰液返流进入胆囊,均可刺激胆 囊壁发生明显炎症变化；其他因素 : 如血管因素,由于严肃创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量 不足、血管痉挛,血流缓慢,使胆囊动脉血栓形成,致胆囊缺血坏死,甚至穿孔；有时食物过敏、糖尿病、结节性动脉四周炎、恶性贫血等,均与胆囊炎有关；胆石形成缘由1.胆囊结石成因代谢因素 : 正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳固的胶态离子

46、团中；一般胆固醇与胆盐之比为 1:20 1:30 之间, 如某些代谢缘由造成胆盐、卵磷脂削减, 或胆固醇量增加,当其比例低于 1:13 以下时,胆固醇便沉淀析出,经聚合就形成较大结石；如妊娠后期、老年者,血内胆固醇含量明显增高,故多次妊娠者与老年人易患此病；又如肝功受损者,胆酸分泌削减也易形成结石；先天性溶血病人,因长期大量红细胞破坏,可产生胆色素性结石；幻灯胆系感染 : 从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等,足见细菌感染在结石形成上有着重要作用；细菌感染除引起胆囊炎外,其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心；其他如胆汁的瘀滞、胆汁pH过低、维生素A 缺乏等,也是成石缘

47、由；容教学活动教学内准时间2.胆管结石成因 某些缘由使胆囊结石下移至胆总管,称为继发性胆管结石；多发生在 幻灯结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中；其发生率为 14；5 原发性胆管结石可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染、尤蛔虫感染有关；当胆道感染时,大肠杆菌产生 -葡萄糖醛酸酶,将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素,后名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成第 16 页,共 56 页者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙,沉淀后即成为胆色素钙结石；总之,胆道的感染、梗阻在结石的形成中,互为因果,相互促进；三、病理 1.急性胆囊炎的病理变化：胆囊的病理转变单纯性胆囊炎

48、 :胆囊壁充血, 粘膜水肿, 上皮脱落, 白细胞浸润, 胆囊与四周并无粘连；属炎症早期,可吸取痊愈；化脓性胆囊炎 :胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚,表面可附有纤维素性脓性分泌物,炎 幻灯症已波及胆囊各层,多量中性多核细胞浸润,胆囊腔内布满脓液,并可随胆汁流入胆总管,引起 Oddi 括约肌痉挛,造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症；此时四周粘连严肃,解剖关系不清,手术难度较大,出血亦多；镜下图示坏疽性胆囊炎胆囊过分肿大,导致胆囊血运障碍,胆囊壁有散在出血、灶性坏死,小脓肿形成,或全层坏死,呈坏疽转变；胆囊穿孔 :胆囊底或颈部显现穿孔,常在发病后三天发生,穿孔后可形成布满性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、

49、肝脓肿等,但多被大网膜及四周脏器包裹,形成胆囊四周脓肿；此时手术甚为困难,不得不行胆囊造瘘术；2.慢性胆囊炎的病理变化常由急性胆囊炎发展而来,或起病即是慢性过程；经多次发作、或长期慢性炎症,粘膜遭到破坏,呈息肉样转变,胆囊壁增厚,纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丢失,严肃者胆囊萎缩变小,胆囊腔缩小、或布满结石,形成所谓萎缩性胆囊炎；常与四周组织器官致密粘连,病程长者90的病例含有结石；如胆囊颈（管）为结石或幻灯 5炎性粘连压迫引起梗阻,胆汁长期潴留,胆汁原有的胆色素被吸取,代之以胆囊所分泌的粘液, 为无色透亮的液体,称为 “白胆汁 ” ,胆囊胀大称为胆囊积液；慢性胆囊炎病理变化A.

50、 粘膜破坏息肉样变；壁厚纤维化及炎细胞浸润；肌纤维萎缩；胆囊功能减退、丢失；胆囊腔变小、布满结石（萎缩性胆囊炎）常与四周组织发生粘连B.胆囊管长期梗阻胆汁潴留,胆色素吸取白胆汁并胆囊胀大胆囊积液胆管的病理转变1.急性胆管炎的病理变化:结石一旦堵塞胆（肝）总管,胆汁便瘀滞,胆道感染随之发生,胆道内压增高、胆管扩张,高压胆汁自毛细胆管中溢出、返流入血,引起梗阻性黄疸；急性胆管炎时,胆管粘膜充血水肿,胆汁呈脓性,严肃者管腔积脓,管壁上有多数溃疡形成,甚至引起胆道出血；胆囊除少数病例萎缩外,多显著增大,且有急性胆囊炎的转变；由于胆汁返流,感染向血流扩散,大量细菌及内毒素经肝血窦进入血循环,引起全身中毒

51、反应、败血症和多器官损害等；幻灯结石、狭窄胆管梗阻急性胆管炎,胆汁滞留、内压 胆管扩张脓性胆汁自毛细胆管破裂处溢出返流入血,形成黄疸；胆管粘膜充血、 水肿、 管腔积脓粘膜坏死脱落管壁多处溃疡胆道出血 . 胆囊可显著肿大呈急性炎症转变 如有慢性炎症可不肿大 大量脓性胆汁返流 , 使大量细菌、内毒素经肝血窦进入血循环致全身中毒症状、休克、败血症、多器官脏器功能衰竭 MOF幻灯教学内容教学活动准时间2.慢性胆管炎的病理变化:急性期过后,胆管壁溃疡为疤痕修复,纤维组织增生,造成胆管幻灯瘢痕性环状狭窄；狭窄近端胆管更加扩张,管壁增厚,腔内布满色素性结石；由于胆管壁缺乏平滑肌纤维,扩张后难以复原到正常管径

52、；肝内胆管的转变也呈类似变化；长期梗阻性黄疸,肠道内缺乏胆盐,影响脂溶性维生素K 等吸取,同经常有肝脏功能受损,凝血酶原合成削减,常有凝血机制障碍,有出血倾向；急性期后,胆管壁溃疡为瘢痕修复,纤维组织增生胆管瘢痕性环状狭窄近端胆管进一步扩张,管壁增厚,管腔内布满结石；幻灯名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成第 17 页,共 56 页由于管壁缺乏平滑肌纤维,扩张后难以复原至正常的管径；肝内胆管亦呈类似转变,其相应引流的肝脏也受到破坏、萎缩,成为病灶；长期梗阻黄疸肠道缺乏胆盐影响脂溶性维生素的吸取凝血酶原合成削减凝血功能 障碍；肝脏的病理变化 急性胆管炎时,胆管内脓性胆汁常处于相当高的压

53、力下,易逆 流于肝内毛细胆管,大量细菌及内毒素滞留于肝内,部分进入血流,造成肝脏感染,布满性增大、充血水肿,伴有不同程度的肝坏死,从小叶中心变性到多发性肉眼可见的肝脓肿即幻灯所谓胆源性肝脓肿 ；肝严肃受损者,可显现肝功能衰竭；慢性病例由于胆管结石引起的反复感染,以致胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成、肝 脏瘀胆、灶性坏死、纤维组织增生,最终显现胆汁性肝硬化、乃至门脉高压症,甚至发生消化道出血、肝昏迷等；（四）胆石的类型1. 胆固醇结石含胆固醇为主,多呈椭圆形,表面平滑或呈结节状,淡灰色,质硬,剖面呈放射状线纹,多在胆囊内；X 线平片上不显影；此种结石2. 胆色素性结石以胆红素为主要成分,多为泥沙

54、样,质软而脆,有的如泥团状,有的如 幻灯沙粒,为棕黑或棕红色；大小不等,因含钙少,X 线平片上多不显影；多在肝内、外胆管中；胆石图示3. 混合性结石由胆固醇、胆色素和钙盐等融合而成；外形不一,为多面形颗粒,表面光滑,边缘钝园, 呈深绿或棕色, 切面呈环层状； 因含钙质较多, 在 X 线平片上有时显影 （即称阳性结石） ；多在胆囊内亦可见于胆管中；四、临床表现（一）症状1. 急性期急性胆囊炎 腹痛 : 常因饮食不当、饱食或脂餐、过劳或受寒、或某些精神因素所引起,多在夜间突然发作,上腹或右上腹猛烈绞痛,阵发性加重,可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区；常伴有恶心呕吐,病人坐卧担忧、大汗淋漓,腹痛可呈连

55、续或阵发性加剧,甚至呼吸、咳嗽,转动体位也可使腹痛加重,说明炎症已波及到胆管四周和腹膜；绞痛时 幻灯可诱发心绞痛,即所谓“ 胆心综合征” ；全身表现：早期可无发热,随之可有不同程度的发热,多在 3839间,当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时,可显现寒战高热；严肃者可显现中毒性休克；黄疸：1/3 病人因胆囊四周肝组织及胆管炎、水肿或梗阻,可显现不同程度的黄疸；教学内容教学活动准时间急性化脓性胆管炎主要症状是 : 腹痛 : 突发上腹胀痛或阵发性绞痛,放射至右背及右幻灯肩部,疼痛猛烈经常伴有恶心、呕吐；寒战高热: 体温高达 4041；黄疸 : 一般在发病后 1224 小时显现；当结石松动浮起或排出时,黄

56、疸可减轻或消退,结石再次梗阻时,症状复现,腹部绞痛和黄疸呈波动状态,这是本病特点；发病 呈陶土色；12 天内,尿色深黄,粪色腹痛、发冷发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现,称为复科氏（Charcot ）三联征；如胆管梗阻及感染严肃、梗阻不能准时解除,病情连续进展,血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状；即在 Charcot 三联征基础上显现血压下降及精神反常,称为瑞罗茨（Reynolds ）氏五联征；它提示病情已进展为急性梗阻性化脓胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC）,1961年由 G

57、lenn 所命名,或称重症急性胆管炎（Acute Cholangitis of Severe Type,ACST）；2. 慢性期 （发作间歇期）慢性非结石性胆囊炎其临床表现多不典型,平素多为右上腹 幻灯隐痛或刺痛,同时感到右肩胛下区疼痛,常伴有上腹饱胀、暖气、恶心呕吐等消化不良的症状,过多脂餐或劳累后症状加重；间歇发作；胆囊管梗阻时,可绞痛,很少显现黄疸、5 名师归纳总结大肚能容,容学习困难之事,学习有成第 18 页,共 56 页发冷发烧；慢性结石性胆囊炎常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者,女性多于男性（23:1 ）,多有反复发作或绞痛史,冬秋之交发作频繁；平常可有右上腹隐痛、腹胀、暖气和

58、 厌油等消化不良症状,类似“ 胃病”；有时显现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛；发作时 可伴有发热,少有寒战或黄疸；较大结石有时长期无症状；幻灯 慢性胆管炎与胆管结石有反复发作上腹痛史,病程较长,甚至可追朔到幼年时有腹痛 和吐蛔虫史、或多次胆道手术史；如胆总管严肃梗阻就黄疸连续,感染不重可无高热,如 梗阻不完全,可无黄疸；慢性肝内胆管结石者,可能仅表现为长期反复发作的不规章性发 冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规章上升,临床上常误诊为“ 慢性肝炎” 、“ 胆囊炎”等；（二）体征 急性胆囊炎者（结石和非结石）,因炎症波及胆囊四周和腹膜；表现局 幻灯 部腹膜刺激征,腹式呼吸减弱受限,右上腹或剑突下压痛、

59、腹肌紧急,或有反跳痛,以胆 囊区较明显,有时约 1/3 1/2 的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊,墨菲（Murphy）氏征阳 性,即在右肋缘下胆囊区触诊时,嘱病人深吸气,至胆囊被触准时,病人感到疼痛而停止 呼吸；有反复发作史者可有肝大,偶有脾大；如发生胆囊穿孔,可有布满性腹膜炎的体征；1/3 患者显现轻度黄疸；,体检时可无腹部阳性体征,或右上腹有轻度压痛,无肌 慢性胆囊炎者（结石和非结石）紧急；如结石堵塞于胆囊颈部,可引起胆囊积液,此时右肋缘下可触及梨状胆囊包块,随 呼吸上下移动,易误为右肾下垂；胆（肝）总管结石并急性胆管炎时: 除有黄疸外,上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧急幻灯较明显,肝肿大并有

60、触痛,肝区叩击痛；1/3 的病人可触及肿大的胆囊、有压痛；而慢性胆管炎胆管结石者,可有 / 无黄疸,上腹、右上腹有深压痛、无肌紧急,如长期梗阻,就可显现胆汁性肝硬化、门脉高压的体征、 脾肿大； 肝内胆管结石并发急性感染时的主要体征：无/ 有黄疸、上腹剑突下压痛、可有肌紧急,患侧肝脏肿大、触痛、肝区叩击痛等；慢性期多无明确阳性体征；教学内容教学活动准时间（三）试验室检查 急性发作期,白细胞总数和中性白细胞计数增高,胆囊坏疽、穿孔,幻灯白细胞计数明显增加（一般超过 20220/mm3）；当有胆（肝）总管或双侧肝管梗阻时,肝功能有确定损害,显现梗阻黄疸 : 黄疸指数、血清胆红素、一分钟胆红素、AKP