危重患者的血糖管理

1、危重症患者的血糖管理甘肃省人民医院ICU 扈雅主要内容1重症患者的血糖变化24 35重症患者血糖与预后的关系血糖控制的最优策略重症患者的血糖监测 有糖尿病病史的患者 空腹血糖浓度6.17.0 mmol/L 餐后血糖浓度7.811.1 mmol/L 超越此上限者为糖尿病性高血糖 无糖尿病患者 入院后随机2次以上的测量，空腹血糖 6.9mmol/L ，随机血糖11.1mmol/L 可诊断为应激性高血糖(SHG)重症患者血糖水平的变化及其临床意义住院患者高血糖的发生率26%12%正常血糖 有糖尿病史 新发现高血糖住院患者有38%的发生高血糖26%已知有糖尿病史12%无糖尿病史 (隐性或应激性）新发现

2、的高血糖（既往无糖尿病史）导致住院时间延长ICU入住率较高再次住院率较高 应激性高血糖 无论患者是否有糖尿病史，应激状态下危重患者血糖升高非常常见 90% ！？死亡率-平均血糖180mgdl（ 11.1mmol/L） 非糖尿病患者死亡率40% 糖尿病患者死亡率26% 高血糖对非糖尿病患者死亡率的影响比对糖尿病患者的影响更强糖尿病患者和非糖尿病患者高血糖-ICU的死亡率 升糖激素 胰高血糖素 肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素 生长激素 甲状腺激素 性激素 降糖激素胰岛素（体内唯一的降糖激素）血糖水平的调节 应 激应激状态时血糖升高的原因下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)过度兴奋，促分解激素 胰岛素分

3、泌相对胰升糖素/胰岛素比例失调糖异生肝糖原分解 糖的生成速率 肌糖原分解 细胞因子的影响 应激状态时血糖升高的原因胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍引起胰岛素抵抗葡萄糖转运体功能下降葡萄糖转运障碍不同组织的细胞因子通过调节胰岛素受体后信号的传导发生变化 外周组织对糖的利用障碍，糖的清除速率明显下降 其他因素长期卧床： 同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关 年龄： 60岁以上高血糖的发生率38%医源性因素： 肠内营养 肠外营养 床边血液净化治疗 糖摄入，血糖明显降糖激素胰岛素（体内唯一的降糖激素）应激状态时血糖升高的原因 免疫功能 易感性明显增高 降低粒细胞的黏附、趋化、吞噬作用和细胞杀

4、伤功 能，损伤机体免疫系统 干扰线粒体代谢途径，过氧化物和氧自由基的产生增加，微生物在高糖环境下迅速生长繁殖高血糖的危害酸碱平衡电解质细胞外液处于高渗状态，会导致渗透性利尿，并出现细胞内脱水血糖是乳酸的基质，而使乳酸生成增多同时糖化血红蛋白升高，抑制血红蛋白对氧的释放，加重了组织缺氧和酸中毒高血糖加剧自由基损伤，加重内皮细胞水肿及胶质细胞损害，使血脑屏障损害 高血糖的危害血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官个数也越多血糖超过15mmol/L时，死亡率急剧上升血糖超过10.0mmol/L者较血糖小于8.3mmol/L者发生感染的概率增高40-60% 高血糖的危害 控制血糖 6.1m mol/

5、L Vs 11.1m mol/L 住院病死率降低34% 器官系统功能障碍减少40% 急性肾功能衰竭的发生率降低了41% 血源性感染(菌血症)的发生率降低了46% 非常严重的多发性神经肌肉病变的发生率降低了44% 降低了使用机械通气的天数和住院的时间血糖控制与预后 危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性. 血糖的变化可作为ICU常规判断病情和预后的辅助指标。 高血糖是死亡率升高的独立因素 血糖值越高死亡的风险就越高 高血糖与预后的关系 严格控制血糖导致低血糖的发生率明显增加 大量研究显示随着住ICU时间延长，胰岛素治疗导致低血糖发生率明显增加，与病死率之间存在相关性低血糖的危害低血糖

6、的危害 最新研究表明： 重症患者的轻中度低血糖与病死率相关，即使除外胰岛素使用剂量和发生低血糖的时间因素，仍表现出血糖越低、病死率越高的相关关系，尽管未证实低血糖本身能预测死亡，但其发生使死亡增加是确实的事实。 平均血糖水平高低与ICU患者预后相关 血糖的波动影响血糖控制的效果并对预后产生影响 是预测死亡率更敏感的指标 血糖波动大的危害 血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传递途径及功能受损。 当血液中的葡萄糖忽高忽低时，非常容易导致组织细胞形态功能的损害，尤其大 幅度变化时的低血糖，对机体的损害远远高于高血糖。 血糖控制不应只关注短时期内的某段时间，血糖控

7、制越严格，相伴而来的低血糖风险就越高，血糖变异度也增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处，血糖波动大可导致死亡风险增加。 血糖波动大的危害 最新研究显示 应尽量关注危重患者血糖的变异或波动幅度，要尽量减少血糖控制中的波动。 新的血糖控制包括两个方面的含义： 对血糖总体水平的控制 对血糖波动性的控制 不可强调只对血糖的严格控制，而忽视对血糖平稳的要求 血糖波动大的危害 合适的血糖目标值 安全有效的降糖方案 如何避免血糖波动？如何控制危重患者的血糖？ 高血糖管理- 强化胰岛素治疗的概念 1993 年6月世界卫生组织 公布的北美“糖尿病控制与并发症试验(DCCT) ”的报告中首次提出的。 胰岛

8、素强化治疗是一种使用胰岛素降低血糖并使血糖控制在接近正常水平的治疗方法 。2001年比利时van den berghe提出了强化胰岛素治疗的概念（leuven研究） 维持重症患者血糖在4.46.1 mmol/L：降低了重症患者的病死率，降低了感染、急性肾衰竭透析、输血及危重病性多发性神经症的发生率，使ICU的病死率由8%降低到4.6%.推荐强化胰岛素治疗作为危重患者的标准治疗之一。 2009年的NICE SUGAR研究 强化胰岛素治疗 目标血糖水平4.5-6.0 mmo/L) 传统治疗组 目标血糖水平10.0 mmo/L及以下。 方法：如果血糖水平高于10.0 mmo/L，应用胰岛素，如果血糖

9、水平低于8.0 mmo/L，胰岛素用量减少然后停止。 强化胰岛素治疗的研究 强化血糖控制组与传统治疗组 90天死亡率 27.5% vs 24.9% 存活时间缩短 （ 死于心血管病因的比率更高） 严重低血糖 6.8% vs 0.5% 在90天内ICU住院日及总住院日、新发单一或多器官功能衰竭患者比例、机械通气时间、肾脏替代疗法、血培养阳性率、输血比例等诸多方面也没有显示出和传统治疗组之间的差异。结论：强化血糖控制组所有主要或次要考察指标都显著差于传统治疗组强化胰岛素治疗的研究后续的包括NICE SUGAR的研究表明虽然胰岛素强化治疗可能对ICU中的某些患者有益接收强化胰岛素治疗与接受对照组的患者

10、相比，重度低血糖的风险升高6倍。包括NICE SUGAR的分析结果不支持危重病患者普遍采用强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗的研究 降低血糖有可能防止继发损害及对重要器官系统的威胁，可改善为重患者的预后。 太严格的的血糖控制可引起低血糖，从而增加死亡的风 险并降低生存的可能性。血糖变化对患者转归的影响 共识声明美国临床内分泌医师协会美国糖尿病协会（AACEADA ） 餐前血糖 7.8 mmo/L，随机血糖 10 mmo/L 。 危重患者血糖持续10mmol/L时，应启动胰岛素治疗。 如果进行胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.810.0mmol/L 胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理

11、想治疗方案。 推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖的发生率 必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖。 重症患者的血糖控制 共识声明血糖10.0 mmo/L时，启动胰岛素治疗可单次给予负荷胰岛素量(胰岛素10u，接着予以胰岛素静脉泵入维持1-10u /h，起始剂量4-6 u /h.如果两小时血糖不能满意下降，提示患者对胰岛素敏感性下降，胰岛素剂量应加倍至10-12 u /h.若血糖下降速度过快，则根据情况减少胰岛素的泵入血糖7.810.0 mmo/L时，予以胰岛素0-1 u /h维持，防止反弹。重症患者胰岛素治疗方案 要求在12-24h内使血糖达到控制目标血糖

12、连续监测3次达到控制目标，测定频率可改为4h一次血糖以每小时4-6 mmo/ L的速度下降根据血糖监测结果及变化调整胰岛素用量血糖调整及监测原则 监测频率血糖11.1 mmo/L、 5.5mmo/L，每30分钟监测一次血糖在5.5-11.1mmo/L之间，每1小时监测一次血糖稳定后可酌情延长时间血糖调整及监测原则胰岛素治疗方案初测血糖值（mmol/L 胰岛素用法6.112.22u iv Bolus 2u/h 泵入维持12.215.94u iv Bolus 4u/h 泵入维持15.933.36u iv Bolus 4u/h 泵入维持33.310u iv Bolus 6u/h 泵入维持危重患者应激

13、性血糖水平变化大，对胰岛素抵抗程度不同，导致对胰岛素敏感性不同，存在较大的个体化差异。在胰岛素使用的前6h，胰岛素的用量常常最大化或个体化。10%患者在前7h的用量大于20u。应激状态稳定后的710天，约40%的患者胰岛素的用量降低。每克葡萄糖需要胰岛素0.30.4u。胰岛素治疗的护理要点当感染引起患者体温升高时，血糖应更快地降至目标值，要增加血糖监测的次数，采用连续血糖监测更好。当饮食中断或减少时，胰岛素用量也要成比例地减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖，都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。当给予大剂量皮质激素(超过90 mg/ d 氢化考的松或等量其他药物) 时，胰岛素用量应增加

14、。 胰岛素治疗的护理要点由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高，并且血糖增高的程度与应激程度成正比；与此同时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。胰岛素治疗的护理要点 外周毛细血管全葡萄糖（CBG）测定 静脉血浆血清糖（VPG)测定 动态血糖监测系统（CGMS）血糖检测的方法 外周毛

15、细血管全葡萄糖（CBG）测定 与实验室检测数值有良好的相关性，但准确性有一定差距。应定时抽查实验室检查进行比较，二者误差不应超过15%。 静脉血浆血清糖（VPG)测定 采集标本与检测耗时耗力，常作为参考标准。 动态血糖监测系统（CGMS） 处于试验阶段，其准确性、敏感性受到挑战。血糖测定方法的比较动脉血糖浓度比末梢血糖浓度高约5mg/dl动脉血糖浓度比静脉血糖浓度高约10mg/dl全血中的血糖浓度比静脉血浆内糖含量低约1015%不同血标本血糖测定结果比较科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol/L，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误采血部位准确：未输液的指端，左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳消毒措施正确：酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血采血方法合理：采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深2-3m