心血管病危险因素防治课件

1、心血管疾病危险因素防治 民航医学中心（民航总医院）北京大学民航临床医学院季汉华1很多熟知的人都死于心脑血管疾病：古月、马季、侯跃文、高秀敏、梁左悲剧时刻有可能在你我身边上演2心血管疾病的流行病学特征我国心血管疾病死亡率每年1%递增。中国心血管病少于脑血管疾病北京17年（1992-2009）40岁以上无心血管危险因素占比从30%3%。人群分布:年龄：女性晚于男性10年 性别：男女不同什么是心血管疾病？ 广义的心血管疾病（心脑血管疾病）主要包括冠心病和脑卒中冠心病：心绞痛、心肌梗死、心源性猝死脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血5中国心血管病报告2007标化死亡率(1/10万)卒中和冠心病发病率持续增长

2、中国心血管疾病发病率持续升高0306090120150198519901995200020052010 (年)脑卒中冠心病心血管疾病与哪些因素有关 可以改变的因素8常见心血管危险因素现状患病率患病人数高血压18.8%1.6亿糖尿病2.6%2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%6000万高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(1.7mmol/L)11.90%低HDL(0.91mmol/L)7.40%Chin J hyper vol 12 No.6 487-48910中国高血压治疗现状知晓率治疗率控制率 200548.4%38.5%9.5%2

3、00230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2010中国高血压防治指南11血压的分类和标准(Classification and Criterion)类别收缩压mmHg舒张压mmHg正常血压901206080正常高值1201398089高血压11601791001093级180110单纯收缩期高血压1409012JNC 血压的分类和治疗血压分类收缩压mmHg舒张压mmHg生活方式改变 初始药 无强适应证物治疗 有强适应证正常120和80鼓励无使用降压药指征根据强适应证选药高血压前期120-139或80-90是无使用降压药指征根据强适应证选药1

4、期高血压140-159或90-99是DHCT、ACEI、ARB、-blocker、CCB或联合应用根据强适应证选药，可选DHCT、ACEI、ARB、-blocker、CCB2期高血压160或100是多数需2种联合DHCTACEI或ARB或-blocker或CCB根据强适应证选药，可选DHCT、ACEI、ARB、-blocker、CCB注：慢性肾脏病或糖尿病患者目标血压应7065-94 岁20-3940-4950-5960-697060Am J Cardiol 2000;85:251255Phihppe 等对99 例冠心病患者进行有创性大动脉血压的测量, 结合冠状动脉造影资料分析,得出PP是冠状

5、动脉疾病有意义的危险预示因素脉压对心血管死亡预测价值在多种人群中得到证实近年来研究证实, PP 是心血管疾病的独立危险因子, 其对心血管疾病危险的预测价值甚至大于SBP与DBP邵丽莉,等. 临床心血管病杂志. 2009, 25(10):743-744有研究发现, 在高血压控制良好的人群, PP 仍然与心血管死亡相关, 这一结果在糖尿病人群中尤为显著New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22内膜中层厚度的五分位数0510152025303540451234513.618.422.240.97.8每1000名病人 年出现心梗或中风的比率颈动脉IM

6、T：心脑血管危险性的重要指标脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关30病理(Pathology)心肌细胞肥大间质纤维化左室肥厚高血压脑卒中小动脉痉挛出血GRF降低血肌酐增加蛋白尿动脉硬化内皮功能受损31临床表现及并发症(Clinical Manifestations and Complications)器官受累症状：胸闷、气促、心绞痛、多尿常见症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血起病缓慢、渐进缺乏特殊的临床表现症状Symptoms32Keith-Wagener眼底分级法眼底的改变可以反映高血压的严重程度级：视网膜动脉变细、反光增强级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压

7、迫级：眼底出血、棉絮状渗出级：视乳头水肿33正常人动态血压曲线：呈双峰一谷，即上午6-10时及下午4-8时各有一高峰，夜间血压最低，起床活动后血压迅速升高。高血压标准：24小时平均血压130/80mmHg, 白昼均值 135/85mmHg， 夜间均值 120/70mmHg。 夜间血压下降百分率：白昼均值-夜间均值/白天均值。 10-20%芍型。10%非芍型。家庭自测血压：135/85mmHg考虑高血压晨峰现象：起床后2hSBP均值比夜间最低值 35mmHg 动态血压监测 (ABPM)2010中国高血压防治指南34预后(Prognosis) 高血压预后与血压升高水平、危险因素、靶器官损害有关 心

8、血管危险分层：低危、中危、高危、极高危 分层标准根据血压升高水平、心血管其他危险因素、糖尿病、靶器官损害、并发症35 年龄 吸烟 胆固醇 早发心血管病家族史 肥胖 缺乏体力活动危险因素 左心室肥厚 动脉粥样斑块 血肌酐升高 白蛋白尿靶器官损害 心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病 高血压性视网膜病变并发症预后(Prognosis)36高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血压SBP 140-149或DBP 90-992度高血压SBP 160-170或DBP100-1093度高血压SB

9、P180或DBP 110无其它风险因素低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素、MS、OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS:代谢综合征；OD:亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层预后(Prognosis)高血压治疗的目的使高血压患者的血压达标：降低血压至“正常”范围或“理想”水平；持久平稳有效控制高血压：防止或减少心脑血管及肾脏并发症；最大限度降低心脑血管发病率和死亡率降压治疗的益处SBP每降低1012mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvances in treatm

10、ent of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 -60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件风险降低（）数据来自19651985年期间，17个大型随机对照临床试验，47 000多例高血压患者，经过35年治疗降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2 mmHgSBPLewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.荟萃分析：61个前瞻性观察研究，1 000 000名成人，12 700

11、 000患者-年微小的血压差异带来较大的心血管获益40治疗(Treatment)血压控制目标值降压药治疗对象改善生活行为多重心血管危险因素协同控制41戒 烟适度饮酒限制钠盐摄入饮食治疗减 重运 动改善生活行为治疗(Treatment)42推荐收缩压降低减重维持正常体重 (BMI 18.5-24.9)5-20 mm Hg/减重10 kg 饮食控制水果、蔬菜、低脂肪8-14 mm Hg限盐 6 g/日2-8 mm Hg锻炼规律的有氧运动(30分/天，5天/周)4-9 mm Hg中等量饮酒男 2 ,女 1 次/日2-4 mm Hg生活方式改变对血压的影响2010中国高血压防治指南治疗(Treatme

12、nt)43药物治疗的原则从低剂量开始合理的联合用药如果一个药物的疗效反应差或耐受性差，可换另一类型药物而非加大剂量或加用第二个药物使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物药物治疗44 钙拮抗剂 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓常用降压药物种类利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利依那普利 贝那普利受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔血管紧张素受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦45是最有价值的抗高血压药物之一，分三类：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。机理：使细胞外液容量减低，利钠。副作用：低钾、糖耐量降低、脂质代谢紊乱和阳萎。代表药物：双氢克尿塞、托拉塞米、速尿、

13、武都力。利尿剂46机理：使心排血量降低，抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜使神经递质释放减少，从而使血压降低。副作用：抑制心肌收缩力、房室传导及窦性心律，可引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及加重气管痉挛。代表药物：比索洛尔（博苏）、美托洛尔（倍他乐克）。受体阻滞剂47钙通道阻滞剂机理：阻滞钙离子L通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，使血压下降。副作用：心率增快、充血、潮红、头痛、下肢水肿等。品种：氨氯地平（络活喜、压氏达）、硝苯地平（拜新同、益心平）、非洛地平（波依定）、合心爽、尼群地平。48血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)机理：通过抑制ACE

14、使血管紧张素II生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，两者均有利于血管扩张，使血压降低。另外ACEI还有改善心功能、逆转左室肥厚、抑制左室重朔、保护肾功能的作用。副作用：干咳，另高血钾、怀孕、肾动脉狭窄者禁用。品种：洛丁新、蒙诺、达爽、雅施达等。49血管紧张素II受体拮抗剂机理：阻滞血管紧张素II受体，充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不良作用。副作用：几乎没有副作用（与安慰剂相同），不引起咳嗽反应是其特点。品种：科素亚、代文、安搏维、美卡素、傲坦。50联合用药的必要性 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少 单药

15、治疗只能使40-50%病人血压达标 联合用药可使患者有效率提高到75-90%51联合治疗的原则药代动力学和药效学上可以互补避免联合应用降压原理相近的药物（ACEI和B、ARB和B）较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用减少及抵消不良副作用联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物简化治疗方法，尽可能降低费用52随访与监测多数患者应每月随诊，调整用药直至达标。2期高血压或有合并症者应增加随访次数。每年至少监测1至2次血钾和肌酐。注意：未控制好的高血压患者服用小剂量阿斯匹林会增加脑出血危险，只有血压有效控制的前体下，才提倡应用小剂量阿斯匹林。53血 脂血脂：是血浆中的中性脂肪（甘油三酯）、胆固醇和类

16、脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇54高脂血症定义：各种原因导致的血浆中胆固醇和/或甘 油三酯水平升高的一类疾病。正常人的血脂水平： 血总胆固醇（TC） 5.2 mmol/L 甘油三酯（TG） 1.7 mmol/L LDL-C “致动脉粥样硬化性脂蛋白” 1.04 mmol/L55高脂血症分类：1、 高胆固醇血症 2、 高甘油三脂血症 3 、混合性高脂血症 4 、低高密度脂蛋白血症56%我国高胆固醇血症患病情况年龄调整高胆固醇血症（TC200mg/dl）患病率中国心血管病流行病学多中心协作研究 中国9组人群（35-59岁）合并分析资料引自国家“九五”攻关课

17、题协作组，中华心血管病杂志；2001,(2)：.1982-4 1993-4 1998 1982-4 1993-4 1998 57 高脂血症的危害 动脉粥样硬化血脂异常与心血管疾病发生胆固醇每降低1，冠心病的危险可降低2研究发现，总胆固醇高于300mg/dL者，90可发生冠心病亚太地区的一项研究发现，总胆固醇每增高1mmol/L，缺血性卒中增加25血脂异常防治指南199759胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） HDL-C是负性危险因素，目前临床干预手段有限。2012AACE指南60 为什么LDL-C是冠心病的首要致病因素

18、？流行病学证据升高导致冠心病危险增加降低使冠心病危险降低动物研究大量循证医学研究61流行病学资料显示:随着总胆固醇水平升高，CHD死亡危险增加TC=total cholesterol; CHD=coronary heart disease.Martin MJ et al. Lancet. 1986;2:933-936; Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.TC (mg/dL) 6-year CHD incidence per 1000 men2950255075100125150Age-adjusted 6-year CHD mortality per 10

19、00 menTC (mg/dL)024681012141618160200260300140180220240280320Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) N=361,662 Framingham Heart Study (FHS) N=5209总胆固醇每降低1%，CHD死亡降低2%总胆固醇每升高1%，CHD死亡增加2%6263动物实验：给兔喂胆固醇，可在短时间内产生AS正常兔主动脉常12周胆固醇喂养64 前 面 观 右冠状动脉(RCA) 左冠状动脉主干(LM)左回旋支(LCX)左前降支 (LAD)冠状动脉65动脉粥样硬化进程泡沫细

20、胞脂质条纹间质损害粥样斑块纤维化斑块多重损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原从第一个10年从第三个10年从第四个10年进展主要由于：脂质聚集血栓形成,血肿Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.66主动脉早期粥样硬化斑块67主动脉中晚期粥样硬化斑块68冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片 致命性血栓斑块破裂处 形成血栓的脂质核心 胶原纤维帽69不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗稳定型斑块不稳定斑块斑块破裂Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.70稳定型

21、冠心病患者斑块仍在不断进展Circulation. 2005;111:143-149患者左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变133天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄71稳定型心绞痛患者冠脉斑块1/3易损、破裂 稳定型心绞痛患者，n=67使用IVUS和冠脉造影评估斑块特征易损斑块特征：IVUS显示的正性重构和冠脉造影发现的斑块复杂病变 斑块稳定性研究 稳定型心绞痛患者，n=113使用3-血管IVUS评估斑块破裂发生情况斑块破裂研究1/3的患者会发生斑块破裂Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 Circulation 2004;110:92

22、8-9331/3的患者冠脉存在多个易损斑块72血管内超声血管内轻度动脉硬化斑块，狭窄20%血管内中度动脉硬化斑块，狭窄61%冠脉支架植入术后影像73血管内超声虚拟组织学狭窄但稳定的斑块，厚纤维帽狭窄但不稳定的斑块，薄纤维帽，斑块富含脂质74斑块破裂狭窄但稳定的斑块不稳定的斑块斑块破裂不稳定的斑块斑块破裂降低心脑血管疾病危险重在预防防发病(一级预防）在发病前，对多种危险因素进行综合控制防事件(二级预防）已发生过冠心病、脑卒中的，防止急性心肌梗死、猝死等急性事件发生和卒中的再发降胆固醇治疗可防止发病降胆固醇治疗可使血液中“坏”胆固醇减少，防止斑块形成，从而可减少稳定斑块导致的冠心病和脑卒中发生“坏

23、”胆固醇LDL-C降胆固醇治疗前-LDL-C多降胆固醇治疗后-LDL-C少降胆固醇治疗可防止急性事件降胆固醇治疗可使不稳定斑块变得稳定，减少斑块破裂风险，从而防止急性心肌梗死、猝死、急性脑卒中事件的发生降胆固醇治疗前斑块易破裂形成血栓降胆固醇治疗后斑块变得稳定NCEP ATP III- 2型糖尿病患者的临床治疗指南“糖尿病10年CHD风险很高，所以糖尿病应作为CHD的等危症”开始药物治疗的起始脂质水平: 有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL (2.6 mmol/L)有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L) 治疗目标值: 有糖尿病和心血

24、管病史者：LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol/L) 有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL (2.6 mmol/L)Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285(19):2486-2497. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.792004年ADA指南-2型糖尿病患者的降脂治疗治疗性的生活方式改善LDL-C 135mg/dL，即需他汀治疗将L

25、DL-C降低30%以上。American Diabetes Association position statement, Diabetes Care, Jan 2004.： 80LDL-C为首要目标LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗 NCEP ATPIII指南：降胆固醇治疗的首要目标是降LDL-C 首选他汀类药物，因为他汀是降低LDL-C最有效的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗81LDL-C需达到40%82LDL-C需达到100 mg/dL的目

26、标人群高危患者： (High risk)CHD或CHD等危症中等高危患者：2个以上危险因素或10年冠心病危险10%20%高危或中等高危患者的降脂幅度应达到至少降低LDL-C30%40%83医生如何确定强化降脂的方案明确治疗目标：危险分层降低幅度：根据基线水平和治疗目标计算LDL-C需降低值（绝对值或降低%）选择他汀和剂量：根据降低幅度例如：有MI史的糖尿病患者，基线LDL-C 120 mg/dL危险分层为极高危，治疗目标可选择LDL-C 70 mg/dL达标需降低42%84小结：临床常见患者的危险分层患者危险分层达标值达标幅度ACS, PCI极高危100可选40%冠心病+糖尿病或吸烟极高危10

27、0可选40%冠心病，糖尿病高危10030-40%高血压中等高危130可选10030-40%怎样进行降胆固醇治疗?积极与医生沟通，了解自己正常的胆固醇水平是多少合理选择降胆固醇药已发生心脑血管疾病者降胆固醇应该更积极长期控制血胆固醇达标看看自己的血胆固醇应降到什么水平 TC(mg/dL)LDL-C (mg/dL)0-1个危险因素2401602个及以上危险因素200130冠心病、糖尿病、卒中、高血压3个危险因素160100急性冠脉综合征，介入术后、冠心病糖尿病、卒中糖尿病120802006年中华心血管病年会，厦门心脑血管疾病者如何积极降胆固醇使用他汀类药物要足剂量LDL-C一定要达到目标水平或目标

28、幅度2005中国血脂指南患者类型LDL-C目标LDL-C降低幅度冠心病、卒中者100mg/dL3040急性冠脉综合征、冠心病糖尿病、卒中糖尿病者40%88提供低脂肪饮食，减少饱和脂肪酸(总热量的7%),使其占脂肪量约30%；增加富含纤维素食物的摄入，减少胆固醇(200mg/d)的摄入选择能加强降LDL-C的食物如：植物甾醇(2g/d)和粘性纤维(10-25g/d)保持标准体重；增强体力活动戒烟限酒：适当饮用低度酒。治疗性生活方式改变 ( TLC )89高脂血症膳食控制方案食物类别限制量(克/日)选择品种 减少或避免品种蛋类 3-4个/周 鸡蛋、鸭蛋、蛋清 蛋黄 奶类 250克 牛奶、酸奶 全脂

29、奶粉、乳酪等 食用油 20克(2平勺) 花生油、菜籽油、豆油、葵花籽油、色拉油、调和油、香油 全脂奶粉、乳酪等 糕点、甜食 最好不吃 油饼、油条、炸糕、奶油蛋糕、巧克力、冰淇淋、90糖类 10克(1平勺) 白糖、红糖新鲜蔬菜 400-500克深绿叶菜、红黄色菜 新鲜水果 50克 各种水果 加工果汁、加糖果味饮料 盐 6克(半勺) 黄酱、豆瓣酱、咸菜 谷类500克(男)*400克(女)* 米、面、杂粮 油豆腐、豆腐泡、素食锦 干豆 30克(或豆腐150克、豆腐干45克) 黄豆、豆腐、豆制品 91几种降脂食物玉米： 含有丰富的钙、镁、硒等物质以及卵磷脂、亚油酸、维生素E，它们均有降低血清胆固醇的作

30、用。 燕麦： 含有极丰富的亚油酸，占全部不饱和脂肪酸的35%-52%。维生素E含量也很丰富，而且燕麦中含有皂甙素，可以降低血浆胆固醇的浓度。 牛奶： 含有羟基、甲基戊二酸，能抑制人体内胆固醇合成酶的活性，从而抑制胆固醇的合成，降低血中胆固醇的含量。此外，牛奶中含有较多的钙，也可降低人体对胆固醇的吸收。 洋葱： 其降血脂效能与其所含的烯丙基二硫化物及少量硫氨基酸有关。这些物质属于配糖体，除降血脂外还可预防动脉粥样硬化，对动脉血管有保护作用。 92几种降脂食物苹果： 含极丰富的果胶，能降低血液的胆固醇浓度，具有防止脂肪聚集的作用。苹果中的果胶还能与其他降胆固醇的物质和维生素C、果糖、镁等结合成新的

31、化合物，从而增强降血脂效能。 大蒜： 大蒜的降脂效能与大蒜内所含物质-蒜素有关。大蒜的这一有效成份有抗菌、抗肿瘤特性，能预防动脉粥样硬化、降低血糖和血脂等。 此外，茶、山楂、菊花等均能降脂。尤其是菊花，不仅能降脂，还可预防动脉粥样硬化等 。93何时开始药物治疗？急性冠脉综合征：住院早期即开始治疗冠脉血管重建术后：住院早期即开始治疗一级预防： * TLC 药物治疗 未达标, 则加强； * 治疗其它危险因素 随访； * 监测治疗反应并监督治疗坚持情况和不良反应二级预防： * LDL-C100mg/dl 同时开始TLC和药物治疗 * 同时控制其它危险因素94如何选用合适的降脂药物？他汀类贝特类烟酸类

32、胆固醇吸收抑制剂95苯氧芳酸类(Fibrates)作用机理：机理不清。适应征：主要用于高甘油三脂血症及提高HDL-C种类：吉非罗齐（诺衡），非诺贝特（立平脂），苯扎贝特（灭脂灵）副作用：胃肠反应、肌无力、肌痛，长期使用胆石发生率增高，非心源死亡率增高。新一代药物副作用明显减少，但长期安全性有待进一步证实。96常用调脂药物烟酸类烟酸类： 烟酸可达到提高HDL-C45%的可能，是目前的首选剂量及用法 （一） 烟酸缓释剂 开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。（二）阿西莫司 0.25g/次，23次/d，饭后服用97副反应常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等 严重的副反应：消化性溃疡 糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引起痛风阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化常用调脂药物烟酸类98依折麦布（Ezetimibe)唯一的胆固醇吸收抑制剂单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18%与他汀类合用对LDL-C, HDL-C和TG 的作用进一步增强未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用安全、耐受性良好99他 汀 类 (Statins)作用机理：抑制HM