工程质量与安全管理方法课件

1、主 讲 张云宁工程质量与安全管理方法 第一部分 工程质量管理一、质量国内外学术界对“质量”有多种定义：（1）美国质量管理协会（ASQC）和欧洲质量管理组织（EOQC）所定义的：质量是指产品或服务内在特性和外部特征的总和。 （2）“适用性”，由世界著名管理专家朱兰博士（Dr.J.M.Juran）所定义的：他在质量控制手册中这样解释“适用性”：“适用性”是指产品适用过程中成功地满足用户目标的程度。“适用性”一般用“质量”这个术语称呼，它普遍适用于一切产品或服务。第一节 工程项目质量及其管理 （3）“符合规格”，由美国著名管理专家克劳斯比（PhilipCros-by）所定义的：他认为质量一词用来指称

2、下列短语的相对价值：“好质量”、“坏质量”、“生活质量”，这就是为什么必须把质量定义为“符合规格”。不论何处看到“质量”一词，其意义就是“符合规格”。一座符合所有设计规格的大坝就是一座“有质量”的大坝。（4）美国著名管理专家格鲁科克（J.M.Groocock）所定义的：质量是指所有相关的特性和特性符合用户所有方面需求的程度，用户需求受到他们愿意接受的价格和交货时间（方式）所限制。二、工程项目质量1工程项目质量的概念工程项目质量（Project Quality）是指工程产品满足规定要求和需要的能力。 （1）适用性 （2）可靠性 （3）经济性 （4）工程产品质量 工序质量 工作质量 2.工程项目质

3、量的特点（1）影响因素多（2）质量波动大（3）质量隐蔽性（4）终检的局限性（5）评价方法的特殊性1）质量策划确定质量目标、必要过程和相关资源并输出质量计划，质量策划是质量管理的一部分；2）质量控制采用监视、测量、检查及调控以达到质量要求，质量控制是质量管理的一部分； 3）质量保证与质量保证系列标准 （1）质量保证 ISO9000：2000标准对质量保证的定义是：“质量管理的一部分，致力于对达到质量要求提供信任的活动。” 质量保证书 质量保证活动 （2） 质量保证系列标准(ISO:9000) ISO(International Organization for Standardization )

4、“国际标准化组织”。 （有简绍） 4）质量改进其措施包括纠正、纠正措施、预防措施和改进措施，质量改进是质量管理的一部分 2质量管理原则（1）以顾客为中心 （2）领导作用 （3）全员参与 （4）过程方法 （5）管理的系统方法 （6）持续改进 （7）基于事实的决策方法 （8）互利的供方关系 3质量管理过程模式 是一个范围广泛的概念，包括任何接受输入和将其输出的活动和操作 4质量管理的要点（1） 综合管理（2） 主要活动包括：建立质量方针和目标，以及质量策划、质量控制、质量保证和质量改进；（3）经营哲学；（4）从最简单的事情抓起。 检验质量管理统计质量管理 全面质量控制 全面质量管理 1、工程项目质

5、量形成的过程 工程项目质量是随着工程建设程序，经过工程建设的各个阶段而逐步的。工程质量形成过程下图所示：可行性研究阶段（能否做）确定质量目标和水平的依据工程项目质量施工阶段：形成实体设计阶段：使质量目标和水平具体化竣工验收阶段：体现达到质量目标与水平的程度决策阶段（如能做）：回答做什么并确定质量目标和水平四、工程项目质量管理2、工程项目质量管理内容 工程项目质量管理: 承包方 发包方 发包方质量管理的主要任务: 确定工程项目的质量标准、编制质量计划、进行质量监督和验收等 承包方的质量管理主要活动: 建立质量方针和目标、进行质量策划和质量控制，以及质量保证和质量的持续改进 2制定项目质量计划的依

6、据（1）质量方针：质量方针是组织的最高管理者正式发布的该组织总的质量宗旨和方向（2）质量目标：项目质量目标是落实质量方针的具体要求，并与质量方针一致 （3）标准和规则（4）工程项目综合说明（5）工程项目的建设环境（6）类似工程项目建设管理的经验教训（7）工程项目风险（8）其他过程的输出3.项目质量计划的要求（1）计划结果要与产品质量管理系统（PQMS）的其他要求协调一致；（2）计划结果应满足质量目标，并形成适合操作的文件；（3）计划引起的更改应在受控状态下进行，在更改期内仍应保持PQMS的完整性；（4）计划应紧紧围绕设定、实现质量目标进行；（5）计划结果应确保PQMS总要求的实现。 4.项目质

7、量计划的结果 1）质量管理计划。 主要内容 ： （1）目的 （2）职责 （3）资源管理 （4）项目实现的控制 （5）测量、分析和改进 2 ）实施说明 3 ）检查表 4 ）其他过程的输入 二、设计阶段质量计划 通过工程设计使工程项目质量目标具体化，指出达到规定的质量目标的途径和具体方法。1设计阶段质量计划内容（1）分析业主对工程的功能要求特点 （2）明确设计方选择方案；（3）履行设计合同所必须达到的工程质量总目标及其分解目标；（4）质量管理组织机构、人员及资源配置计划；（5）为确保工程质量所采取的设计技术或手段；（6）多方案比较与设计优化计划；（7）设计质量控制点的设置和设计成果审查计划。 2设

8、计阶段质量计划的编制（步骤）（1）确定设计阶段工程的质量要求（2）起草好设计任务书（3）设计方的选择计划（4）设计方对工程质量总目标进行细化和分解（5）设计质量管理组织机构、人员及资源配置计划（设计方）（6）选择为确保工程质量所采取的设计技术或手段（7）多方案比较与设计优化计划。措施： 采用设计招标， 采取奖励措施。 对设计方案进行评价。（8）设计成果审查计划一、工程项目质量控制相关问题第三节 工程项目质量控制 1、质量控制环节（三环节）（1）确定标准 （2）实施和反馈 （3）纠偏 2、全面质量控制(TQC)朱兰（J. M. Juran）、费根堡姆（A. V. Feigenbanm） TQC是

9、从系统理论出发，将企业或工程项目作为整体，依靠全体人员，综合运用现代管理方法和科学技术，建立一套完善的质量保证体系，控制生产过程中影响质量的各种因素，经济地开发和生产出用户满意产品的管理活动的总称。 4、全面质量控制基本观点（1）全面的质量观点 （2）为用户服务的观点 （3）预防为主的观点 （4）以数据说话的观点 （5）全方位控制的观点 （6） PDCA循环二、工程项目质量控制体系 工程项目施工质量控制过程既有施工承包方的质量控制职能，也有业主方、设计方、监理方、供应方及政府的工程质量监督部门的控制职能，他们具有各自不同的地位、责任和作用。 1.工程项目质量控制组织体系 承包商的质量保证体系一

10、般由下列子体系组成 ：思想保证子体系 组织保证子体系 工作保证子体系 监理工程师的质量保证体系的一般要求 ：合理设置质量控制机构 科学配备质量控制人员 明确各类监理人员在质量控制方面的职责 2.质量控制对象体系(4M1E) 劳动主体的质量的控制（Man) 劳动对象的控制 (Material)施工工艺的控制 (Methods)施工设备的控制 (Machine) 施工环境的控制 (Environment)3.施工质量控制过程体系 施工前质量控制 施工中质量控制 施工后期质量控制 三、设计阶段工程项目质量控制 设计质量，就是在严格遵守技术标准、法规的基础上，正确处理和协调经济、资源、技术、环境条件的

11、制约，使设计项目能更好地满足业主所需要的功能和使用价值，能充分发挥项目投资的经济效益。五、施工阶段质量控制（重点） 施工阶段的质量控制包括施工准备控制、施工过程控制和竣工验收控制3个部分. 工程施工过程由一系列相互关联、相互制约的施工工序所组成，它们的质量是施工质量的基础。 1施工工序质量控制内容 （1）确定工序质量控制计划 （2）控制工序活动条件 （4M1E） （3）工序分析 （找出对工序的关键或重要的质量特征性能起着支配性作用的那些因素的全部活动）2施工工序质量控制过程 （1）工序活动前的控制。 （2）检验 （3）效果分析 （4）判断 （5）因素分析 （6）主要影响因素控制 （7）重复检验

12、。重复（2）到（4）步骤，检查调整效果。 （8）重复循环。过一时段间隔或完成一定工程量后，重复（1）（7）步骤实施控制 3. 质量控制点的设置 （1）关键的分项工程； （2）关键的工程部位； （3）薄弱环节； （4）关键工序； （5）关键工序的关键质量特性； （6）关键质量特性的关键因素。见证点、停止点 所谓见证点和停止点是国际上对于重要程度不同及监督控制要求不同的质量控制对象的一种区分方式.见证点(W点监督). 凡是被列为见证点的质量控制对象,在规定的控制点施工前,施工单位应提前24小时通知监理人员在约定的时间内到现场进行见证并实施监督。若监理人员未按约定到场，施工单位有权施工。停止点(待检

13、查点/H点). 停止点重要性高于见证点。凡是被列为停止点的质量控制对象,要求必须在控制点来临前24小时通知监理人员到现场进行监控。若监理人员未按约定到场，施工单位必须停工等待 一、工程项目质量检验第四节 工程项目质量检验与验收 1、定义（ISO900：2000）： 通过观察和判断，适当地结合测量、试验所进行的符合性评价。 质量检验包括四个基本要素 1)度量 2)比较 3)判断 4)处理 质量检验的主要工作是对工程或产品的质量特征性能进行量度。 2. 质量检验的目的： 一是决定工程产品(或原材料)的质量特性是否符合规定的要求； 二是判断工序是否正常。具体就施工阶段而言，质量检验的目的包括：（1）

14、判断工程产品、建筑原材料质量是否符合规定要求或设计标准。（2）判定工序是否正常，测定工序能力，进而对工序实行质量控制。（3）评定工程产品质量的等级。 （4）评定质量检验人员（包括操作者自我检查）的工作准确性程度。 3. 质量检验的作用与任务（1）把关作用（保证作用）（2）预防作用（3）报告作用（反馈作用） 4质量检验的分类 质量检验按其检验方法、检验形式和检验内容等分类，有多种多样，而同种分类方法又可分为若干方式。不同的检验方式，反映的检验精度有所不同。 对于建筑安装工程，质量检验通常的分类如下。 1）按检查内容分类，质量检验类型有： （1）外形检查 （2）物理性能检查 （3）化学性能检验 2

15、）按生产流程分类，质量检验的类型有： （1）工前检验 （2）中间检验 （3）竣工检验 3）按检验工作深度分类，质量检验的类型有： （1）全数检验 （2）抽样检验 （3）免检 4、工程质量数据 1）数据的分类 （1）计量值数据 （2）计数值数据 （3）顺序数据 （4）点数数据 （5）优劣数据2）质量数据的分布规律 （1） 计量值数据特征值是连续型数据，一般服从正态分布。 （2）计数值数据特征值是离散型数据，一般服从离散型分布.5、工程质量检验方案 工程质量的检验方案即为抽样检验的方案。 常见各种检验方案如下图所示：抽检方案计数计量计数、计量的抽检方案二次抽检方案标准型、挑选型、调整型多次抽检方案

16、调整型、非调整型序贯抽检方案连续抽检 方案其他链型抽检方案一次抽检方案调整型、非调整型二次抽检方案序贯抽检方案其 他一次抽检方案标准型、挑选型、调整型 图：抽检方案一览1.工程项目质量验收的划分及验收规定 以建筑工程质量验收为例:检验批验收分项工程验收分部(子分部)工程验收单位(子单位)工程验收按楼层、施工段、变形缝等划分按主要工种、材料、施工工艺等划分按专业性质、建筑部位确定具备独立施工条件并能形成独立使用功能的建筑物或构筑物为单位工程二、工程施工质量验收 2.建筑工程质量验收 检验批合格质量应符合规定 分项工程质量验收合格应符合规定 分部(子分部)工程质量验收合格应符合规定 单位(子单位)

17、工程质量验收合格应符合规定 建筑工程质量验收记录应符合建筑工程质量验收统一标的要求 当建筑工程质量不符合要求时，应按规定进行处理 通过返修或加固处理仍不能满足安全使用要求的分部工程、单位(子单位)工程，严禁验收3.建筑工程质量验收程序和组织 检验批验收分项工程验收分部(子分部)工程验收单位(子单位)工程验收由监理工程师或建设单位项目技术负责人、施工单位项目专业质量（技术）负责人验收由总监理工程师或建设单位项目负责人、施工单位项目负责人验收基础等隐蔽工程的验收要求设计单位及施工单位技术、质量负责人参加由出资方代表、建设单位（项目）负责人、施工单位（项目）负责人、设计、监理单位（项目）负责人验收4

18、.工程质量不符合要求时，应按规定进行处理 经返工或更换设备的工程，应该重新检查验收； 经有资质的检测单位检测鉴定，能达到设计要求的工程，应予以验收； 经返修或加固处理的工程，虽局部尺寸等不符合设汁要求，但仍然能满足使用要求，可按技术处理方案和协商文件进行验收； 经返修和加固后仍不能满足使用要求的工程严禁验收。 一ISO9000族标准的产生和发展 第二次世界大站期间出于对产品质量的要求，形成了质量管理体系的雏形 质量大纲要求 20世纪50年代美国发布，是世界上第一个质量保证标准 质量体系-设计、制造、安装规范 20世纪70年代英国制定，是ISO9000标准的前身 质量管理体系指南 1980年法国

19、颁布 国际贸易 壁垒和障碍 国际标准 第五节 ISO 9000简介 国际标准化组织（ISO）质量管理和质量保证技术委员会（TC176） （TC176） （TC176） 1979年 ISO9000系列标准 1987 年发布 1994 版标准 “有限修改” 2000 版 “彻底修改” ISO9000： 2005修订本 ISO9001：2008修订本 ISO9004：2009修订本 我国等同采用ISO9000系列标准 国家标准编号为GB/T19000二 2000版ISO9000族标准组成 核 心 标 准 ISO9000质量管理体系 基础和术语 ISO9001质量管理体系 要求 ISO9004质量管理

20、体系 业绩改进指南 ISO19011质量和（或）环境管理体系审核指南支 持 性 标 准 和 文 件 ISO10012测量控制系统 ISO/TR10006质量管理项目管理质量指南 ISO/TR10007质量管理技术状态管理指南 ISO/TR10013质量管理体系文件指南 ISO/TR10014质量经济性管理指南 ISO/TR10015质量管理培训指南 ISO/TR10017统计技术指南 质量管理原则 选择和使用原则 小型组织实施原则三核心标准简介 ISO9000:2000的内容:提出了质量管理的8项原则,从质量、管理、组织、过程和产品、特性、合格、文件、检查、审核以及测量过程质量保证等方面论述了

21、87个相关的术语和定义,以及质量管理体系的基本原理。ISO9001:2000的内容:规定了质量管理体系要求,是对产品技术的补充。ISO9004:2000的内容:着重于改进组织的过程,提高组织的业绩,也可用于评价质量管理体系的完善程度。为组织提供了业绩改进的指南,并给出了质量管理的应用指南。第六节 工程质量控制统计工具一、老七种工具 质量管理已经从单纯依靠检验的方式发展到全面质量管理（TQM），ISO9000质量体系管理，再到最新的6Sigma管理法。虽然新的质量管理理念不断产生，但其中的很多方法在质量管理界应用已久，只是被赋予了新的内涵并加以时间。识别分析排列图调查图因果图控制图散点图直方图相

22、关图图：七种质量控制工具 1、直方图法图：直方图1）模式 直方图法是通过频数分布来进一步分析、研究数据的集中程序和波动范围的一种数学方法，也是整理数据、判断和预测生产过程中的质量管理的一种常用工具。2)直方图的观察和分析 (1) 正常型直方图，如下图(a)所示。 (2) 异常型直方图： 1) 折齿型图b，是由于数据分组过多，组距太细所致。 2 ) 孤岛型图c，是由于原材料或操作方法的显著变化所造成。 3) 绝壁型图d，是由于人为剔除了不合格品的数据造成的。 4) 双峰型图e，是由于将来自两个总体的数据(如两种不同材料、两台机器或不同操作方法)混在一起所致，应分别画图。图:直方图分布状态 (a)

23、正常型；(b)折齿型；(c)孤岛型；(d)绝壁型；(e)双峰型2、控制图法 控制图法也叫管理图法。它的使用有可能使质量控制从事后检查转变为事先预防。 1) 控制图模式 （1）双侧控制图的模式图：双侧控制图（2）双侧控制图的种类 按照控制对象，可将双侧控制图分为计量双侧控制图和计数双侧控制图两种。常用各种双侧控制图及它们的特点和适用场合，见下表。 (3)单侧控制图 双侧控制图仅适用于上、下界限均需作控制的质量特性，如尺寸、混凝土坍落度等。对于那些只需控制下限的质量特性，例如混凝土强度和只需控制上限的质量特性，如钢铁中的杂质含量、含硫量、含磷量等，只能采用单侧控制图。 2)控制图的分析与判断 通过

24、研究样本点是否超越限界，以及点子在图中的分布状况，以判定产品(材料)质量及生产过程是否稳定，有否出现异常现象。如果出现异常，应采取措施，使生产处于控制状态。3、排列图法 排列图也叫主次因素排列图，又叫巴雷托(Pareto)图。其原理是按照出现各种质量问题的频数，按大小次序排列，寻找出造成质量问题的主要因素和次要因素，以便抓住关键，采取措施，加以解决。1)排列图的模式 (1) 找出影响质量的主要因素。 (2) 评价改善管理前后的实施效果。4、分层法 分层法，也称为分组法。它是将收集来的数据进行整理分析，然后按照不同的目的进行分类，将性质相同、相同施工(生产)条件下得来的数据归纳在一起，而后再利用

25、其他方法制成有关图表，可以得到如分层排列图、分层直方图等。一般来说，分层法不是单独使用的，它是和其他方法配合使用的。2)、排列图的作用表 ： 地坪起砂原因调查表地坪起砂的主要原因属这种原因的间数占总数的累计1.砂粒径过细4355.255.22.砂含泥量过大411620.575.73.混凝土配合比不当20810.386.04.后期养护不良1156.492.45.水泥标号太低233.896.26.混凝土终凝前未用劲压光15323.8100合计781005、因果分析图法因果分析图也叫特性要因图，又叫鱼刺图。6、相关图法 相关图又叫散布图，它是一种分析、判断两种测定数据之间是否存在相关关系，以及其相关

26、程度的方法。图：混凝土抗渗能力与容重的相关图7、调查表法 调查表又称统计调查分析表，它就是用图表或表格统计工程设计施工中发生的各种数据，并对统计的数据概略分析。如下是是影响施工进度原因调查表：表： 影响施工进度原因调查表原因受影响的施工部位影响程度及次数设计方案多变地下室、机电安装各一次工程场地狭小厂房基础、出水口全过程承包商施工组织不妥临时设施、骨料跟不上各一次上坝公路交通、机电安装各二次电气生产厂家延期供货电气安装一次 二、质量管理新工具 质量管理新工具是指关联图法、系统图法、矩阵图法、矩阵数据分析法、过程决策程序法、箭条图法和KJ法。质量管理新7种工具不能代替质量控制老7种工具，更不是对

27、立的，而是相辅相成的，相互补充机能上的不足。这7种方法是思考型的全面质量管理，属于创新型领域，主要用文字、语言分析，确定方针，提高质量。1、关联图法 关联图是表示事物依存或因果关系的连线图把与事物有关的各个环节按相互制约的关系连成整体，从中找出解决问题应从何入手。1)关联图的主要用途： (1) 制定、展开质量保证和质量管理方针。 (2)制定质量管理的推进计划。 (3)分析制造过程中不良品的原因，尤其是潜在原因的分析。 (4)提出解决市场投诉的措施。 (5)有效的推进质量管理小组活动。 (6)促进采购原辅材料的质量管理。 (7) 改进各职能管理工作的质量。（1）中央集中型关联图 即把应解决的问题

28、或重要的项目安排在中央位置，从和它们最近的因素开始，把有关系的各因素排列在它的周围，并逐层展开。如下图所示。存在的问题因素1图：中央集中型关联图2)关联图种类（2）单向汇集型关联图 即把需要解决的问题或重要的项目安排在右侧，与其相关联的各因素，按主要因果层次和层次顺序从右侧向左侧排列。如下图所示：图：单向汇集型关联图245763因素1存在问题 3）关联图与因果图的比较表： 关联图与因果图的对比表因果图关联图只限因果关系，从因果关系入手一切关系，从整体部署，全局观点只限一个问题，箭头方向一致多个问题，箭头方向不变，并可扩散箭头不可逆，一因素一箭头箭头可逆，一因素可有多箭头短期基本不变动态，不断变

29、化一般措施前、后各绘制一次多次分析研究绘制措施不绘入多考虑措施及其结果2、系统图法 系统图能将事物或现象分解成树枝状，也称为树形图。如下两图：目的、目标手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法手段、方法问题3问题3问题3问题3问题1问题2问题2问题2手段的开展目的确认目的2目的3目的4手段手段手段目的1手段图：系统图的基本形式3、矩阵图法 所谓矩阵图法就是从问题的各种关系中找出成对要素，并按数学上矩阵的形式，把问题及与其有对应关系的各个

30、因素，按行和列排成图，并在其交点处标出两者之间的关系，从中确定关键点的方法。如下就是四中典型的矩阵图：4矩阵数据分析法 矩阵图上各元素间的关系如果能用数据定量化表示就能更准确的整理和分析结果，这种可以用数据表示的矩阵图法就叫做矩阵数据分析法。 矩阵数据分析法与矩阵图区别：要在矩阵图上填写数据，形成一个数据分析的矩阵。基本思路是通过收集大量数据，组成相关矩阵，求出相关数矩阵，以及求出矩阵的特征值和特征向量确定第一主要成分，第二主要成分等。通过变量变换的方法，将众多的线性相关指标转换为少数线性无关的指标，这样可以找出进行研究攻关的主要目标或因素。在质量控制新方法中数据矩阵分析法是唯一一种利用数据分

31、析问题的方法，但其结果仍要以图形表示。 矩阵数据分析法的主要用途： （1）分析含有复杂因素的工序。 （2）从大量数据中分析不良品的原因。 （3）从市场调查的数据中把握要求的质量，进行产品市场定位分析。 （4）进行复杂的质量评价。 （5）分析曲线的对应数据。5、过程决策程序法 程决策程序图法又叫PDPC法（process decision program chart）。PDPC法是随着事态进展对能够导致各种结果的问题，确定一个过程使之达到理想结果的方法。6、箭条图法 箭条图法是计划协调技术（program evaluation and review technique，PERT）和关键路线法（c

32、ritical path method,CPM）在质量管理中的具体应用。基础工程111212345678910外壁抹灰外壁装饰检查交工内部安装窗门安装骨架装配管系施工内壁作业内壁油漆电线安装24213212221图： 箭条图2.6、KJ法 KJ法，又叫亲和图法或KJ法A型图解，是由日本川喜田二郎于1970年前后提出的一种属于创造性思考的开发方法。 KJ法就是针对某一问题，充分收集各种经验、知识、想法、和意见等语言、文字资料，通过A型图解进行汇总，并按其相互亲和性归纳整理这些资料，使问题明确起来，求得统一认识和协调工作，以利于问题解决的方法。三、工程质量控制统计工具第二部分 工程施工安全管理方法

33、1、建筑施工致因理论1.1、事故因果连锁理论1.1.1、海因里希因果连锁理论海因里希（Heinrich）是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。1.1.1.1、海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素：1、遗传及社会环境(M) 2、人的缺点(P) 3、人的不安全行为或物的不安全状态(H) 4、事故(D) 5、伤害(A)图:事故因果连锁反应图1.1.2、博德事故因果连锁理论图： 事故因果模型博德的事故因果连

34、锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。1、管理缺陷。2、个人及工作条件的原因。3、直接原因。4、事故。5、损失。1.1.3、亚当斯事故因果连锁理论 亚当斯（Adams）提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，见下表：表： 亚当斯事故因果连锁模型1.1.4、北川彻三事故因果连锁理论 日本人北川彻三认为工业事故的发生是复杂的，不仅与企业内部的因素有关，还与国家和地区的政治、经济、文化、教育、科技水平等诸多社会因素相关。据此观点，提出了另一种事故因果连锁理论，见表5-16 。 表： 北川彻三事故因果连锁理论1.2、能量意外转移理论 在生产过程中能量是必不可少的，人类利用能量做功以实现生产目的。