病历书写基本规范讲座课件

1、病历书写规范与管理规定培 训万盛经开区人民医院医务科 谢志君 目录 一、为什么要写好病历 二、病历中存在的问题 三、病历书写中应注意的问题 四、病历书写的基本要求 五、病历书写种类与格式要求为什么要写好病历？为什么要写好病历1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。3、病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。 4、病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。 5、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。 为什么要写好病历？ 侵权责任法第五十四条规定：患者在诊

2、疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。为什么要写好病历？ 该条表明在医疗损害责任中采用过错责任原则。即患者需证明：1、医疗机构存在过错和违法行为；2、过错与损害后果的因果关系；3、有损害后果。只有举证证明上述内容后，医疗机构才承担责任。如果未能举证证明，医疗机构将不承担侵权责任。为什么要写好病历？ 此前，最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第1款第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 根据该规定，在医疗损害赔偿案件中，采取完全的过错推定原则，即由医疗机构对因果关系和过错承

3、担举证责任。为什么要写好病历？案例参考： 某患者认为医疗机构对其实施的手术违反了诊疗常规，遂提起诉讼。 侵权责任法实施之前，实行的是完全的过错推定原则，医疗机构为了完成举证责任，需要在诉讼中提出鉴定申请；在侵权责任法实施后，首先应当由患方申请鉴定以完成其举证责任，但医疗机构仍然有提交病历资料等行为意义上的举证责任。注：最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条最后一款规定关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。为什么要写好病历？ 所谓过错责任原则，就是由患方承担举证责任，患方需要证明的内容除了包括损害后果、违法行为，还包括过错、因果关系。 患者不懂医学，要完成鉴定就必须依托于司法鉴

4、定。进行司法鉴定又必须要托于病历进行。虽然患方承担举证责任，但作为医疗机构，必须完成行为意义上的举证责任，提交完整、规范的病历资料，否则将被推定有过错。所以，表面看来好像增加了患方的举证责任，但实际上，医方的举证责任并没有减轻而且司法鉴定将更不利于医院。为什么要写好病历？ 侵权责任法第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。为什么要写好病历？ 根据侵权责任法的规定，医疗损害赔偿案件中，一般是实行过错责任原则，但侵权责任法同时又规定如果出

5、现上述三种情形，实行过错推定。 即在出现上述任一种情形时，如果患方能证明系因医疗机构的行为而遭受损害，且二者之间具有因果关系时，即可要求医疗机构承担侵权赔偿责任，无需证明医疗机构具有主观过错，此时，实行举证责任倒置，即由医疗机构提出反证证明自己没有过错。如果医疗机构不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。案例参考： 某患者状告医院没有提供完整病历，认为隐匿病历，推定医院存在过错，但医院举证证明医患双方已经按照相关规定对病历进行了封存，法院遂委托鉴定机构用该封存的病历进行过错鉴定，经鉴定，医疗机构没有过错，即医疗机构用该鉴定结论作为证明自己没有过错的证据，原来的过错推定不成立。为什么要写好病历

6、？为什么要写好病历？ 民事诉讼证据若干规定第77条的规定，国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。 病历是医疗机构（国家依法设立的事业单位）依据法律规定制作的公文。根据中华人民共和国档案法的若干规定，病历文件是国家当然的档案资料，其证效力非常明显且容易确定。 病历作为书证必须经过法庭之证。要提高病历的证明效力，达到证明医疗机构没有瑕疵医疗行为的目的，真正让病历为医院说话、为医院在法庭上做出无声的辩护就必须强调病历的规划化，从形式上保证病历无懈可击、实体上保证病历真实有效，从而为法庭所认可。 写好病历就是保护自己！病历中存在的问题病历中存在的问题（一）基础质量问题1、影响

7、真实性的问题（1）捏造（2）涂改（法律上认为无效），字迹潦草，签名难辨；（3）自相矛盾（4）计算机打印病历存在拷贝错误（5）医生之间、医护之间记录的矛盾；医嘱和病程记录之间的矛盾。病程记录和辅助报告之间的矛盾；（6）代签、托签（7）上级阅签不及时病历中存在的问题参考案例： 2014年11月，在北京市朝阳区人民法院审理的一起案件，案情为：某2岁男童在北京某三甲医院住院后不治身亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别。最后法庭判医院赔偿40余万元。同时朝阳法院向朝阳区卫生局提出司法建议：病历是判断医生对患者的诊疗是否有错的重要证据，书

8、写要求工整，如因病历潦草影响鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。病历中存在的问题2、资料不完整问题（1）缺某项记录内容 书写者不符合资质 缺某项记录 缺患者或谈话者签名 同意书漏项 写了记录未归入病历视同缺如（2）完成各项记录不及时（3）辅助检查报告未归入病历中病历中存在的问题3、记录不规范问题（1）格式不规范（2）内容不规范 文字描述不准确 错字、别字，标点一“”到到底 不规范缩写（3）记录内容超范围 记流水账 乱抒发感情病历中存在的问题（二）内涵质量问题1、诊断问题（1）诊断依据不充分，甚至误诊（2）鉴别诊断不到位（3）诊断缺漏或误放到既往史中（4）缺必要辅助检查。对辅检报告缺乏分析病历中

9、存在的问题参考案例： 2013年7月，于某夫妇起诉至北京某区法院称，2013年4月18日7时许，其子出现前胸、后背及腹部疼痛的症状，后送至df医院急诊。入院后，其子病情加重，各项检查提示急性心肌梗死，但医院仅予以抗感染等一般性治疗。当日17点50分，儿子经抢救无效死亡。夫妇二人认为，其子入院后症状、体征、辅助检查均提示存在心肌梗死，但df医院未采取针对性抢救措施，延误最佳救治时机致其死亡，存在重大过错，故诉诸法院。一审中，法院就医院的诊疗行为是否有过错，委托司法鉴定所进行鉴定。病历中存在的问题 鉴定报告分析认为，患者入院时医方的诊疗行为符合诊疗常规，根据当时的客观检查，不能确定有“急性心肌梗死

10、”，医方处理无过错。患者入院时病情较重，既往有高血压病史，病情急、进展快。分析患者死亡的主要原因应为自身所患疾病严重及疾病的发展、演变和转归。 但是，鉴定机构同时认为：医方病历记载欠完善，患者病情危重，入院9小时内仅见一份病历记录和一份抢救记录。医方后下达病重通知单，但未有相关记录和进一步的诊治措施。患病死亡后未进行尸体解剖检查，无法明确病理死因。 最终鉴定结论为：df医院对于患者的医疗行为存在过失，与患者死亡后果存在一定因果关系，其责任程度为次要责任。对此，原告申请重新鉴定，但未获法院准许。一审法院据此酌定医院承担40%的赔偿责任。最终，法院判决被告赔偿357878.2元。后原告上诉，二审维

11、持病历中存在的问题2、治疗问题（1）目的性不明确（用药指征不确定）（2）滥用药（用药原则不明了）（3）忽略并发症的治疗及辅助治疗3、其他（1）手术前一天或术后前三天无手术者查房（2）医嘱发“病危通知”的却未按规定记病程（3）体征异常的未记录治疗（抢救）后恢复情况（4）术后未记录病理报告病历中存在的问题（5）出院前一天无病人情况记录（6）患方拒检、拒治的情况无记录（7）风险交代不细。病历中存在的问题（三）我院病历质量存在的问题1、病历书写原则（1）运行病历书写不及时；（2）病历修改无签字；（3）复制粘贴。2、首页填写（1）死亡病历是否尸检未填写；（2）疾病编码未书写；（3）其他栏目有漏填。病历中

12、存在的问题3、病程记录 三级医师查房不能体现（主任查房内容不能体现上级医师指导；三级医师查房雷同；上级医师查房记录不签字；辅助检查异常无分析处理意见；重要病情变化无分析处理记录。）4、入院记录（1）格式不规范；（2）一般项目书写不全；（3）缺乏诊断依据；（4）无鉴别诊断。病历中存在的问题5、体格检查记录与专科记录不符6、知情同意执行（1）重要病情变化没有做到病情变化随时沟通；（2）风险交代不够。病历中存在的问题参考案例： 某男性患者因病不能自行排小便，医疗机构为其实施尿道扩张术，但未签署知情同意书，后患者出现睾丸出血，但鉴定机构认为睾丸出血与未签署手术知情同意书没有因果关系，医疗机构赔偿精神抚

13、慰金4000元。病历中存在的问题案例参考： 某患者因肝右叶占位性病变到某医院住院，针对患者的情况，医院认为可以采取手术切除或冷循环射频治疗。由于患者家属对手术治疗的风险不能承受，在经过充分考虑后决定暂不考虑手术，首先选择风险性相对较小的冷循环射频治疗。后患者病灶增大，腹腔淋巴结长大，在患者及家属要求下，实施了手术，但术后患者效果不佳，患者死亡。患方起诉医院，认为医院未告知可以进行手术治疗，延误了病情等。由于该案中，病程记录详细记载了医生告知其可以手术、射频治疗等的情况，法院认为医疗机构已经尽到告知义务，驳回原告的诉讼请求。病历书写中应注意的问题病历书写中应注意的问题病历书写的及时和规范病历的防

14、盗、保全勿忽略过敏史注意告知（内容应详细记载）和履行知情同意制度。交代过的病情相关事项均需记录在案拒绝诊疗措施、转诊、住院时应有记载病历书写中应注意的问题抢救记录最好能记录在场的患者方人员及其对抢救的意见先写好病历后嘱检门诊病历如三次不能确诊的应提请会诊或收住院。请示经过及上级意见应记录诊断证明应复写记录应在门诊病历上病历书写中应注意的问题记录勿混淆左、右（可加注L、R)医护记录要一致，如死亡时间病危（重）通知应及时下达。其中一联应有患方签字并附在医嘱单背面门诊病历应将药品名具体、规范（不简写），剂量及用法应注明门诊诊断未明时应记载需进一步进行的医学检查的建议和注意事项。病历书写中应注意的问题

15、 存在问题的病历作为书证时，等同于把医院、医务人员的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己的医疗工作没有过错，反而在法庭上帮助患方证实了确实存在问题，陷自己于被动的境地！ 详尽而及时的记录是自我保护，切勿掉以轻心！病历书写的基本要求病历书写的基本要求（一）基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应当符合病历保存的要求。3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译文的症状、体征、疾病名称可以使用外文。4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表诉正确，语

16、句通顺，标点正确。参考案例 2010年8月7日，孙某夫妇的女儿因“严重头晕、眼花”，经120急救车接诊至某医院处，先被安排入住保健科病区，次日下午转入重症监护室，后在急救室内死亡。孙某夫妇认为某医院在诊疗、护理以及抢救过程中发生严重失误致女儿死亡，要求被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等经济损失。医院持住院病历辩称其诊疗护理行为无过错，拒绝赔偿。孙某以该院所持病历为虚假病历为由，坚持要求该院承担全部赔偿责任。 法院经审理查明，医院提交的病历，有部分医生未在医嘱处签名，而病历中医嘱处签名的治疗医生在救治患者的一个小时内却未在治疗现场;有部分病历系治疗医生事后补录，并一次性打印形成

17、，该病历不能保证是对孙某夫妇女儿治疗、抢救过程的真实记录。 法院经审理后认为，病历资料系医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实、明确责任的最重要依据，客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求，医院必须按照相关法律规定真实、全面地记录对患者诊治的整个过程。但医院提供的病历存在瑕疵，其真实性不能确定。最后，法院推定医院的诊疗行为存在过错，应对该患者死亡承担赔偿责任，故判决医院赔偿孙某夫妇各项损失共计40余万元。病历书写的基本要求5、病历书写过程中出现错别字时，应当用双划线划在错别字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

18、盖或除去原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写的基本要求案例参考： 某医疗机构在修改患者病历时，采用了刀刮的方法，导致原来的记录无法辨识，在法庭组织质证时，患方对该记录的真实性不予认可。法院认为医疗机构对病历进行修改时违反了病历书写基本规范的要求，直接推定医疗机构存在过错。病历书写的基本要求6、病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写的基本要求案例参考： 某医院在对患者进行抢救的过程中，有

19、三名实习医生进行抢救，实习医生书写的病历没有上级医生签名。患者死亡后，其法定继承人诉至法院，认为医院非法行医，要求医院承担赔偿责任。后经法院审理，认定系医疗过失造成患者死亡，判令医疗机构承担75万余元的赔偿责任。病历书写的基本要求 因此，本院医务人员对实习医生书写的病历，一定要及时审阅修改并签名，对进修生书写的病历要结合其胜任本专业工作的实际情况确定是否由本医疗机构医生签名。如果实习医生或尚不能胜任本专业工作的进修生书写的病历未经本院医务人员签名，有可能被认定为非法行医。病历书写的基本要求7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录8、对需要取得患者书面统一方可进行的医疗活

20、动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 参考案例： 某患者在手术过程中发现需要变更手术方式，医生遂到手术室外告知家属并让家属再次签署手术同意书，家属签署了患者配偶的名字。后患者死亡。患者死亡后，其配偶状告医院未经许可擅自变更手术方式，经鉴定，手术同意书上的签名不是其配偶的笔迹，加之存在病理检验报告未告知家属等问题，为避免败诉风险，医院赔偿患方1万元。病历书写的基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当

21、将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。病历书写的基本要求（二）打印病历要求1、打印病历是指应用处理软件编辑生产并打印的病历（如word文档、WPS等）。打印病历应当按照病历书写基本规范规定的内容录入并及时打印，必须由相应医务人员手写签名。2、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应当清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。3、打印病历编辑过程中应当按照权限进行修改，已完成录入并打印签名的病历不得修改。病历书写的基本要求（三）时限要求入院记录：入院后24小时内2

22、4小时出入院记录：出院后24小时内，24小时入院死亡记录：患者死亡后24小时内首次病程记录：入院后8小时内完成上级医师首次查房记录：入院后48小时内上级医师日常查房记录：视病情诊疗情况而定病历书写的基本要求危重患者病程记录：每天至少一次病情稳定患病程记录：至少3天一次病情稳定慢性病患者病程记录：至少5天一次阶段小结：每月1次手术记录：术后24h内完成术后首次病程记录：术后及时完成其去年国际记录：抢救结束后6h内完成出院记录：出院后24h内完成死亡记录：死亡后24h内完成死亡讨论记录：死亡后1周内Thank you!病历书写种类与格式内容病历书写种类与格式内容 门（急）诊病历（一）定义 患者每次

23、就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。参考案例： 某女青年因链珠菌阴道炎症行冲洗治疗，治疗后出现阴道出血，后发现处女膜破裂。此案中门诊医师出摘抄部分检查结果外，未书写任何病历记录，因此没有能够证明阴道冲洗的规范性和正确性，导致赔偿发生。门诊病历的记录非常重要，不可不加重视!病历书写种类与格式内容 门（急）诊病历 （二）门（急）诊病历内容 1、门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面） 2、病历记录、 3、辅助检查报告单 注：门（急）诊病历首页内容应当包括

24、患者姓名、性别、出生年月日、名族、婚姻状况、执业、工作单位、住址、药物过敏史等项目 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别。年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。病历书写种类与格式内容 门（急）诊病历（三）要求1、急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟2、门（急）诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”3、暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”病历书写种类与格式内容 门（急）诊病历4、门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实

25、记录在门（急）诊病历中5、抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行6、法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。病历书写种类与格式内容 门（急）诊病历7、基本要求为“五有一签名”：主诉、病史（现病史与既往史）、体检、诊断、处理和签名8、须注明就诊日期、时间、医院、专科9、病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过程，其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况略述，与本次患病有关的既往史、家族史、个人史也应略写病历书写种类与格式内容 门（急）诊病历10、体格检查记录重点：一般情况（T、P、R、BP)、阳性体征、有重要意义的阴性体

26、征、重要脏器（心、肺、肝、脾）11、与本次患病有关的实验室和其他辅助检查结果，并注明检查时间和医院12、初步诊断:暂不明确者可在病名后加“?”病历书写种类与格式内容 门（急）诊病历13、处理意见 （1）所采取的主要治疗,写清楚药名、用量、疗程、用法，最好用中文表达法 （2）需要注意的其他问题：如休息、饮食、是否需要随访，是否要作进一步检查等如果牵涉到别的科室疾病，尚需写上请别的科室会诊病历书写种类与格式内容 门（急）诊病历 （四）复诊病历内容及要求1、只限于同一次患病的几次就诊过程2、重点记录上次诊治后的病情变化，与前次症状相同者可用“病史同前”3、体检记录要求同初诊一样，但重点描述原来阳性体

27、征的变化和新的阳性体征4、对前次已确诊者，如诊断无变化，可写“诊断同前”病历书写种类与格式内容 门（急）诊病历（五）急诊病历内容及要求1、一般要求同门诊病历。危重病人应先抢救后记录2、就诊时间应记录到时、分3、儿科病人、有意识障碍及严重创伤者应注明陪伴者（包括姓名、与病人关系等）4、体检内容应重点记录生命体征、意识状态、阳性体征等病历书写种类与格式内容 门（急）诊病历5、如在急诊实施了抢救和初步处置，应在“处理”一栏中详细记录抢救经过。6、急诊抢救无效死亡者尚应记录死亡时间、死亡诊断和死亡原因，注明抢救者姓名7、急诊科医生在诊治病人和记录病历时应注意执业范围病历书写种类与格式内容 门（急）诊病

28、历（五）急诊留观病历内容及要求1、属于留观病例，则应根据应诊医生要求和提示由观察室值班医生及时记录病情变化，结束观察、离开医院时还应记录离院时的症状和体征，并注明回家后的治疗方案及注意点2、属于补液病人在治疗中出现反应和病情突然变化，则应由原诊治医生及时补记3、留观病人应有三级医生查房记录，必要时有会诊记录等病历书写种类与格式内容 门（急）诊病历（六）门诊病历常见问题1、封面填写不全，（未明确填写的责任人，可由挂号人员、医生或接待护士填写）2、缺就诊日期、时间、科室、缺主诉3、病史叙述或/和体检过于简单4、诊断不规范甚至未写5、治疗措施不具体或不合理6、字迹潦草难辩，签名不正规病历书写种类与格

29、式内容 入院记录（一）定义 指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。病历书写种类与格式内容 入院记录 （二）主要内容 1、患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、与患者关系、联系人电话、住院病历号等。病历书写种类与格式内容 入院记录2、主诉 主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。 主诉症状多于一项时，应按发生

30、时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。病历书写种类与格式内容 入院记录3、现病史 现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括：（1）发病情况 （2）发生发展经过：（3）伴随症状 （4）加重缓解的因素（5）诊疗经过及疗效 （6）其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。病历书写种类与格式内容 入院记录4、个人史、婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康

31、状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。5、家族史 包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。病历书写种类与格式内容 入院记录6、体格检查应按照系统循序进行书写（1）体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。（2）详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。（3）心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。（4）需记录专科情况的科

32、室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。病历书写种类与格式内容 入院记录7、诊断部分 入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。 初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。病历书写种类与格式内容 入院记录8、辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医

33、疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”。 注：书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。病历书写种类与格式内容 入院记录（三）再次或多次入院记录 1、定义 指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录，但半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”。超过半年者按首次入院处理。 病历书写种类与格式内容 病程记录（一）首次病程记录1、基本要求 患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医

34、疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。 （1） 首次病程记录应在患者入院8小时内完成。 （2）记录内容主要包括：病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，在同一段落中书写 （3）不允许拷贝入院记录作为首次病程记录病历书写种类与格式内容 病程记录2、书写格式要求：（1）第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；（2）居中书写“首次病程记录”。（3）第二行起始空两格记录具体内容。病历书写种类与格式内容 病程记录 1)病例特点： 2)拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措

35、施进行讨论。 3)诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。病历书写种类与格式内容 病程记录 3、如何列举诊断依据： （1）性别、年龄、主诉 （2）重要简单病史或既往史 （3）重要阳性体格检查和阴性体格检查 （4）化验及器械检查结果病历书写种类与格式内容 病程记录 （二）日常病程记录 1、定义 对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师审核、签名。 2、书写要求 （1）病危患者应根据病情

36、变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。 病历书写种类与格式内容 病程记录 （2）告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、 内容、主要人员及签字情况。 （3）重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。 病历书写种类与格式内容 病程记录 （4）术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录 （5）合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况

37、应有明确记录。 （6）出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。病历书写种类与格式内容 病程记录3、 主要内容（1）时间（具体到分钟）（2）患者当天主诉（主要自觉不适的变化情况）（3）当天的重要体查（4）当天检查化验结果回报（5）目前主要的治疗病历书写种类与格式内容 病程记录（6）对自觉症状体查及检查化验结果的分析（7）当前的治疗调整（8）需要继续完善的化验检查（9）尚存在的诊疗困难（10）医生签字病历书写种类与格式内容 病程记录 （四）上级医生查房病程记录 1、基本要求 上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者

38、应于72小时内完成。 2、记录内容 查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。病历书写种类与格式内容 病程记录3、上级医生查房病程记录内容、格式与日常病程记录相比较： （1）题头：加某某（级别）医师查房记录 （2）内容：今随某某（级别）医师查房+.+某某（级别）医师看过病人后（分析病情）.+治疗处理指导内容.+目前治疗处理病历书写种类与格式内容 交接班记录（一）定义指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录 （二）交班记录内容 入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入

39、院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。 病历书写种类与格式内容 交接班记录 （三） 接班记录内容 入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。病历书写种类与格式内容 转科记录（一）定义 患者住院期间需要转科时，经上级医师同意、 以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。病历书写种类与格式内容 转科记录（二）转出记录内容入院日期、转出日期，转入 科室，患者姓名性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，上级医师同

40、意转科意见，同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见，注意事项，医师签名等。（三）转入记录内容 入院日期、转入日期，转出科室，患者姓名性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等。病历书写种类与格式内容 阶段小结（一）定义 阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。（二）记录内容及要求 阶段小结应每30天之内记录一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。病历书写种类与格式内容 抢救记录（一

41、）定义 抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施的记录。 （二）记录内容及要求 病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家属谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。时间记录应具体到分钟。 因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。病历书写种类与格式内容 有创操作记录（一）定义 有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录；写在病程记录中 内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写病历书写种类与格式内容 有创操作记录（二）内容 内容包括

42、操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应，标本送检情况，操作后注意事项及是否已向患者说明，操作医师签名。 注： 有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。病历书写种类与格式内容 术前小结（一）定义; 术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。（二）内容 简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。如有术前讨论需将讨论意见写入小结。病历书写种类与格式内容 疑难病例讨论记录（一）定义： 指由科主任

43、、主任医师或副主任医师主持召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录应书写在疑难病历讨论本中。 三级医院临床科室每月至少讨论2次，三级以下医院每月至少讨论1次。 （二）内容诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。病历书写种类与格式内容 疑难病历讨论记录 （三）书写要求： 1、书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。 2、所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。 3、一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。病历书写种类与格式内容 术后首次病程记录（一）定义 术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记

44、录。（二）内容 手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命指征和状况等，避免写成手术记录 手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。病历书写种类与格式内容 疑难病例讨论记录 4、首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。 5、病程记录中只记录讨论形成的小结意见，

45、并于讨论当日或次日完成。病历书写种类与格式内容 会诊记录 （一） 定义 患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。（二）内容 会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间（急会诊记录到分钟）、会诊医师职称与签名。 病历书写种类与格式内容 会诊记录 （二）基本要求 1、 常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成； 2、科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 3、科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。 病历书写种类与格式内容

46、 会诊记录 4、申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情况。 5、申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目地，申请会诊医师职称与签名。 病历书写种类与格式内容 术前讨论记录 （一）定义 因患者病情较重或手术难度较大（三、四级手术），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应记录在术前讨论记录本中。 （二）讨论内容 前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。病历书写种类与格式内容 术前讨论记录（三）基本要求 1、书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。 2、所有参加

47、讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。 3、参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言。 病历书写种类与格式内容 术前讨论记录 4、首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。 5、病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。病历书写种类与格式内容 手术记录 （一）定义 手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况

48、的特殊记录，应另页书写。 （二） 记录内容 患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。病历书写种类与格式内容 手术记录 （三）基本要求 1、术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况。 2、使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。 3、手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。病历书写种类与格式内容 手术安全核查记录 定义 由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的患者还应核对血型和用血量。手术安全核查记录应另页书写。 记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名。病历书写种类与格式内容 出院记录 （一）定义 经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。应另页书写。 记录