首次入院护理评估单上的量表及存在问题解析

1、首次入院护理评估单上的量表及存在问题解析何谓评估？患者病情评价:Braden、GCS患者生活质量评价：ADL、Barthel患者安全评价：MORSE、NRS存在问题评估单有漏评、未评现象评估单修改频次过多现象量表使用有漏洞专科记录格式不对专科记录与前面评估不符专科记录与体温单不一致记录单记录有误The Top 5 QuestionsTiming is everything in thisbusiness.I want to ensure my brand is in the best possiblemedia environments.跌倒/坠床危险因素评估量表Braden压疮危险度评估量表

2、NoNo疼痛评估量表NoQuestion 15No坠床/跌倒危险因素评估量表 银川市第一人民医院 患者跌倒（坠床）危险因素评估及护理措施记录表 科室： 床号： 姓名： 年龄： 性别： 入院日期： 转科日期： 出院（转出）日期： 项目评估内容及得分评估宣教日期 年龄 6-64岁：0分；80岁：3分 住院前一年跌倒/坠床史否：0分；是：1分 认知能力认知正常：0分；认知障碍：1分 走动能力步态平稳或卧床无法移动：0分； 步态不稳或需使用助行器/轮椅：1分 自理程度排泄 能自行入厕：0分； 失禁/尿频/腹泻或需他人入厕：1分； 目前使用镇静/止痛/安眠/利尿/泻药/降血压/降血糖/其他特殊药否：0分

3、；是：1分 双眼视力障碍否：0分；是：1分 依从性低或沟通障碍否：0分；是：1分 躁动不安否：0分；是：1分 其他危险因素（每项1分，依次累加） 合计得分 预 防 措 施常用措施安全指导：预防跌倒/坠床健康教育 保持病房地面干燥 日常用物及物品放置在易于拿取处 教会病人使用床头灯及呼叫器 悬挂警示标识 保持地面无水渍及障碍物 选做措施指导病人渐进活动，必要时使用辅助工具 要求家属需陪伴在旁，离开时需告知值班护士 注意轮椅及便盆座椅的固定 指导床上使用便器 床档保护 使用约束带保护 其他措施： 护士签名 护士长签名 评估4分，执行健康教育后，病人/家属签名 预防效果未发生 已发生 各科根据专科情

4、况自行设置条件特别说明其他危险因素包括： 自理程度：如厕时间长 体位性低血压 眩晕 焦虑、抑郁预 防 措 施常用措施安全指导：预防跌倒/坠床健康教育 保持病房地面干燥 日常用物及物品放置在易于拿取处 教会病人使用床头灯及呼叫器 悬挂警示标识 保持地面无水渍及障碍物 选做措施指导病人渐进活动，必要时使用辅助工具要求家属需陪伴在旁，离开时需告知值班护士 注意轮椅及便盆座椅的固定指导床上使用便器床档保护使用约束带保护其他措施：如有添加，一定要注明 入院24小时内完成评估。 此表初始评估后，4分者每周至少评估1次或根据患者病情变化随时评估。 再次评估范围包括：转科或手术患者、评估4分者、病情随时变化者

5、。 住院期间如发生跌倒/坠床，请填写患者跌倒不良事件报告表报护理部。 凡是在患者出院/转科/死亡时，有患者或家属签字的评估表，需归入病历保存。 得分1-3分者进行常规措施；总分4分，提示患者有跌倒/坠床/受伤的高度危险，护士应采取相应护理措施。注意事项高危病人预防措施 1.病房内要有充足的光线，地板干净不潮湿，有防跌警示标识，无潜在危险的障碍物。 2.床头设置“防跌到”的标识。 3.锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。 4.睡觉时使用护栏，离床活动时应有人陪护。 5.呼叫器放于病人易取位置。 6.避免穿大小不合适的鞋和衣裤。 7.引导病人熟悉病房环境。 8.当病人头晕时，确保在其床上休息。

6、9.及时回应病人的呼叫。 10.定时进行巡视，教会病人使用合适的助行器具。 11.必要时使用合适的约束用具，以使坠床/跌倒的发生降到最低。 跌倒/坠床的护理处理规范 1.立即妥善安置摔倒病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征及受伤的部位，有无骨折、内脏破裂等，伤情严重的立即给予紧急处理如吸氧、建立静脉通路等。 2.通知主管医生，汇报跌倒/坠床的经过及受伤情况，确认有效医嘱并及时执行，密切观察病情变化。 3.将病人的跌倒/坠床经过、受伤部位及伴随的症状与体征、相应的处理等情况，准确、及时地记录在护理记录单上。 4.评估与分析病人跌倒/坠床的危险因素，并建立警告标志，加强防范。 5.向病人和家属做好

7、安慰、解释工作。 6.向主管医生及护士长汇报摔倒情况，并记录事件经过，由护士长召集全科护士讨论分析此意外事件的原因，吸取教训，并填写护理不良事件报告单，上报护理部。 跌倒/坠床处理流程患者不慎坠床/跌倒立即测量生命体征，评估损伤程度妥善安置患者通知家属通知医生进行必要的检查（如X线）按医嘱处理做好记录（时间、地点、患者情况和处理经过填写护理不良事件报告单，报告护士长病人入院评估单跌倒/坠床风险评估： 是：4分 否：18分停止评估。出院时评定结果：有无压疮发生。急诊普通病房手术室ICU普通病房 当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮 肤完好状态。动态观察计分结果，修正措施。Page 24

8、评估方法问原发病持续时间日常饮食结构每日排泄状况Page 25评估方法视神志瞳孔下滑现象疼痛刺激反应11NoQuestion 3疼痛评估量表主观评估客观评估评估方法 目测模拟法（VAS） 数字分级法（NRS） 描述疼痛量表（VRS） 词语描述量表（VDS） 脸谱法（Wong-Baker脸） 长海痛尺评估法 - 功能活动评分法（FAS） - 行为疼痛评估量表（NIPS）对象原则方法运用数字分级法（NRS） 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为无痛主观疼痛评估7-10为重度痛4-6为中度痛1-3为轻度痛0级 无疼痛1级 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。2级 中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰要求服用镇痛药物。3级 重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有植物神经系统紊乱或被动体位。 描述疼痛量表（VRS）主观疼痛评估疼痛评分表0分无痛10分剧痛0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛疼痛评估表记录要求“眉栏”按要求填写。有“”的只需在“”里面打“”即可。一