临床医学概论：子宫肌瘤

1、子宫肌瘤Myoma of Uterus概述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤主要由增生的子宫平滑肌细胞及少量纤维结缔组织交叉组成多发于3050岁，35岁以上妇女约20%发生子宫肌瘤但临床报道发生率仅在411%之间确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关Question 1. 子宫肌瘤怎么分类？ 2. 子宫肌瘤最常见症状是什么？怎么样引起？ 3. 子宫肌瘤的治疗方式有哪些？分类女性子宫解剖图分类子宫肌瘤起始于宫壁肌层，后因生长方向不同，与子宫壁各层间关系发生不同变化分类按肌瘤所在部位分：分类根据肌瘤与子宫肌壁的关系分：壁间肌瘤粘膜下肌瘤浆膜下肌瘤分类依据肌瘤数目可分为：单

2、发子宫肌瘤多发性子宫肌瘤：子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫病理巨检：肌瘤为实质性球形结节，表面光滑，与周围肌组织有明显界限，虽无包膜，但形成假包膜（肌瘤周围的肌层受压形成）白色、质硬，切面呈漩涡状结构瘤体大小不一，可小如米粒，也可大到重几十斤，充满腹腔病理镜检：主要由梭形平滑肌细胞组成，排列成栅状或漩涡状，细胞大小均匀，核染色较深 病理玻璃样变囊性变红色变钙化肉瘤变肌瘤变性肌瘤失去原有典型结构肌瘤恶变率为0.1 0.5 %多见于妊娠期或产褥期肌瘤的血供依靠肌瘤外面假包膜上血管，而假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变肌瘤变性肉瘤变红色变囊性变临床表现子宫肌瘤引起的症

3、状：症状出现与肌瘤的生长部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小、数目多少关系不大白带增多月经改变继发性贫血压迫症状不孕腹块疼痛症状月经改变：为最常见症状经量增多、经期延长、周期缩短是典型症状 浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变月经改变和肌瘤大小不成正比出血原因：肌壁间及粘膜下肌瘤可因子宫腔变形增大，内膜面积增大而使月经过多肌瘤妨碍子宫收缩，而致经期延长或出血不止肌瘤合并存在子宫内膜增生而导致月经过多和周期缩短症状压迫症状：压迫膀胱出现尿频、排尿困难、尿潴留压迫输尿管可致肾盂积水（阔韧带肌瘤）压迫直肠引起便秘、排便困难压迫盆腔血管、淋巴管可引起下肢水肿症状腹块：多位于下腹正中 清晨空腹膀胱充

4、盈时易扪及 质地坚硬，形态不规则症状疼痛：临床比较少见，除因盆腔神经受压有疼痛外，并发下列情况可出现剧烈腹痛：带蒂的粘膜下肌瘤在宫腔内引起宫缩而产生疼痛带蒂的浆膜下肌瘤发生蒂扭转发生于妊娠期子宫肌瘤红色变性或感染（伴发热）症状白带增多：壁间肌瘤较大使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，致使白带增多粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面感染、坏死，可产生大量血性或有臭味的白带症状不孕:文献报道占2540%不孕可能是就诊原因，而在检查时发现存在子宫肌瘤子宫肌瘤引起不孕的原因是多方面的：可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形，妨碍受精卵着床。自然流产率高于正常人群，其比为4:1继发性

5、贫血：长期月经过多，未及时治疗者导致临床表现体征：肌瘤的大小、位置、数目以及有无变性、合并症等有关腹部检查：肌瘤小于月妊娠子宫大时，只能在盆腔检查时发现；子宫肌瘤较大，超过相当于月孕子宫大时，可于下腹中部扪及质硬不规则的包块妇科检查：子宫不规则增大或均匀性增大肌壁间肌瘤：子宫增大、表面不规则、有结节感浆膜下肌瘤：可触及质硬、球状物与子宫有细蒂相连、活动粘膜下肌瘤：子宫均匀性增大，有时带蒂肌瘤脱出宫口、阴道内，呈红色、实质、表明光滑诊断病史：育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等妇科检查：子宫增大、表面不规则、有结节感或在宫口内、阴道内可见肌瘤B型超声：可明确显示子宫肌瘤的大小及部位，是诊断子

6、宫肌瘤的主要方法之一核磁共振( MRI )：妇产科领域应用较少宫腔镜( Hysteroscope )：粘膜下肌瘤腹腔镜( Laparoscope )：浆膜下肌瘤子宫碘油造影( HSG ): 可了解宫腔形态，输卵管通畅情况B型超声检查影像学诊断MRI宫腔镜检查text5text4text3text2text1宫腔镜手术示意图宫腔镜检查腹腔镜检查text1text2text4text3鉴别诊断妊娠子宫 ：子宫肌瘤并发囊性变时，易误诊为妊娠子宫，借助早孕反应、血、尿HCG及B超检查鉴别卵巢肿瘤:实性卵巢肿瘤可能误诊为浆膜下肌瘤；反之，浆膜下肌瘤囊性变也常误诊为卵巢肿瘤，腹腔镜下可确诊子宫腺肌病及腺肌

7、瘤 : 异位症有继发性痛经，进行性加重特征盆腔炎性肿物：常有盆腔感染病史，伴压痛，抗炎治疗后好转子宫畸形：双角子宫、残角子宫可通过超声、腹腔镜确诊 治疗治疗原则必须根据： 患者年龄及对于生育要求有无症状肌瘤大小及部位最近发展情况及并发症治疗方法：非手术治疗和手术治疗非手术治疗随访观察：肌瘤小且无症状，尤其是近绝经妇女，每36个月随访一次随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗药物治疗：增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能耐受手术者，均可给予药物对症治疗雄激素：对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用平滑肌，使其收缩减少出血，常用药物：丙酸睾丸酮抗

8、孕激素药物：米非司酮 与孕激素竞争受体促性腺激素释放激素类似物（GnRH-）：抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，不宜长期持续使用手术治疗适应征: 子宫大于妊娠子宫 21/2月大小症状明显继发贫血者肌瘤生长迅速，有恶性变之可能粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者手术治疗是最常用的治疗手段手术方式肌瘤摘除术：适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者潜在危险？手术途径：可开腹、腹腔镜、宫腔镜、脱出于阴道的粘膜下肌瘤可经阴道钳夹切除手术方式子宫次全切除术：不需保留生育功能, 宫颈无病变者子宫全切除术：不需保留生育功能，宫颈有慢性炎症或宫颈肌瘤者，或怀疑肌瘤有恶变可能 50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢手术途径：可开腹、腹腔镜、或阴式子宫切除术其他治疗方法子宫动脉栓塞治疗（介入治疗）DSA下显示子宫肌瘤血管情况其他治疗方法高强度聚焦超声刀