低颅压综合征

1、低颅压综合征 湘雅二医院神经内科 金子琦低颅压综合征是一种由某种疾病引起或不明原因的症候群, 影像和临床诊断容易被忽略和混淆。Schaltenbrand 1938 年首次报道。一、颅内压的生理1、概念：颅内压又称脑压，是指颅腔内的压力，临床上常用脑脊液的压力来表示颅内压，正常成人的颅内压为70200mmH2O。颅内压的生理2、颅内压的形成：颅腔是由多块颅骨借骨缝相互连接而构成的骨性空腔，成人颅腔基本上不能伸缩，故其容量恒定。颅腔内的主要内容物有脑脊液、血液及脑组织，在正常状态下，颅腔容积与它所含有的内容物的总体积是相适应的，并使颅腔内保持适当的压力。颅内压的生理3、颅内压的调节：正常状态下颅内

2、三种内容物的总量基本恒定，三者当中任何一种或二种物质的容量增加，其他二种或一种就会代偿性地减少，以平衡颅内压力。成人颅腔内容积约为1400ml，其中脑脊液约占10%，脑血流约占211%，脑组织约占80%，即占颅腔内容积的最大部分，但其可缩性最小，因此颅腔内容积实际可调节范围很小，即使充分代偿也仅能增加10%左右的容量。颅内压的生理硬膜窦是脑静脉系统中很特殊的一部分，脑脊液通过蛛网膜颗粒的再吸收作用，也汇入硬膜窦内，硬膜窦的生理意义在于经常保持窦内静脉血容量的相对稳定，而不至于发生剧烈变动。当输入量增加时管腔不会随着扩大，只能促使血流加速，窦容量不致突然加大。颅内压改变主要有颅内压增高和低颅压改

3、变。二、低颅压综合征1、概念：低颅压综合征是颅内压70mmH 2 O的一组少见综合征，可分为原发性低颅压综合征（PIH）及继发性低颅压综合征（SIH）。一般预后良好，可自然缓解。2、低颅压的病因继发性可由明确的原因引起：（1）腰穿、头颈部外伤及手术、脑室分流术等使脑脊液漏出过多；（2）脱水、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、严重全身感染、脑膜脑炎、过度换气和低血压等可使脑脊液产生减少。 2、低颅压的病因原发性的病因不明，可能与血管舒缩障碍引起脑脊液分泌减少或吸收增加有关；另外，过度疲劳及病毒感染亦可能与PIH发病有关 。3、低颅压的病理生理脑脊液量减少时，颅内血容量会代偿性增加，因脑静脉有更大的顺应性

4、和容积，所以大多通过静脉来代偿，导致静脉淤血扩张。硬脑膜由两层构成，脑膜的血管和神经行于两层间，在某些部位两层分开，内面衬有内皮细胞构成硬脑膜窦，脑内静脉直接注入窦内，因此脑膜增厚，硬膜窦扩张。低颅压时，因脑脊液减少，脑组织在脑脊液内的浮力减小，CSF的衬垫作用减弱或消失，当患者立位时，脑组织由于重力作用向下移位，出现“脑下垂”。4、低颅压综合征的临床特点体位性头痛：具有特征性，头痛与体位变化有明显关系，立位时加重，卧位减轻或消失，一般头痛变化多在体位变化后15min内出现。脑下垂使颅内痛敏结构，特别是脑膜、血管、脑神经（主要是三叉、舌咽和迷走神经）等受到牵张而出现头痛。恶心、呕吐、眩晕、耳鸣

5、、颈僵和视物模糊为常见的伴随症状。腰穿压力低。5、低颅压综合征的MRI表现低颅压综合征的MRI表现有特征性： (1)、平扫表现：硬脑膜增厚，呈稍长或等T1、长T2信号，静脉窦和脑静脉扩张；(2)、增强扫描表现：增厚的大脑镰、小脑幕、大脑凸面的硬脑膜弥漫性、均匀、线样强化，无结节状强化，脉络丛有强化，幕上、幕下均可受累，但侧裂池、脑干表面的硬脑膜及软脑膜无强化； 5、低颅压综合征的MRI表现（3）、垂体是富有血管的器官，低颅压时静脉淤血可引起垂体增大，一般是可逆性的，低颅压纠正后可恢复。（4）、脑下垂，一般为轻度，小脑扁桃体下疝至枕骨大孔水平，少数疝达C1、C2水平，桥前池和鞍上池变窄，脑室缩小

6、，视交叉变平或下移，后颅窝结构拥挤。5、低颅压综合征的MRI表现（5）、硬膜下积液，约占10%，多为双侧，累及额顶部。 与低颅压引起颅内静脉扩张、血液外渗有关； 硬膜内侧面与蛛网膜间有硬膜境界细胞层, 此层细胞缺乏紧密连接, 细胞外胶原纤维数少, 易随脑脊液的压力变化而变化, 发生硬膜下积液。5、低颅压综合征的MRI表现（6）、硬膜下血肿，如有皮层静脉、桥静脉破裂则发展为硬膜下出血。 三、典型病例病例一女，41岁，体位性头痛20天，严重时伴有恶心呕吐。患者20天前出现立位时头痛，卧位好转。2月前曾行子宫切除术后。病例二女，33岁，头痛伴恶性、呕吐一周，头痛与体位有关，直立时出现头痛，平卧后缓解

7、，头痛发作时伴恶性、呕吐，吐胃内容物，非喷射性，病程中无发热，无面部、肢体麻木，无肢体抽搐，无眩晕，饮食差，大、小便正常。2007年行子宫肌瘤切除术，16年前有“甲亢”服药2年后停药，3年前出现甲减，服甲状腺素片75mg,qd。 腰穿检查：进针后拔出针芯未见脑脊液流出，后用5ml注射器抽吸出清亮脑脊液3ml。经腰穿检查证实为低颅压综合症；入院后经补液等对症治疗，患者症状明显改善。病例三女，26岁，头痛伴恶性、呕吐20余天，头痛与体位有关，直立时出现头痛，平卧后缓解，头痛主要位于前额部，偶发全头痛，伴有恶性、呕吐，吐胃内容物，呈喷射状，经当地医院对症治疗，症状无明显缓解，病程中无耳鸣，无面部、肢

8、体麻木，无意识丧失，无肢体抽搐，无眩晕，饮食差，大、小便正常。四、鉴别诊断颅脑内许多疾病或病变均可侵犯脑膜，临床对脑膜病变的诊断主要依靠临床表现和脑脊液检查。但各种脑膜病变的临床表现往往不典型，脑脊液检查也常常没有特异性，所以通过CT和MRI增强扫描发现脑膜病变，根据脑膜强化的不同表现方式进行鉴别诊断非常重要。1、硬脑膜强化正常与异常的鉴别正常硬脑膜血管内皮因缺乏紧密连接在增强扫描时可出现纤细、光滑、不连续的线样强化影；异常强化表现为连续较长增粗的曲线样或结节状，位于大脑表面，紧贴颅骨内板或沿大脑镰和小脑幕走行。一般脑膜强化长度超过3cm时，应高度怀疑异常强化。 2、化脓性脑膜炎 软脑膜及大脑

9、浅表血管充血、扩张、炎症沿蛛网膜下腔扩展，大量脓性渗出物覆盖于脑表面，沉积于脑沟及脑基底部脑池等处，另外，化脓性脑膜炎可经脑脊液逆行感染，引起室管膜炎。MR表现软脑膜及邻近脑组织呈长T1长T2信号，弥散脑表面可见点状或条状高信号，增强扫描软脑膜和脑表面呈曲线样或脑回样强化。男，8个月，发热6天，有脑膜刺激征.3、结核性脑膜炎软脑膜广泛、慢性炎症反应，形成肉芽肿，蛛网膜下腔有大量炎性和纤维蛋白性渗出，尤其在脑基底部的Willis动脉环、鞍上池和环池等处，充满稠厚的渗出物，脑膜增厚粘连，引起交通性或梗阻性脑积水。CT表现密度增高，MRI表现T1呈稍高信号，T2呈高信号，晚期在鞍区、侧裂池等部位可见

10、不规则斑点状钙化影。增强扫描受累的脑池呈铸型显著强化，铸型中可伴有多发小结节或小环状强化。结核性脑膜炎4、肥厚硬化性脑膜炎肥厚硬化性脑膜炎由多种疾病引起的硬脑膜炎性反应导致其纤维增生所致。病理特点：硬脑膜弥漫性增厚，由疏松或致密的纤维组织构成，伴炎性细胞浸润，可见散在坏死及境界清楚的肉芽肿或坏死性血管炎。MRI平扫呈长T1稍长T2，CT和MRI增强扫描表现为硬脑膜弥漫性增厚强化。硬脑膜肥厚多好发于颅底、小脑幕以及大脑镰等部位，由于弥漫性硬脑膜增厚，常出现对应部位进行性神经功能缺损，临床主要表现为慢性头痛、脑神经麻痹及癫痫发作等，确诊需依靠脑膜病理检查。 5、颅脑手术后颅脑手术后常出现脑膜强化，

11、与手术中出血引起弥漫性化学性蛛网膜炎或局限性脑膜炎症有关。特点： 1）表现为薄、均匀而光滑的脑膜强化； 2）多局限于手术野附近，也可呈弥漫脑膜 强化；3）一般在12年逐渐好转消失，也可永久 存在6、Chiari 型畸形低颅压综合征可有小脑扁桃体下疝，与Chiari 型畸形表现相似，但后者常合并脊髓空洞，增强扫描无脑膜强化。 小 结体位性头痛和腰穿检查。典型的MR表现。脑脊液漏。排除其他原因。 谢 谢！ 儿科病症辩证护理一 积 滞二 遗 尿三 小儿惊风四 痄 腮五 水 痘一、积滞 指小儿内伤乳食，停聚不化，气滞不行说形成的一种胃肠疾患。【病因病机】喂养不当，乳食不节，或 过食生冷厚腻之品，损伤

12、脾胃，受纳运化失职而成 积滞。【护理总则】明辨虚实；或导滞和中， 或健脾助运，消补兼施【辩证施护】乳食内积 主症：面黄肌瘦，烦躁多啼，夜卧不安，食欲不振，或呕吐酸馊乳食，小便短黄或如米泔，大便溏薄，舌红苔腻脉滑数，指纹紫红。 调护方法：中药、针灸、推拿、饮食脾虚夹积 主症：面色萎黄，困倦无力，夜睡不安，不思饮食，腹满喜按，呕吐酸馊乳食，大便溏泄，舌淡，苔白，脉细，指纹青紫。 调护方法：中药、针灸、推拿、饮食二、遗尿 凡3岁后经常发生或5岁以后有时在睡梦中不自主地排尿者，称为遗尿症或夜尿症。【病理病机】先天不足，元气未充，肾气失摄；屡患咳喘、泻痢，或大病后，肺脾俱虚；湿热内盛，热郁化火，迫注膀胱

13、，约束失司，而发遗尿【护理总则】或温补肾阳，或补益肺脾，或清肝泄热，以固摄小便、缓急止遗。慎起居，适冷暖，注重心理调节。【辩证施护】肾气不足证 主症：水中遗尿，醒后方觉，每晚1次以上，小便清长，面色苍白，神疲乏力，肢冷畏寒，智力较差，舌淡，苔白，脉细弱 调护方法：中药、针灸、推拿、饮食肺脾气虚 主症：睡中遗尿，白天尿频，气短自汗，面白少华，四肢无力，食欲不振，大便溏泄，舌淡，苔白，脉细弱。调护方法：中药、针灸、推拿、饮食肝经湿热主症：睡中遗尿，小便黄而量少，性情急躁，夜梦纷纭，或夜间磨牙，口渴欲饮，面赤唇红，舌红，苔黄，脉弦数。调护方法：中药、针灸、推拿、饮食三、小儿惊风 惊风是小儿时期因多种

14、原因、多种疾病引起的以神昏、抽搐为主要临床表现的一种极重病症。以15岁小为多见。【病因病机】1.急惊风；2.慢惊风【护理总则】分清虚实，或疏风清热， 或消食导滞，或滋补肝 肾，或温补脾肾以息风止 痉。【辩证施护】 急惊风外感时邪主症：发热头痛，咳嗽流涕，烦躁神昏，突然惊厥；甚者高热不退，颈项强直，烦躁谵妄，反复抽搐；舌红，苔黄腻，脉数。调护方法：中药、针灸、饮食2.秽浊内阻主症：纳呆，腹痛，呕吐，便秘，继而出现发热，神昏惊厥，喉中痰鸣，口气臭秽；舌淡红，舌苔厚腻，脉滑数。调护方法：中药、针灸、饮食慢惊风肝肾阴虚主症：虚烦疲惫，两目直视，肢体拘挛或强直，抽出时轻时重，面色潮红，手足心热，易汗出，

15、大便干结；舌绛少津，苔少或无苔，脉细数。调护方法：中药、针灸、饮食脾肾阳虚 主症：形神疲惫，昏睡露睛，面色无华或晦滞，额汗不温，四肢厥冷，手足蠕动震颤，小便清，大便溏；舌质淡，苔白，脉沉细。调护方法：中药、针灸、饮食四、痄腮 由风温邪毒引起的以发热、耳下腮部漫肿疼痛为其临床主要特征的急性传染病。冬春两季多见。【病因病机】风温时邪由口鼻入侵足少阳胆经，胆火上逆，经脉壅滞，气血流行不畅，而见腮部肿痛；或热毒入里，毒热亢盛，蕴结少阴、阳明，热盛则生红肿。【护理总则】温毒袭表，治宜疏风清热，散结消肿；热毒蕴结，治宜用清热解毒，软坚散结。【辩证施护】温毒袭表 主症：轻微发热恶寒，呕吐，一侧或两侧可见下腮

16、部漫肿疼痛，咀嚼不便，咽红，舌红，苔黄，脉浮数。调护方法：中药、针灸、饮食热毒蕴结 主症：壮热烦躁，头痛，口渴引饮，食欲不振，伴呕吐，腮部弥漫性肿大胀痛，坚硬拒按，咀嚼困难，舌红，苔黄，脉滑数。调护方法：中药、针灸、饮食五、水痘 由外感时行邪毒引起的急性发疹性疾病。以16岁的小儿多见，传染力较强。【病因病机】时行邪毒，从口鼻而入，与内湿相搏，外透于肌表，则发为水痘。少数患儿因体质较弱，加之调护不当，可以出现邪盛正衰，内犯气营的重症。【护理总则】外除时邪，内清湿热。【辩证施护】时毒犯表主症：发热轻微，鼻塞流涕，咳嗽，喷嚏，12天后出疹；皮疹处为红色斑疹，后变为丘疹，再发展为疱疹，疹色红润，疱浆清

17、亮，16天结痂；皮疹分批出现，此起彼落，皮肤上可同时见到斑丘疹、疱疹和结痂，呈向心性分布；舌质淡红，苔薄黄，脉浮数。调护方法：中药、饮食时毒内蕴主症：壮热不退，烦躁不安，口渴欲饮；皮疹分布密集，根盘红润显著，疹色紫暗，包浆混浊；大便干结，小便黄赤；舌质红绛，苔黄糙，脉洪数。调护方法：中药、饮食、起居、精神、皮肤第五节 中医重症护理一 高 热二 神 昏三 痉 证 四 血 证一、高热 指机体在内外病因作用下，造成脏腑气机紊乱，阳气亢盛而引发的以体温身高为主症的常见急症。包括外感高热和内伤高热。【病因病机】六淫邪毒或时疫泄气，侵伤卫表，犯及肌腠，内郁气机，正邪交争而生；或邪毒入里，脏腑气机失和，阳郁化热；或正气亏损，脏腑功能失调，虚阳内逆，引火偏亢。【护理总则】分清虚实，区别表里，审清标本，详察传变，或补虚以退热，或解读以驱邪。【辩证施护】表实证主症：恶寒发热，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，周身酸楚不适，太薄，脉浮。调护方法：中药、针灸、饮食里实证主症：壮热烦渴，尿赤便秘，口苦口干，舌红苔厚，脉实而数。调护方法：中药、针灸、饮食里虚证主症：高热，倦怠乏力，食少纳呆，气短懒言，神情不振，舌淡脉虚。调护方法：中药、针灸、饮食二、神昏 指由多种病症引起的心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，以神识不清为特征的急危重症。