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文档简介
1、内科护理病历【病人资料】30,0065772年龄:79 岁 民族:汉,职业:无 婚姻:已婚 家庭住址:丽江市永胜县灵源南路。【入院时间】2014-2-06 16:15。PCI血压病限制性心肌病。【主诉】活动后胸闷气短半年余,加重一月。20142期间合并睾丸炎,予抗 感染,抗血小板,调脂,利尿减负等对症治疗, 收入我科。【入院时见】神清,精神萎,胸闷气喘,胸痛时作,四肢水肿,纳食少, 遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。1218550780910【个人史】生于浙江省宁波市,初中文化,否认长期外地居住史,否认疫区、疫情、疫水接触史,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,否认吸毒史,否认吸烟、饮酒
2、史,否认药物成瘾史,否认不洁性生活史。【婚育史】已婚2病、肿瘤、精神病史。【身体评估】发育正常,表情自然,自主体位,扶入病房,查体合作。颈软无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉充盈,甲状腺触诊未见明显异常,肝颈静脉回流征阳性,气管居中。心尖搏动正常,叩诊心界向左下扩大,听70/四肢水肿,并出现张力性水泡。舌质暗红胖大,苔黄腻,脉细数。胸廓正常,双肺呼吸运动对称,两肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音。全身浅表淋巴结无肿大、压痛,眼睑正常,巩膜无黄染,眼球活动正常,瞳孔对光反射正常。12、体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低、蛋白血症有关。3、皮肤完整性受损与长期卧床、水肿严重、营养不良有关。4、活动无耐力与心排56CVC7、焦虑、忧郁、与病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关与老伴去世有关。(24L/min。体液过多:体液过多:卧床休息;给予低盐易消化饮食,少量多餐;视其出【健康教育】1、平时要多吃水果和蔬菜,选择低脂或脱脂食品;选择人造黄油、葵花子、玉米、葡萄籽和橄榄油,减少使用黄油其他动物油脂; 多吃鱼类、豆类、瘦肉。避免进食高热量、低营养的食品,比如软饮料、甜食、糕点饼干等。2、减少盐的摄入量,尤其对高血压患者更为重要; 减少酒精摄入量。3。告知坚持按医嘱服药的重要性,定
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