围术期严重心律失常防治

1、关于围术期严重心律失常的防治第1页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四概念围手术期 ：是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的时间（包括术后并发症恢复）第2页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四心律失常 ：心脏激动起源或传导不正常，引起整个或部分心脏活动变得过快、过慢或不规则，或各部分的激动顺序发生紊乱，引起心跳速率或节律发生改变严重心律失常：指各种原因所致的突发的、紧急的严重心律紊乱或原有的心律失常进一步加重与恶化，可导致患者严重的血流动力学障碍甚至对患者生命构成威胁第3页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四心律失常病因术

2、前已存在瓣膜病：二尖瓣房颤室上速，左室大室性冠心病：室早最常见，右冠过缓或阻滞先心：Ebstein预激综合征，严重肺高压室性第4页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四神经体液儿茶酚胺：增自律性、应激性、传导性组胺：心肌富含组胺，H1传导阻滞，H2异位心律（缺血、鱼精、某些肌松药组胺增加）自主N紊乱： 兴奋交感N 过速（浅麻、低糖、插管、锯胸骨）兴奋副交感N 异位心律、过缓（切心包、拉胸腔、探查）第5页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四电解质紊乱低钾：自律性高异位或折返（低温钾入细胞内、血稀释、利尿、碱中毒）高钾：过缓、阻滞、停搏（大量停搏液、长期保钾利尿及

3、血管转化酶抑剂、补过量）低镁：快速心率（Mg2 + 增加细胞膜Na+K+ATP酶活性，减少细胞内K+丢失及 Ca2+的积聚，稳定细胞膜及室颤阈）（摄入不足、利尿、胰島素、缺氧）温度 低温:30,过缓，低起搏点活跃。 20，室颤高温:过速，室性第6页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四心肌缺血及再灌注损伤：各种心律失常 缺血范围大 缺血区酸性物多 缺血后ATP少， Na+K+ATP酶失调 自由基增加，细胞受损 室颤阈低局部心肌传导阻滞，形成折返激动心肌缺血对肾上腺受体敏感增加第7页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四麻醉药氟烷：增强儿茶酚胺作用司可林：窦缓、室

4、速、停搏（异氟醚、七氟醚、维庫溴铵影响轻微）机械刺激：手术操作、负压吸引心包引流管漏电第8页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四心律失常分类激动起源失常： 窦性心律失常：过速、过缓、心律不齐、停搏、窦房阻滞异位心律失常：被动性：逸搏：房性、结性、室性异位心律：房性、结性、室性第9页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四主动性：期前收缩：房性、结性、室性异位心律阵发性心动过速：房性、结性、室性扑动与颤动：房性、室性；“非阵发性”心动过速：结性、室性并行心律：房性、结性、室性 第10页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四激动传导失常：生理性传导阻

5、滞-干扰与脱节：房性、结性、室性病理性传导阻滞：窦房阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞：第一度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞第三度(完全性)房室传导阻滞 第11页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四室内传导阻滞：完全性室内传导阻滞：左束支、右束支不完全性束支传导阻滞传导途径异常：预激症候群第12页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四预防预防诱因： 吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食、消化不良、发烧、低温降低应激反应稳定情绪：精神因素中尤其紧张的情绪易诱发心律失常减少刺激：尤期各种操作性治疗要轻柔（麻醉诱导、气管插管及拨管、术中探查及治疗等）平稳的深麻醉第13页

6、，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四纠正水电解质及酸碱平衡合理用药：慎对不利药物：鱼精蛋白、氟烷、司可林抗心律失常药：个体化用药，药后观察，尽量少用药（抗心律失常药易导致心律失常）保护心脏注意术前合并易至心律失常的心脏病保护心肌氧供平衡 第14页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四几种严重心律失常治疗心动过缓：心率40次/min，心排血量定减少处理：阿托品0.5 1.0mg iv，若HR不升，再1mg，伴血压下降同时用麻黄素10 15mg，必要时异丙肾5 10ug/次第15页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四心动过速：心率150 180次

7、/min，小儿180 200次/min，心排血量定减少（舒张期短）处理：艾司洛尔0.5mg/kg或异搏定1 2 mg iv，伴心衰加西地兰0.2 0.4 mg低血容量：扩容(不用艾司洛尔)第16页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四阵发性室上性心动过速 心率快血压低：去氧肾5 10mg（血压高后反射的减慢心率） 血压不低：艾司洛尔0.5mg/kg或异搏定5 10mg iv第17页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四心脏大心功不全但不合并WPW：首选胺碘酮先150mg/10 min iv，然后1mg/min 6h，最后0.5mg/min维持西地兰0.2 0.4

8、mg艾司络尔30 50mg iv慢预激综合征（WPW）并室上速：胺碘酮75 150mg/20ml，分3次， iv 5 10 min/次 A型WPW ：忌用西地兰和异搏定电复律腺苷：胸外同步100 150 WS腺苷6mg iv快，1 2 min可重复（腺苷是内生性嘌呤核苷，抑制窦房结和房室结，室上速最常见是房室结内折返，腺苷可终止之）第18页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四房扑与房颤（AF） F波代P波，大F为房扑，小f为房颤 AF室率100180次/min：西地兰0.4释后iv或胺碘酮、艾司络尔、异搏定（方法同上） AF室率180次/min，并血流动力学障碍：胸外同步电复

9、律100 150 WS第19页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四室性早搏包括频发性（ 5次/min）、二联律、三联律、多源性利多卡因（首选）1 2mg/kg iv,5 min可重复，或1 4 mg/ min，最大800 1500mg/24h，有传导阻滞慎用或不用第20页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四慢心律（美西律）： 100 200mg释后 iv5 min， 5 10min后可重复半量低钾或洋地黄中毒：补钾镁，停洋地黄利多卡因无效：胺碘酮3 5mg/kg iv第21页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四阵发性室性心动过速（室速）連续

10、3次室早，心率100 次/min利多卡因（首选）：1 2mg/kg iv第22页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四慢心律（美西律）：同上普鲁卡因酰胺：25 50mg/ min，直至转窦性或总量1g为止苯妥英钠：100mg iv5 10min，限量150 250mg，洋地黄中毒特有效第23页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四普萘洛尔病因与交感N肾上腺素有关效好 2 3mg/次 iv心衰、低血压、哮喘禁用电复律室率 200次/min，有室颤危险同步复律胸外： 100 200 WS胸内：成人5 20小儿3 5 WS第24页，共36页，2022年，5月20日，7

11、点50分，星期四尖端扭转型室速恶性，QRS波尖端围绕基线扭转，多伴QT延长，与低钾、镁、药物有关，常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死低钾补钾镁，伴QT延长用异丙1ug/min开始，使心率100 120次/min（心率快可减轻其心肌复极不均） 不合并传导阻滞：利多卡因伴高度阻滞：起搏器，忌用I a类（普鲁卡因酰胺）和I c类（普罗帕酮）第25页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四室扑与室颤（VF）心室内很多区域同时不同程度除极和复极第26页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四紧急除颤，30S内行非同步，胸外（200 360 WS）胸内（成人5 30小儿1

12、5 WS药物：同时iv付肾1mg或（和）利多卡因1 2mg/kg 5 10min重复，或溴苄胺5mg/kgNaHCO3 1 2ml/kg (提室颤阈）第27页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四除颤失败： CPR的ABC2min iv付肾使细颤变粗颤 NaHCO3提室颤阈纠正不利除颤因素：心肌缺血、低钾、低温、低血压、酸、顽固异位兴奋灶再行除颤第28页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四 度房室传导阻滞心率50次/min或影响血流动力学 阿托品1 2mgiv，或异丙5 10ug/次或0.01 0.05 ug/（ kgmin ）激素：炎症、水肿、缺血备起搏器第

13、29页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四 度房室传导阻滞异丙5 10ug/次，重复1 2/次， 0.01 0.05 ug/（ kgmin ）维持低血压：升压药紧急起搏第30页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四交界区逸搏节律 ECG长间歇后出现缓慢均匀QRS波，30 50次/min，无P波或逆转型，RR 0.11S多自行恢复，时间长可按传导阻滞处理第31页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四双束支、三分支传导阻滞：起搏器第32页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四电击复律适应证同步电击复律心房纤颤心房扑动室上性心动过速室性心动过速预激综合征伴发的心动过速心电图无法辨别的快速异位节律非同步除颤：室颤的绝对紧急适应证第33页，共36页，2022年，5月20日，7点50分，星期四心脏起搏器适应症 高度或完全性房室传导阻滞伴有阿斯综合征 完全性或不完全性三束支和双束支阻滞伴间歇或阵发性完全性房室传导阻滞 二度型房室传导阻滞伴阿一斯综合征或晕厥 严重病窦综合征