2022年ALPPS治疗肝细胞癌(全文)

1、年治疗肝细胞癌（全文）前言联合肝脏分割和门静脉结扎二步肝切除术（，）于年由德国医师无意间创立，并由等于年正式命名发表。自年周俭等报告治疗余肝体积（，）不足的肝细胞癌（，）以来，国内兴起了治疗的研究热潮。总结治疗年的临床效果，从悲观到改观，围手术期并发症发生率和病死率仍偏高，年总体生存率高于经导管动脉栓塞化疗（，），年总体生存率与门静脉栓塞（，）后的二步肝切除术相当，。究其原因，不足的多为中晚期，术后肿瘤易发生复发和转移，仅实现了外科技术上的切除，并未实现肿瘤生物学上的切除。近几年，靶向联合免疫治疗取得了显著进步，为降期或转化提供了契机，将推动以“肿瘤降期或转化”为基础的传统二步肝切除术的再次革

2、命。一、倡导肿瘤生物学转化为先、转化为后的双转化治疗策略治疗中晚期的早期临床研究结果不尽如人意。年等报告例实施的资料，例术后因肝功能衰竭等并发症死亡，余例中位随访个月，例死于消化道出血，例死于肺转移，例存活（其中例未复发）。和对项治疗的研究进行了分析，结果显示，并发症分级级的并发症发生率为，病死率为。近年来，国内大型肝癌中心的报告显示，在严格掌握适应证的前提下，可取得较好的临床效果。如等的回顾性研究结果显示，与后再行二步肝切除相比，具有更高的切除率（比，），但二者的主要并发症发生率（比）、围手术期病死率（比）和年总体生存率（比）的差异无统计学意义。的随机对照研究结果显示，组肝切除率（比）和主要

3、并发症发生率（比）高于组，年总体生存率分别为、（）。等报告了例治疗的资料，、年总体生存率分别为、，优于治疗组（和）。因此，在具有丰富肝外科经验和技术、严格掌握适应证等的情况下，治疗的效果得到了明显改善。有研究结果表明，肿瘤最大径、多发性肿瘤结节或存在卫星灶、肿瘤包膜侵犯或缺失、微血管侵犯、术前肿瘤破裂、淋巴结转移、肿瘤细胞分化较差及术前甲胎蛋白水平升高等是术后复发的危险因素。对伴有门静脉、肝静脉癌栓的行肝切除术，即使完全切除肿瘤和癌栓，术后仍有极高的早期复发风险。不足的一般具有术后复发和转移的危险因素，在短期内诱导快速转化仅实现了外科技术上的切除，难以取得理想的远期疗效。既往研究结果显示，中晚

4、期经过降期、转化后再切除，其年总体生存率为，与早期肝癌切除后的生存相当，。因此，对于不足的中晚期肝癌应倡导以肿瘤降期和生物学转化为先、转化为后的双转化治疗策略，以提高患者的远期生存率。近几年，靶向联合免疫治疗取得的突破性进展有望大幅提高降期和生物学转化率。二、靶向、免疫治疗联合等局部治疗有望提高生物学可切除率等研究结果表明，仑伐替尼帕博利珠单抗治疗不可切除中晚期的中位生存（，）时间为个月左右。研究是阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（方案）对比索拉非尼国际多中心的三期随机临床对照研究，该研究年最新数据显示，平均随访时间个月，全球人群组较索拉非尼组的时间延长近半年（：个月，索拉非尼：个月）；在例中国人群

5、亚组中，组时间高达个月，相比索拉非尼组延长了年以上。对于不可切除，治疗时间已达个月。对于超出标准的多结节肝癌，仑伐替尼治疗时间可达个月。中晚期的降期或生物学转化治疗，多选择靶向、免疫治疗，联合、肝动脉灌注化疗、内放疗等局部治疗。影响转化率的主要因素是客观缓解率（，）和缓解方式，如治疗起效快、肿瘤进展慢、病灶缓解时间长，则更有可能实现转化，为后续治疗提供更长的时间窗。年亚太原发性肝癌专家会议上报道的研究中，仑伐替尼治疗巴塞罗那临床肝癌分期、期患者的为，其中岁患者的高达，评分分患者的达到；仑伐替尼特瑞普利单抗肝动脉灌注化疗用于晚期一线治疗的达到，无进展生存时间为个月。最近，我国海南省批准了钇树脂微

6、球选择性体内放疗（，）用于肝癌的治疗。主要是通过微球的辐射作用，使肿瘤的上皮细胞、基质和内皮细胞形成不可逆的损伤，引起肿瘤坏死。香港中文大学一项研究报告显示，例不可切除患者接受治疗后，的肿瘤缩小。由此我们推测，钇微球联合免疫、靶向治疗可能为肝癌患者带来更显著的生存获益。因此，对于不足的建议首选靶向、免疫治疗联合局部治疗，实现降期或转化后再次评估，足够后可考虑外科手术切除；若仍不足可以考虑转化或肝移植；若进展，即使转化后实现了外科技术上的切除，可能预后仍不佳。三、转化建议首选或其改进技术等报告的是诱导增生的首个突破性技术；第个突破性技术是等报告的经典二步肝切除术；之后等在第一步手术中应用了结扎门

7、静脉右支或左支的二步肝切除术。这些传统的二步肝切除术的缺点是：两次手术时间相距时间平均周以上，甚至为个月，若无明显控制肿瘤进展的治疗手段，过长的等待时间使得肿瘤进展；仅能使平均增加，这两个因素导致的患者失去接受二步肝切除的机会。的显著优势是第一步术后周内可使增生，使二步肝切除率达以上，。为避免第一步手术肝实质分隔后发生胆瘘、出血，继而并发腹腔感染，国内外肝胆外科医师创建了非分离式肝实质分隔技术。如年等和等分别报告了开腹和腹腔镜绕肝止血带技术；年等和等分别报告了开腹和腹腔镜下射频消融技术。但这些改进技术仍需要二次手术，费用高、创伤大，并发症发生率和病死率亦偏高。基于诱导快速增生的理念和成熟技术的安全性，年，我们报告了经皮微波消融肝实质分隔联合门静脉栓塞技术和末梢门静脉栓塞技术（，），实现了二步肝切除术的一步化，降低了并发症发生率和医疗费用，减轻了患者痛苦，；更重要的是，患者接受后，即使不再接受肝切除术，预后亦可获得改善；联合治疗还可进一步改善患者预后，同时说明了肝癌降期转化的重要性。综上所述，靶向、免疫等系统药物治疗联合等局部治疗为降期或肿瘤生物学转化带来了契机，以提高不足的中晚期患者