2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能考试测验能力拔高训练一（带答案）1

1、2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能考试测验能力拔高训练一（带答案）一.综合考核题库(共40题)1.病例摘要：李某，女，36岁，已婚，职员。患者20余年前即有反复发作喘息、气促、咳嗽等症状，发作时曾予糖皮质激素治疗症状可缓解，但未坚持治疗。2年前经相关检查确诊为支气管哮喘，给予舒利迭、顺尔宁等药物治疗，病情尚稳定。1周前患者受凉后再次出现咳嗽、喘息、气促，喉中痰鸣，不能平卧等症状，经予抗感染、解痉平喘治疗后症状有所改善。现患者仍有咳嗽，喘息气促，喉间痰鸣，咯黄色黏痰，口渴喜饮，身有汗出，大便偏干，小便色黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题

2、卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与喘证相鉴别。正确答案:主诉：发作性喘息气促20余年，加重1周。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者发作性喘息气促20余年，诊断为哮证。素有哮疾，宿痰内伏于肺，复感外邪，痰随气生，相互搏结，壅塞气道，肺气宣降失常，气道挛急，而致哮鸣、喘息气促；热蒸津液为痰，色黄黏稠；热盛则口干喜饮、便干尿赤。舌质红，苔黄腻，脉滑数亦为痰热壅肺之象。辨证为热哮。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：哮病与喘证相鉴别：二者都是以呼吸急促困难为主要表现，但喘以气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性肺系疾病的一个症状；哮以声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病。哮必兼

3、喘，但喘未必兼哮。诊断：中医疾病诊断：哮病 中医证候诊断：热哮证中医治法：清热宣肺，化痰定喘方剂：定喘汤药物组成、剂量及煎服法：2.【病例摘要】患者，男，40岁。患者2天前劳累后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，呕吐非喷射状，伴胸闷腹胀，神疲畏寒，并出现全身皮肤及双眼黄染，小便呈浓茶色，无腹痛、腹泻，无陶土便及黑便。查体：T 37.2，P 85次分，R 20次分，BP 130/85mmHg。右上腹轻压痛，无反跳痛，舌苔厚腻微黄，脉濡数。辅助检查：WBC 5.510/L，N 0.55，L 0.44，RBC 5.510L，Hb 167g/L，ALT 587U/L。【答题要求】(1)根据

4、上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与黄疸性传染性单核细胞增多症相鉴别。正确答案:一、西医诊断依据(1)巩膜及皮肤黄染2天。(2)右上腹轻压痛。(3)wbc 5.510/l,n 0.55,l 0.44, rbc 5.510/l, hb 167g/l, alt587u/l。二、西医鉴别诊断黄疸型传染性单核细胞增多症有轻度的食欲不振，无皮肤瘙痒，黄疸轻度短暂，颈淋巴结常肿大，白细胞总数往往增多，有大量异型淋巴细胞；而本病食欲不振显著，可有皮肤瘙痒，黄疸较显著，少见淋巴结肿大，白细胞总数正常或减少，可有少数异型淋巴细胞，二者不难鉴别。三、中医辨证依据与病因病机分析1中医辨证依据 患者湿热内蕴导致

5、胆汁不循常道，外溢肌肤，故全身皮肤及双眼黄染；湿热下注膀胱则小便呈浓茶色；湿热阻滞中焦，脾失升清，胃失和降，则神疲恶心、呕吐；舌苔厚腻微黄、脉濡数均为湿重于热之象。2病因病机分析 暑湿当令，湿热由表入里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越。四、入院诊断1西医诊断 急性病毒性肝炎。2中医疾病诊断 黄疸。3中医辨证诊断 湿重于热。五、中医治疗1中医治法 清热利湿，化浊运脾。2所选方剂名称 茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。3药物组成、剂量及煎服法 藿香12g、白豆蔻12g、陈皮12g、苍术15g、厚朴15g、半夏12g、茵陈蒿15g、车前子15g、茯苓12g、薏仁20g、黄芩12g;3剂，水煎服，日一剂，分两

6、次服用。六、西医治疗原则与方法1隔离、注意饮食卫生。2一般治疗 卧床休息，给予多种维生素，严禁饮酒。3抗病毒治疗 可用干扰素等。4护肝药物 可用水飞蓟素。3.盆腔炎正确答案:女性内生殖器官(子宫、输卵管和卵巢)及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生炎症，称盆腔炎。本病是妇科常见病之一，多见于已婚生育年龄之妇女。按其发病部位，有子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎等。炎症可局限于一个部位，也可以几个部位同时发病。临床可分为急性与慢性两种。急性盆腔炎有可能引起弥漫性腹膜炎、败血症、脓毒血症，甚至感染性休克而危及生命。慢性盆腔炎由于顽固难愈，反复发作，影响妇女的健康和工作，故应

7、予重视及积极防治。急性盆腔炎【病因病理】1病因(1)产后、流产后感染 妇女在产后或流产后体质虚弱，如分娩致产道损伤，或流产造成裂伤，或流血过多，或有胎盘、胎膜组织残留等，病原体易侵入宫腔而引起感染。(2)宫腔内手术操作后感染 如放置宫内节育器、刮宫术、输卵管通水术、造影术、宫腔镜检等生殖道手术，由于无菌操作不严或术前适应证选择不当，或生殖道原有慢性炎症，经手术干扰而引起感染并扩散。(3)经期及产褥期卫生不良 经期及产褥期子宫内膜的剥脱面，其扩张的血窦及凝血块为细菌的良好滋生环境，加之抵抗力减弱，如不注意卫生，或经期性交等均可使病原体侵入宫腔而引起炎症。(4)周围器官的炎症直接蔓延 如阑尾炎、腹

8、膜炎、膀胱炎等。(5)急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延可转为慢性盆腔炎；慢性盆腔炎可急性发作。引起盆腔炎的病原体主要为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等，部分病人可由淋病奈瑟菌、衣原体、支原体引起，厌氧菌如脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌，也是导致盆腔炎较常见的病原体。2病理 急性盆腔炎的主要病理变化是受累的局部组织充血水肿，有浆液性或脓性渗出物，常使子宫、输卵管、卵巢及大网膜、肠管、盆腔壁发生粘连，形成盆腔包块。病原体侵入宫腔或输卵管、卵巢则可导致子宫内膜炎、子宫肌炎或输卵管炎、输卵管卵巢炎。若伞端粘连闭锁，则形成输卵管脓肿。若脓肿与卵巢贯通则发展为输卵管卵巢脓肿。病原体沿淋巴扩散至

9、子宫旁结缔组织，则发生急性子宫周围炎和盆腔结缔组织炎，并可导致血栓静脉炎，化脓者可形成阔韧带脓肿，炎症蔓延至盆腔腹膜时，可致急性盆腔腹膜炎或盆腔脓肿，脓肿如穿破排出或破入腹腔造成急性弥漫性腹膜炎。病情严重时，可发展为败血症、脓毒血症，甚至导致感染性休克而使患者死亡。【临床表现】1病史 常有经期不注意卫生，产褥期感染，宫腔、宫颈、盆腔手术创伤史，或盆腔炎症反复发作病史。2症状 由于炎症累及的范围及程度不同，临床表现亦不同。起病时下腹疼痛，伴发热，病情严重者可有高热，寒战，头痛，食欲不振，阴道分泌物增多，常呈脓性，有秽臭；有腹膜炎时，可见恶心呕吐，腹胀腹泻；如有脓肿形成，下腹可有包块或局部刺激症状

10、。包块位于前方，膀胱受到刺激，则有尿频、尿痛或排尿困难。包块位于后方，直肠受压则可见排便困难，腹泻或有里急后重感。3体征 病人呈急性病容，体温达39以上，心率增快，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。妇科检查：阴道充血，有大量脓性分泌物，穹隆明显触痛；宫颈充血、水肿，举痛明显，宫体稍大，较软，压痛，活动受限；输卵管压痛明显，有时扪及包块。有宫旁结缔组织炎时，下腹一侧或两侧可触及片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗。有脓肿形成且位置较低时，穹隆或侧穹隆可扪及肿块且具波动感。【实验室及其他检查】血白细胞总数及中性粒细胞增高；血沉加快；宫腔分泌物或血培养可找到致病菌；b超提示盆腔内有炎

11、性渗出或炎性包块。【诊断与鉴别诊断】1诊断(1)病史以及临床表现 有高热、腹痛、带下增多等。(2)妇科检查 有急性盆腔炎症体征。2鉴别诊断 急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。(1)急性阑尾炎 一般无妇科感染病史，腹痛多由脐周开始，然后转移局限于右下腹，麦氏点压痛、反跳痛明显，妇科检查盆腔正常。(2)输卵管妊娠流产或破裂 有停经史，少量不规则阴道流血，体温一般不高，腹痛为突感下腹一侧撕裂样剧痛，内出血多时可致休克，后穹隆穿刺可抽到不凝固的血液，血白细胞及中性粒细胞不高，妊娠试验多为阳性。(3)卵巢囊肿蒂扭转或破裂 突发一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐，在

12、子宫旁扪及张力较大之肿块，同侧子宫外触痛明显，或原有肿块消失或缩小。【治疗】1一般治疗 卧床休息，并取半卧位以利炎症及脓液局限于盆腔低位。给予充分营养，纠正水及电解质紊乱。体质虚弱者可多次少量输血，高热时采用物理降温。避免不必要的妇科检查，以免炎症扩散。2抗生素治疗 根据药敏试验选用抗生素，在细菌培养结果不明或无培养条件时，则根据临床表现加以选用。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体混合感染，故抗生素多采用联合用药。常用药有青霉素、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素、庆大霉素、红霉素、磺胺类、甲硝唑、肾上腺皮质激素等。病情严重时需用广谱抗生素，给药途径以静脉滴注收效快。抗生素的应用要求

13、达到足量，且须注意毒性反应。症状消失后继续给药两周以巩固疗效，力求彻底治愈，以免形成慢性盆腔炎。3手术治疗 以下情况可考虑手术治疗。(1)经药物治疗无效 凡有脓肿形成，经药物治疗4872小时，体温持续不降，病人中毒症状加重或肿块增大者。(2)输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿 经药物治疗病情好转，可继续控制炎症数日后行手术切除，手术应及时，以免发生脓肿破裂，或再次发作终难免手术。(3)脓肿破裂 突然腹痛加剧，高热，寒战，恶心呕吐，腹胀拒按，或有中毒性休克表现，均应怀疑有脓肿破裂，需立即剖腹探查，并根据患者年龄、病灶范围决定手术方式。慢性盆腔炎慢性盆腔炎多为急性盆腔炎治疗不彻底，或患者体质较差，病程迁延

14、演变所致；或无明显急性发作史，起病缓慢，病情反复所致。当机体抵抗力弱时，可有急性发作。【病因病理】慢性盆腔炎有下列几种表现形式：1慢性子宫内膜炎 产后、流产后、剖宫产后，或绝经后老年妇女，易受细菌感染，子宫内膜充血、水肿。2慢性输卵管炎与输卵管积水 炎症大都为双侧性。输卵管管腔因黏膜粘连而阻塞，管壁增厚变硬，常与周围组织粘连。如伞及峡部粘连闭塞，则渗出液或脓肿被吸收后浆液性液体积聚于管腔内，从而形成输卵管积水。3输卵管卵巢炎与输卵管囊肿 输卵管炎常可累及卵巢并发生粘连形成炎性肿块，若输卵管积液穿通卵巢，则可形成输卵管卵巢囊肿。4慢性盆腔结缔组织炎 炎症蔓延至子宫骶骨韧带处，使纤维组织增生，变硬

15、，使子宫固定，宫颈旁组织也增厚变硬，向外呈扇形扩散，直达盆壁，形成所谓的冰冻骨盆。【临床表现】1病史 有盆腔炎反复发作史，有生产、流产、妇科手术、经期不洁等病史，或邻近器官的炎症病变。2症状(1)全身症状 多不明显，有时可有低热，易感疲乏。如病程较长，部分患者可有神经衰弱症状，如精神不振、失眠等。当抵抗力差时，易有急性或亚急性发作。(2)下腹痛及腰痛 由于慢性炎症形成的疤痕粘连以及盆腔充血，可引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，有时伴肛门坠感。常在劳累、性交后、排便时及月经前后加剧。(3)其他 由于盆腔淤血，患者可有月经过多或紊乱，痛经，带下增多。输卵管粘连阻塞时可致不孕。3体征 若为子宫内膜炎

16、，子宫增大，有压痛；如为输卵管炎，则在子宫一侧或双侧触及增粗的输卵管，呈条索状，有轻压痛；如有输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则可在盆腔的一侧或双侧扪及囊性肿块；盆腔有结缔组织炎时，子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫一侧或双侧有片状增厚，压痛，子宫骶骨韧带增粗，变硬，有压痛。【实验室及其他检查】b超显像示盆腔有炎性包块；或子宫输卵管碘油造影示输卵管部分或完全堵塞，或呈油滴状集聚；或腹腔镜检有明显炎症、粘连。【诊断与鉴别诊断】1诊断(1)有急性盆腔炎病史。(2)临床表现有反复下腹及腰骶酸痛，带下增多，或不孕等症。(3)妇科检查有子宫后位，活动受限，双侧附件增厚、压痛，或有肿块。2鉴别诊断(1)子

17、宫内膜异位症 子宫内膜异位症体征可与慢性盆腔炎相似，有继发性、进行性加重的痛经，但妇科检查可在宫体后壁、宫骶韧带处扪及触痛性结节，b超及腹腔镜检查可资鉴别。(2)盆腔淤血综合征 有长期慢性下腹疼痛，与盆腔炎表现相似，但体征及妇科检查无异常表现，有时宫颈色紫，或有举痛，宫旁附件有压痛，但无明显病灶，腹腔镜检可资鉴别。【治疗】1药物治疗 对局部压痛明显，急性或亚急性发作者，可采用与治疗急性盆腔炎相同的抗生素药物。与此同时，加用糜蛋白酶5mg或玻璃酸酶1500u，肌肉注射，隔日1次，510次为一疗程；或用胎盘组织液2ml，肌肉注射，隔日1次，连用23个月。上法对炎症的消散、粘连软化及瘢痕的吸收可起一

18、定作用。2物理疗法 温热的良性刺激可促进盆腔局部血液循环，改善组织的营养状态，提高新陈代谢率，以利炎症的吸收和消退。常用的有短波、超短波、离子透入(可加入各种药物如青霉素、链霉素等)、蜡疗等。3手术治疗经长期非手术治疗无效而症状明显或反复急性发作者，或已形成较大炎性包块者，可采用手术治疗。4.病例摘要：王某，女，28岁，已婚，公务员。2015年8月18日初诊。患者右下腹痛36小时，伴发热12小时。纳呆，恶心，呕吐一次，为胃内容物，二便正常，月经史无异常，末次月经8月2日。查体：体温38.4，右下腹压痛、反跳痛、腹皮挛急。舌红，苔黄腻，脉滑数。血常规：WBC：1510/L，中性粒细胞85%，尿常

19、规正常。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与宫外孕破裂相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：肠痈。中医证型诊断：湿热证。中医辨病辨证依据：以右下腹痛、发热、纳呆、恶心、呕吐一次，为胃内容物为主症，辨病为肠痈。现症见二便正常，月经史无异常，末次月经8月2日。查体：体温38.4，右下腹压痛、反跳痛、腹皮挛急。舌红，苔黄腻，脉滑数。血常规：wbc：1510/l，中性粒细胞85%，尿常规正常，辨证为湿热证。肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道。中医病证鉴别：宫外孕破裂常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史，妇科检查阴道内有血液，阴道后穹隆穿刺有血等。

20、治法：通腑泄热，解毒利湿透脓。方剂名称：复方大柴胡汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：柴胡24g，黄芩9g，枳壳9g，川楝子6g，大黄（后下）6g，延胡索6g，白芍9g，蒲公英6g，木香6g，丹参6g，甘草5g。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。5.病例摘要：韩某，男，57岁，已婚，农民。2013年1月14日初诊。患者一月前感冒后出现咳嗽，感冒已愈，咳嗽未止，伴口干咽燥，痰少。现症：干咳，咳声短促，痰少黏白，声音逐渐嘶哑，口干咽燥，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲，舌红少苔，脉细数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与肺痨相鉴别。正确答案:中医疾病

21、诊断：咳嗽。中医证型诊断：肺阴亏耗证。中医辨病辨证依据：以咳嗽，伴口干咽燥，痰少为主症，辨病为咳嗽。现症见干咳，咳声短促，痰少黏白，声音逐渐嘶哑，口干咽燥，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲，舌红少苔，脉细数，辨证为肺阴亏耗证。肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。中医病证鉴别：咳嗽与肺痨均可有咳嗽、咳痰症状，但后者为感染痨虫所致，有传染性，同时兼见潮热，盗汗、咯血、消瘦等症，可资鉴别。治法：滋阴润肺，化痰止咳。方剂名称：沙参麦冬汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：沙参15G，麦冬15G，玉竹15G，花粉15G，百合15G，川贝母9G，甜杏仁10G，桑白皮10G，地骨皮15G，甘草3G。三剂，水煎服。日一

22、剂，早晚分服。6.【病例摘要】患者，女，32岁。4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛，次日疼痛转移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，纳呆，小便可，大便秘。查体：T 38.5，P 98次分，R 22次分，BP 130/85mmHg。神志清楚，表情痛苦，心肺未见明显异常，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛包块，舌质红苔黄腻，脉弦数。辅助检查：WBC 17.510/L，N 0.85;B超示右下腹部6.8cm9Ocm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强，诊断为阑尾脓肿。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别。正确答案:一、西医诊

23、断依据(1)转移性右下腹痛4天。(2)bp 130/85mmhg，神志清楚，表情痛苦，心肺未见明显异常，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛包块。(3)wbc 17.510/l，n o85;b超示：右下腹部6.8cm9.ocm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强，诊断为阑尾脓肿。二、西医鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹，很似急性阑尾炎的转移痛，但病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显，如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。三、中医辨证依据与病因病机分析1中医辨证依据 脾胃受损，导致肠道功

24、能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿蕴热，使气血不和，积于肠道故见右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心、呕吐，发热，纳呆；舌质红、苔黄腻、脉弦数均为湿热壅滞之象。2病因病机分析 脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿蕴热，使气血不和，积于肠道。四、入院诊断1西医诊断 急性阑尾炎。2中医疾病诊断 肠痈。3中医辨证诊断 湿热壅滞。五、中医治疗1中医治法 通腑泄热，利湿解毒排脓。2所选方剂名称 大黄牡丹汤合红藤煎加减。3药物组成、剂量及煎服法 大黄1og、丹皮1og、桃仁12g、冬瓜仁30g、芒硝6g、红藤30g、紫花地丁15g、连翘15g、乳香6g、没药6g、薏苡仁30g、败酱草15g

25、、白花蛇舌草30g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1一般治疗 清淡饮食，忌辛辣油腻。2诊断明确后应早期外科手术治疗。7.冠状动脉粥样硬化性心脏病正确答案:冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉痉挛一起统称为冠心病。本病多发生于40岁以上，男性多于女性，且以脑力劳动者居多，是我国危害人民健康的常见病。目前，国际上根据冠心病的临床特点将其分为以下5个类型：无症状型；心绞痛型(包括劳累性心绞痛和自发性心绞痛)；心肌梗死型(包括急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死)；缺血性心肌病型；猝死型。心绞痛心绞痛是

26、指因冠状动脉供血不足，心肌急剧、短暂缺血缺氧所引起的以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。【临床表现】1症状(1)典型心绞痛症状 典型心绞痛有以下5个特点：1)部位：疼痛主要位于胸骨后及心前区，范围有手掌大小，甚至横贯前胸，界限不很清楚，可放射至左肩、左前臂内侧达无名指与小指，或至咽、颈及下颌。2)性质：胸痛常为压迫、憋闷或紧缩感，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样，偶可伴濒死感、恐惧。发作时常迫使患者停止原来活动，直至症状缓解。3)诱因：发作常由劳累、情绪激动所诱发，受寒或饱餐、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。少数患者为自发性。4)持续时间：疼痛出现后常逐步加重，历时短暂，一般为15分钟

27、，很少超过15分钟。5)缓解方法：去除诱因、休息、含服硝酸甘油(12分钟，偶至5分钟)后可迅速缓解。可数天或数周发作一次，亦可一日内多次发作。(2)不典型心绞痛 不典型心绞痛是指典型心绞痛的5个特点中某些表现不典型，如，胸痛部位不在胸骨后，而在上腹部、左或右胸、颈、下颌及牙齿等，或性质不典型，表现为烧灼感、闷胀感等，但必须有数个特点是典型的，否则很难称为心绞痛。2体征 患者一般无特殊体征，心绞痛发作时常见心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤湿冷或出汗，有时出现第四心音或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血导致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。【实验室及其他检查】1心电图 是发现

28、心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。(1)心绞痛发作时心电图特征 一过性缺血性s-t段偏移：典型的s-t段改变为整段平行下移或低垂下移，下移的s-t段与r波的夹角大于90。变异型s-t段呈弓背上抬，发作后数分钟逐渐恢复。左胸导联t波低平或倒置，亦可异常高大以后逐渐转为倒置。可出现一过性的心律失常图形或一过性心肌梗死的图形。其他变化：如出现一过性左胸导联u波倒置，q-t间期延长，各种室内传导异常及一过性窦性心动过速或心动过缓。(2)休息时心电图表现 约半数病人在正常范围，部分患者可有非特异性s-t段下移及t波倒置，极少数可有陈旧性心肌梗死改变，也可出现各种早搏、房室或束支传导阻滞。(3)心电图

29、负荷试验运动试验 双倍二级梯试验；踏板和蹬车运动试验。(4)心电图连续监测 24小时动态心电图。2实验室检查 血脂测定常有血清胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高，而高密度脂蛋白往往降低。部分患者血糖测定可有空腹血糖增高或糖耐量减退。二者均是动脉粥样硬化的易患因素，对冠心病的诊断仅有参考价值。3x线检查 无异常发现或见心影增大、肺充血等。4冠状动脉造影5放射性核素造影【诊断与鉴别诊断】1诊断 根据发作的特点和体征，结合实验室检查及冠心病易患因素，除外其他因素所致心绞痛，一般可诊断。发作不典型者，诊断可依靠硝酸甘油的疗效和发作时心电图改变、其他试验及有关检查确诊。2分型诊断(1)劳累性心绞痛 此类

30、发作是由体力活动、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。可分为以下三型：1)稳定型劳累性心绞痛：最常见，指劳累性心绞痛发作的性质在13个月并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累程度和情绪激动程度相同，每次发作的性质和部位无改变，疼痛时限相仿(35分钟)，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。2)初发型劳累性心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生时间未到1个月，或过去有过而数月不发，现再次发生时间未到1个月，也列入本型。3)恶化型劳累性心绞痛：系指原有稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛的发作次数、严重程度及持续时间突然加重，且引

31、起心绞痛发作的活动量亦有下降，含用硝酸甘油的疗效减退。(2)自发性心绞痛 其特点为疼痛的发生与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长，含硝酸甘油不易缓解。包括以下四型：1)卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生，常在半夜，偶在午睡时发生，不易被硝酸甘油缓解。可能与做梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心衰竭，以致狭窄的冠脉远端心肌灌注不足有关。也可能因平卧时静脉回流增加，心脏做功和需氧增加引起。可发展为心肌梗死或猝死。2)变异型心绞痛：与卧位型相似，但发作时心电图示有关导联的s-t段抬高，与之相应导联的s-t段有可能降低(其他型心绞痛除avr及v外，各导联s-t段普遍低)，为冠状动脉痉挛所诱发

32、，病人迟早会发生心肌梗死。3)中间综合征：亦称急性冠状动脉功能不全。疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，达30分钟到1小时以上，但无心肌梗死的证据，常为心肌梗死的前奏。4)梗死后心绞痛：是急性心肌梗死后1个月内又出现的心绞痛。由于冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗死的可能。(3)混合性心绞痛 劳累性心绞痛和自发性心绞痛两者混合出现，由冠状动脉病变使冠脉血流储备固定地减少，同时又发生短暂的再减损所致。兼有劳累性和自发性心绞痛的临床特点。有人将初发型、恶化型、各型自发性心绞痛广义地称为不稳定型心绞痛。也有人将恶化型和自发性心

33、绞痛称为梗死前心绞痛。3鉴别诊断(1)心脏神经官能症 多见于中年或更年期的女性患者，常诉有胸痛，疼痛为短暂(几秒钟)的刺痛或较持久的(几小时)隐痛。胸痛部位多在左乳房下心尖附近或常有变动，症状多在疲劳之后出现而不在疲劳当时，做轻度活动较舒服，有时可耐受较重的体力活动。症状繁多易变，常伴有叹气样呼吸，除心血管系统症状外，尚可有神经系统或其他系统症状，如心悸、气短、多汗、失眠、焦虑、多疑等。发作时无心电图改变，含硝酸甘油不能缓解。(2)急性心肌梗死 参见急性心肌梗死。(3)肋间神经痛 本病常累及12个肋间，但不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛。多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸、改变体位可使疼痛加重

34、。沿肋间神经走向有压痛，手臂上举活动时有牵拉痛。(4)不典型心绞痛还需与食管病变、膈疝、消化性溃疡、肝胆疾病、肠道疾病、颈椎病等鉴别。【治疗】治疗原则是消除诱因，提高冠状动脉供血量，降低心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。1发作时的治疗(1)休息 发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消失。(2)药物治疗 硝酸盐类为最有效的抗心绞痛药物，是作用快速的平滑肌舒松剂。这类药物除能扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还能扩张体循环大、小动脉和静脉，扩张静脉更明显，可减少静脉回心血量，降低前负荷和后负荷，减少心室容量，降低室壁张力，减少心脏机械活动，因而降低心肌耗氧量，使心绞痛患者能提高运动

35、耐量，但可使血压下降，反射性增加心率，然而心肌总耗氧量仍是减少。1)硝酸甘油：0306mg，舌下含化，12分钟即可使疼痛缓解，可维持2030分钟，必要时可重复使用。不良反应有头晕、头部跳动感、头胀痛、面红、心悸等，偶有血压下降。因此，用药时病人宜平卧片刻，必要时吸氧。禁忌证：青光眼、低血压、颅内压增高等。2)硝酸异山梨酯(消心痛)：510mg，舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时。3)亚硝酸异戊酯：02ml支，鼻部吸入，作用快而短，约1015秒起效，数分钟消失。用以上药物同时可考虑用镇静药。2缓解期的治疗(1)一般治疗 宜避免与纠正一切能诱发或加重心绞痛的因素，特别是过度的体力劳动和情绪激

36、动。调节饮食，膳食总热量不宜过高，避免食用过多的动物脂肪和含胆固醇较多的食物。禁烟、酒，调整日常生活及工作量，减轻精神负担，保持适当的体力活动。对不稳定型或梗死前心绞痛应卧床休息，严密观察病情，预防梗死。(2)药物治疗1)硝酸酯类：硝酸异山梨酯，每日3次，每次510mg，口服。单硝酸异山梨酯，2040mg，每日23次，必要时加量，饭后口服。其他尚有静脉滴注、口腔和皮肤喷雾剂、硝酸甘油皮肤贴片等制剂。2)受体阻滞剂：通过对心肌受体的阻滞，抑制或降低心肌对交感神经兴奋或儿茶酚胺的反应，减慢心率和减弱心肌收缩力而使氧耗量减低。特别适用于心绞痛并有高血压及心率增快的患者。常用制剂有：普萘洛尔，每次10

37、mg，每日3次，口服，逐步增加到每日100200mg；美托洛尔(美多心安)，每次2550mg，每日3次，口服；索他洛尔，每次20mg，每日3次，口服；阿替洛尔(氨酰心安)，每次125mg，每日2次。受体阻滞剂可与硝酸酯类合用，但要注意：受体阻滞剂与硝酸酯有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量要小，以免引起体位性低血压等不良反应。若停用受体阻滞剂应逐渐减量，如突然停用，有出现不稳定型心绞痛甚至急性心肌梗死的可能。心功能不全、心动过缓、支气管哮喘者不宜使用。3)钙离子拮抗剂：本类药物抑制钙离子进入细胞内，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围动脉

38、，降低动脉压，减轻心脏负荷；还可降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。常用制剂有：维拉帕米(异搏定)，每日3次，每次80160mg。硝苯地平，每次1020mg，每日3次；其缓释剂每次2040mg，每日12次。地尔硫，每次3060mg，每日3次；其缓释剂每次4590mg，每日2次。不良反应有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等。4)抗血小板聚集剂：阿司匹林，每次0103g，每日1次；双嘧达莫(双嘧哌胺醇、潘生丁)，2550mg，每日3-4次；噻氯匹啶，每次025g，每日1次，口服。用量过大可出现出血、胃肠不适、皮疹等。可于就餐时服用。5)中医中药：常用苏合香丸、宽胸丸、保心丸、速效救心丸

39、。6)其他治疗：低分子右旋糖酐注射液，每日250500ml静滴，1430天为一疗程；肝素钠，100200mg静滴，每日1次；肝素钙，7500u皮下注射，每日23次；低分子肝素，0304ml皮下注射，每日2次；体外反搏；高压氧治疗。(3)冠状动脉旁路移植术(或称搭桥手术)(4)经皮腔内冠状动脉成形术(ptca) 采用经皮穿刺股动脉，将球囊导管逆行送入冠状动脉的狭窄部位加压充盈球囊以扩张病变使血管内径增大，从而改善心肌血供、缓解症状并减少心肌梗死发生。对于有指征的患者可代替外科手术而收到同样效果。(5)冠状动脉激光成形术(cala)或经皮冠脉内旋切术(tca)急性心肌梗死急性心肌梗死(ami)是指

40、冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上表现为胸痛、急性循环障碍和对坏死心肌的全身性反应，及反映心肌急性损伤和坏死的一系列特征性心电图演变，以及血清酶水平升高，常并发急性循环衰竭和严重心律失常。【病因及发病机制】心肌梗死的发生，其基本病因是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致)，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，在此基础上，一旦供血急剧减少或中断，使心肌严重持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。常见原因：1冠脉管腔迅速血栓形成 粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。2在管腔狭窄基

41、础上发生心排血量骤降 如休克、脱水、出血或严重心律失常、外科手术等，致使心排血量骤降，冠状动脉血流量锐减。3心室前负荷剧增 重体力活动，情绪过分激动，或血压剧升，致左心室前负荷明显加剧。儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。4饱餐或进食多量脂肪 餐后血脂增高，血液黏稠度增高，血小板黏附性增强，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成。5其他 睡眠时迷走神经张力增高，易使冠脉痉挛，用力大便时心脏负荷加重，都可加重心肌缺血而致坏死。心肌梗死发生后的严重心律失常、休克或心衰，均可使冠状动脉的血流量进一步减少，使心肌坏死面积扩大。【临床表现】与梗死面积大小、部位、侧支循环建立情况

42、有密切关系。1先兆 50以上病人急性心肌梗死的发病相当突然，部分病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁以及突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，或既往无心绞痛，突然出现心绞痛，且发作频繁，性质较剧，持续较久，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显等。心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，如此时心电图显示s-t段一过性明显抬高或压低，t波倒置或增高，更应警惕近期内发生心肌梗死的可能性。2主要症状(1)疼痛 疼痛常为心肌梗死中最早出现和最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但多无明显诱因，常发生于清晨、安静时，程度更剧烈

43、，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油多不能缓解，患者伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。在我国，约1613的患者疼痛性质和部位不典型，如位于上腹部，常被误认为溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下颌、颈部、背部上方等处，常被误认为骨关节炎。1434(我国报道)的病例无疼痛，多见于老年、糖尿病或神志不清患者(由于感觉迟钝)，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。少数病人在整个病程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现得过心肌梗死。(2)全身症状 主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所致。一般在疼痛发生后2448小时出现，程度与梗死范围有关。其体温开始升高，约

44、38左右，很少超过39，多在1周内退至正常。此外可有出汗、头晕、乏力等表现。(3)胃肠道症状 约13有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低致组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。其中少数以此为突出表现，使患者或医师误认为有胃肠炎等其他胃肠病，以致误诊。(4)心律失常 心律失常见于7595以上的患者，多发生于起病后12周内。尤其24小时内，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常为最多，如频发性室早、阵发性室性心动过速和室颤。尤其是室性过早搏动(5次分钟)、成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或r波落在t波上常预示可

45、能发生室速或室颤。各种房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见；严重者可出现完全性房室传导阻滞，最严重者因室颤或心室停顿而引起心脏骤停，以室颤为常见，是急性期引起死亡的主要原因之一。(5)低血压和休克 疼痛期中常有血压降低，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平，未必是休克。如疼痛缓解，而收缩压低于80mmhg，病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少(每小时177kpa(18cmho)或肺毛细血管压升至2024kpa(1518mmhg)为止。应用升压药：补足血容量后血压仍不升，而肺楔嵌压和心排出量正常时，提示周围血管张力不足，可用5葡萄糖液100ml加入多巴胺2040mg

46、、间羟胺50mg或去甲肾上腺素0510mg静脉滴注。血管扩张剂：对于血压能维持而肺毛细血管压增高、脉压很窄或有明显的灌注不足(皮肤湿冷、尿少等)者，可用血管扩张剂。在5葡萄糖液100ml中加硝普钠510mg，或硝酸甘油510mg，或酚妥拉明1020mg，静滴。其他治疗：休克的其他治疗措施包括纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和强心苷如洋地黄等，并注意吸氧、保暖，密切注意血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压、心排血量变化。中药可用生脉散、四逆汤或参麦注射液、丹参注射液等静注或静滴。2)消除心律失常：心律失常必须及时消除，以免发展为严重心律失常甚至猝死。一旦发现室

47、性早搏或室性心动过速，立即用利多卡因50100mg稀释后静注，无效则隔510分钟重复给药，但1小时总量不宜超过300mg，有效后以14mgmin速度静滴维持，一般用23日；稳定后可改用美西律，每日3次，每次100200mg，口服；或普罗帕酮；每日3次，每次100200mg，口服维持。发生心室颤动时，如有条件，尽快采用异步直流电除颤；室性心动过速药物疗效不满意时，也应及早用同步直流电复律。室上性快速心律失常用洋地黄类、维拉帕米、普罗帕酮等药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电转复为窦性心律或用人工心脏起搏器做超速抑制治疗。3)治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭。对有轻度、中度心衰症状和体征，血

48、压不低者可用血管扩张剂(硝酸甘油静滴，明显高血压者宜用硝普钠)和利尿剂(从小剂量静注呋塞米1020mg开始)治疗。在有明显心衰时使用洋地黄类，但需减少剂量。洋地黄类药物可能引起心律失常；由于早期出现的心衰主要是因心肌充血、水肿所致顺应性下降，左心室舒张末期容量并不增加，而洋地黄类药可增强心肌收缩力使心肌耗氧量增加，因此在梗死发生2448小时内宜尽量避免使用洋地黄类药物。4)其他：并发栓塞时，可用溶栓或抗凝治疗；心脏破裂可考虑手术治疗，但很少抢救成功。心室壁瘤如影响心功能或引起反复的室性心动过速，宜手术切除。心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林等治疗。8.请演示脉诊中的举、按、寻法。正确答案

49、:举 用轻指力按在皮肤上。按 用重指力按在筋骨间。寻 指力不轻不重或亦轻亦重，以委曲求全。三部脉有独异，要逐渐挪移指位，内外推寻。9.问疼痛正确答案:疼痛 是临床上最常见的症状，有虚实之分。属实者为不通则痛，属虚者多为不荣则痛。应详细询问疼痛的性质、部位、程度、时间。1问疼痛性质(1)胀痛 胸、胁、脘、腹部胀痛，且常兼有走窜不定的特点，属气滞。若头目胀痛者，为肝火上炎或肝阳上亢。(2)刺痛 痛如针刺，固定不移，属瘀血阻滞。可见于胸、胁、脘、腹、四肢、头颅。(3)绞痛 痛如绞割，在诸种疼痛中程度最为严重，属有形实邪阻闭气机，如胆结石之胆绞痛，或寒邪阻滞气机，寒凝心脉之真心痛。(4)冷痛 疼痛有冷

50、感且喜暖，常见于腰脊、四肢关节。属实者为寒邪阻滞经络脏腑，属虚者为阳虚脏腑经脉失养。(5)重痛 疼痛兼有沉重感，常见于头、腰、四肢部位，如头重如裹，属湿邪困阻气机。(6)酸痛 疼痛兼有酸软感。属实者为湿邪困阻肌肉关节，属虚者为肾虚腰府失养之腰部酸痛。(7)隐痛 亦称绵绵作痛。疼痛虽不剧烈，但绵绵不休，属典型的因虚致痛。多因阳气精血亏虚，脏腑经脉失养。常见于胸、腹、头部。上述诸种性质的疼痛，属实者多起病急、病程短，属虚者多起病缓、病程长。2问疼痛部位 通过问疼痛部位，可以掌握病变所在脏腑经络，再结合疼痛的性质、程度、时间规律以及相兼症状，做出全面准确的辨证。(1)头痛 根据头痛部位，可以确定病变

51、所属经脉。前额连及眉棱骨痛，为阳明经头痛。后头痛连项，为太阳经头痛。头两侧连及太阳穴痛，为少阳经头痛。颠顶头痛，为厥阴经头痛。(2)胸痛 胸居上焦，内藏心肺，故胸痛多与心肺病变有关。左胸心前区憋闷疼痛，时痛时止，为痰、瘀、寒邪阻滞心脉，见于胸痹。胸痛剧烈，兼见面色青灰，手足清冷，为心脉急骤闭塞，见于真心痛。胸痛，兼见颧赤盗汗，午后潮热，为肺阴亏虚，见于肺痨病。胸痛，兼见咳喘气粗，壮热面赤，为热邪壅盛，见于肺热病证。胸痛，兼见壮热，咳吐腥臭脓血痰，为痰热阻肺，见于肺痈病。(3)胃脘痛 胃痛剧烈，起病急，病程短，进食后疼痛加剧，属实证，为寒、热、气滞、食积所致。胃脘隐痛，绵绵不休，病程较长，进食后

52、缓解，属虚证，为胃阴虚或胃阳虚所致。胃脘疼痛无规律，痛无休止，明显消瘦，应考虑胃癌的可能性。胃脘、腹部剧痛暴作，出现压痛及反跳痛，多因腹部脏器穿孔所致。(4)腰痛 腰部经常酸软而痛，多因肾虚所致。腰部冷痛沉重，阴雨天加重，多因寒湿所致。腰部刺痛，或痛连下肢，多因瘀血阻络或腰椎病变所致。腰部突然剧痛，向少腹部放射，伴血尿，多因结石阻滞所致。(5)四肢关节痛 四肢关节游走性疼痛，为风邪侵袭筋骨关节。四肢关节冷痛，固定不移，属寒邪浸淫关节。四肢关节肌肉酸痛重着，为湿邪浸淫肌肉关节。10.【病例摘要】患者，男，30岁。患者1年前出现排尿困难，有时点滴而出，若劳累及食肥甘辛辣食物则上诉症状加重，伴有遗精

53、及性功能减退，辗转治疗效果不著，伴尿道灼热痒痛，时有白色黏液流出，小腹胀满，口干苦，不思饮食，睡眠欠佳。查体：T 36.4，P 81次分，R 18次分，BP 115/75mmHg。舌淡红，苔白腻，脉弦细。辅助检查：前列腺检查示白细胞10个HP，卵磷脂小体少量，上皮细胞(+)，细菌培养有白色葡萄球菌生长，凝固酶阳性。患者平素喜食肥甘，嗜烟酒。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与良性前列腺增生症等相鉴别。正确答案:一、西医诊断依据(1)排尿困难1年。(2)前列腺检查：白细胞10个/HP，卵磷脂小体少量，上皮细胞(+)，细菌培养有白色葡萄球菌生长，凝固酶阳性。二、西医鉴别

54、诊断良性前列腺增生症多见于老年人，多见尿频，排尿困难，尿潴留，合并感染可有尿急，尿痛，镜下血尿，直肠指诊示前列腺体积增大，中央沟变浅或消失，表面光滑，质韧或中等硬度，B超可见形态、结构、大小的变化。而本病多见于青壮年，虽有排尿困难，但有不尽之感，并伴有性功能的减退，前列腺液检查有助于确诊，二者不难鉴别。三、中医辨证依据与病因病机分析1中医辨证依据 患者平素嗜食肥甘厚味，嗜烟酒、辛辣之品，湿热下注膀胱，膀胱气化不利，故排尿困难、小腹胀满，热灼尿道则尿道灼热痒痛；湿热阻滞中焦，故口干苦、不思饮食；热扰心神则睡眠欠佳；舌淡红、苔白腻、脉弦细均为湿热之象。2病因病机分析 湿热内盛，下注膀胱，膀胱气化不

55、利，阻滞中焦。四、入院诊断1西医诊断 慢性前列腺炎。2中医疾病诊断 癃闭。3中医辨证诊断 膀胱湿热。五、中医治疗1中医治法 清热利湿，通利小便。2所选方剂名称 八正散加减。3药物组成、剂量及煎服法 黄柏12G、山栀12G、大黄9G、滑石20G、瞿麦15G、萹蓄15G、茯苓12G、泽泻12G、车前子20G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1一般治疗 忌烟酒、咖啡及酸辣食物，做前列腺按摩等。2药物治疗 可选红霉素、复方新诺明等。11.按诊的方法及运用技巧正确答案:(一)按诊的体位1坐位 病人取坐位，医师可面对病人而坐或站立进行。用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部，多用于皮

56、肤、手、足、腧穴的按诊。2卧位 病人取卧位，全身放松，两腿自然伸直，两手臂放在身旁。医师站在病人右侧，用右手或双手对病人胸腹某些部位进行切按。可让病人屈起双膝，腹肌松弛，或做深呼吸，以便于切按。(二)按诊的手法1触法 是以手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤，如额部、四肢及胸腹部的皮肤，以了解肌肤的凉热、润燥等情况。2摸法 是以手指稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，从而探明局部的感觉、疼痛以及肿物的形态、大小等情况。3按法 是以重手按压或推寻局部，如胸、腹、肿物部位，以了解深部有无压痛或肿块，肿块的形态、质地、大小、活动程度、肿胀程度、性质等情况。4叩法 是医师用手叩击病人身体某部，使之震动

57、产生叩击音、波动感或震动感，以此来确定病变的性质和程度的一种检查方法。分直接叩击法和间接叩击法两种。(1)直接叩击法 是医生用手指直接触击体表部位。如鼓胀病人，叩之如鼓者为气臌，叩之音浊者为水臌。(2)间接叩击法 拳掌叩击法：即医师用左手掌平贴在体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询问患者叩击部位的感觉，有无局部疼痛，以推测病变部位和程度。指指叩击法：即医生左手中指第二指关节紧贴病体被叩部位，以右手中指指端叩击左手中指，叩击时要灵活、短促，富有弹性。(三)按诊注意事项1光线要适当，侧面光线对按诊时某些变化的观察很有帮助。2需根据疾病的不同部位选择适当的体位和方法。3医师要举止稳重大方，态度严肃

58、认真，手法轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊。4注意争取病人的主动配合，使病人能准确地反映病位的感觉。5要边检查边注意观察病人的表情变化，以了解病痛所在的准确部位及程度。12.病例摘要：林某，女，45岁，已婚，职员。2013年3月6日初诊。患者素体虚弱，一周前劳累后出现发热，热势不高。现症：低热，热势不退，伴有倦怠乏力，气短懒言，自汗，食少便溏等症状，平素易于感冒，舌质淡，苔薄白，脉细弱。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与外感发热相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：内伤发热。中医证型诊断：气虚发热证。中医辨病辨证依据：以发热，热势不高为主症，辨病为

59、内伤发热。现症见低热，热势不退，伴有倦怠乏力，气短懒言，自汗，食少便溏等症状，平素易于感冒，舌质淡，苔薄白，脉细弱。辨证为气虚发热证。中气不足，阴火内生。中医病证鉴别：内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热或自觉发热，而体温并不高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温，常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症，一般有气血阴阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或反复发热史。无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。而外感发热表现的特点有：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼

60、痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。治法：益气健脾，甘温除热。方剂名称：补中益气汤加减。药物组成、剂量、煎服法：黄芪15G，党参15G，白术lOG，甘草15G，当归10G，陈皮6G，升麻6G，柴胡12G，生姜9片、大枣6枚。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。13.【病例摘要】患者，女，35岁。患者2年前上呼吸道感染后，出现眼睑及颜面浮肿，经休息后症状好转。但每遇劳累或外感后症状复现，每次尿常规检查均可见镜下血尿和尿蛋白。现感疲倦乏力，少气懒言，自汗，易感冒，腰膝酸软。查体：T 36.8，P 78次分，R 16次分，BP 160/1OOmmHg。患者慢