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PAGE PAGE 3人民监督员组织推荐报名表姓名性别年龄照片民族政治面貌加入时间健康状况户籍地 市（州） 县（市、区）经常居住地 市（州） 县（市、区） 乡（镇、街道）文化程度毕业院校专业工作单位职务职称社会兼职通讯地址邮编联系电话电子邮箱是否机关、团体、事业单位工作人员是否是否从事法律相关工作是否是否曾任人民监督员是否是否人大代表、政协委员是否全国省市县简历被推荐人承诺以上所填内容属实、提供材料真实，本人符合人民监督员选任条件，志愿担任人民监督员，遵守人民监督员管理制度。签名： 年 月 日组织推荐意见盖章 年 月 日资格审查情况审查人：复核人： 年月日考察情况考察人： 年月日评议情况负责人： 年月日公示情况经办人： 年月日选任机关意见盖章 年月日

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