老年患者抗生素的合理应用

1、老年患者抗生素的合理应用老年人用药原则 受益原则五种药物原则小剂量原则老年人药物不良反应（ADR）发生率高危害大，死亡率高老年人用药必须权衡利弊从小剂量开始，逐渐增量以获得最大疗效和最小副作用为准则去摸索每一位老年患者的最佳剂量老年人用药数目越多，ADR发生率越高用药数目5种，ADR为4%，用药数目5种，ADR为27%老年人用药不要超过5种老年人用药原则 择时原则暂停用药原则及时停药原则发病前用药有利于控制病情根据时间生物学和时间药理学的原理选择最合适的用药时间进行治疗避免不必要的长期用药凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都应及时停药出现不适要考虑ADR的可能及时停药，多数在数天-3

2、周内消失现代老年病学中最有用的干预措施之一为什么要重视老年患者用药？社会人口老龄化加剧目前世界人口正呈现急速老龄化趋势据联合国人口司2010年发布的世界人口老龄化(2009)报告显示，从1950年到2009年，全球范围内60岁以上和65岁以上人口所占比例已经分别从8%和5%上升至11%和近8%。中国老年人的绝对数是世界第一位，近年来我国老年人均以高于3.2%的速度增长。2009年，我国60岁及以上人口已达1.67亿，占全国总人口12.5%，预计到2020年将达到2.43亿。到2035年我国人口将进入老龄化高峰期，到2050年我国老年人将超过4亿，约占全国人口的30%。老年患者用药的特殊性用药品

3、种多而杂，易发生不良反应和相互作用。因所患多为慢性疾病，故用药时间长，易导致药物体内蓄积而中毒，并损害肝、肾和造血系统功能。老年人各器官功能逐渐衰退，且由于生活环境和体质的差别，对药物用量个体差异大，耐受性低。因此，一般药物应用时，要从最小剂量开始，逐渐加量，摸索出比较适合自己的剂量。为什么要重视老年患者用药？抗生素是一类能抑制或杀灭引起感染的病原菌的特殊药物感染性疾病仍然是威胁人类健康的主要疾病，抗生素是临床上最常用药物之一。它既要医治细菌性感染，又要保护感染者及其体表和体内的正常菌群，少受抗生素的影响。7抗生素分类内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类其他青霉素类：青霉素G、苯唑西林、阿莫西

4、林头孢菌素类：头孢氨苄、头孢克洛 头孢他啶、头孢吡肟其他内酰胺类：头孢美唑、氨曲南、亚胺培南红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素第一代：吡哌酸（临床基本停用）第二代：氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星第三代：左氧氟沙星第四代：莫西沙星四环素类：四环素、强力霉素、米诺环素林可霉素类：林可霉素、克林霉素万古霉素、利福平、磷霉素、磺胺类庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素奈替米星、依替米星（MRSA有效）时间与浓度依赖抗生素的区分时间依赖浓度依赖时间/浓度尽量延长给药时间增加给药间隔给药剂量决定疗效减少给药次数介于两者之间青霉素类第1、2、3代头孢菌素类和氨曲南氨基糖苷类喹诺酮类碳青霉

5、烯类第4代头孢大环内酯类林可霉素万古霉素汪复等。实用抗感染治疗学。2005版Dominguez Mc et al. J Antimicrob Chemother.2001;47(4):391每68h给药1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间使24h内血药浓度高于致病菌的MIC时间(TMIC) 至少达到40-50%血清药物浓度为MIC值的4-5倍时，杀菌作用即处于饱和状态增加剂量不能改善疗效血液浓度(mg/L)11002412时间(h)MICT MIC亚MIC浓度 PAE 时间依赖性抗菌药物使用原则该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的抗生素后效应(PAE)，其体内细菌清除率和临床有效率与AUC/M

6、IC、Cmax/MIC呈正相关血液浓度(mg/L)11002412Cmax/MICAUC/MICMICT MIC亚MIC浓度 PAE Cmax/MIC比率达8-10时细菌清除率可达90%以上多次给药血清浓度不会低于前次给药的峰峰浓度该类药物的药效动力学特征决定了较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。 浓度依赖性抗菌药物使用原则老年人免疫功能减退，多种疾病共存，非特异性或局部防御功能改变及蛋白-热卡缺失，这些因素使之易受感染。常见感染途径为呼吸道、泌尿道、胆道。药物不良反应（ADR）随年龄而增加：住院患者中，年龄高于80岁的老年人不

7、良反应发生率为25，4l-50岁为11.8，10-0岁3。“药害” 已成为危害老年人健康生活的一大问题，重视老年人群的安全用药是非常有必要的。为什么要重视老年人使用抗生素？药物反应差异各器官功能神经内分泌免疫功能药物耐受性 个体差异 过敏反应老年人对药物的反应性老年人各器官尤其是与药物代谢、排泄密切相关的肝肾处于潜在性机能低下状态,其药动学与青壮年相比有许多不同,直接或间接影响药物疗效。胃肠蠕动减弱且多伴有胃下垂，口服抗生素药物进入肠道的时间延迟,故使血药最高浓度到来的时间推迟。饮食可影响药物生物用度。四环素应饭前服用，不宜与乳制品及制酸药，铁剂合用。许多青霉素类药物的口服制剂的生物利用度会被

8、食物降低，合并用药时可改变药动学特性。老年人合理使用抗生素的药动学基础 肝脏是药物代谢的主要场所,应考虑到老年人有潜在性药物代谢衰退的特点两性霉素B、林可霉素和磺胺类药物可引起中毒性肝炎;大剂量四环素引起浸润性重症肝炎;利福平可造成胆红素血症;大环内酯类和苯唑西林引起胆汁瘀积性肝炎;头孢菌素中的头孢噻吩和头孢噻啶,青霉素中的苯唑西林、氨苄西林等偶可引 起转氨酶升高,机制不明。链霉素、四环素和两性霉素B可引起肝细胞型黄疸。氯霉素、红霉素、利福平、林可霉素、磺胺药、四环素等应避免使用。 禁止使用两性霉素B。美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢噻吩等, 严重肝病时减量慎用。老年人合理使用抗生

9、素的药动学基础 肾脏是许多肾排泄型抗生素的主要消除途径，老年人应用主要以原型从肾脏排泄的抗生素如青霉素、双氯西林、阿莫西林、氨苄西林、羧苄西林、替苄西林、头孢氨苄、头孢唑林、头孢他啶、氨基苷类、磺胺类、喹诺酮类、万古霉素、多粘菌素类抗生素时, 应考虑到潜在性肾功能降低的可能性。老年人合理使用抗生素的药动学基础老年人抗生素的应用一般原则注意肝肾毒性密切观察副作用注意药物之间的相互作用老年人抗生素的应用使用抗生素的基本原则与青壮年基本相同，但须牢记如下几点:对老人的感染必须高度谨惕，特别是最近有认知与功能改变的表现。查找感染源，选用恰当的培养方法分离致病菌。如病原菌不明，应开始使用经验治疗。一旦怀

10、疑细菌性败血症，就应立即使用抗生素。使用氨基糖苷类药物应谨慎，并应根据个体患者调整剂量。考虑药物间互相作用，严密观察副作用。根据细菌培养结果和其他微生物学资料调整抗生素。一般原则老年人抗生素的应用 老年人具有免疫功能降低及组织器官功能退化的生理功能特点，应用抗生素时应避免肝肾损伤，使用时必须尽量减少用量，必要时监测肌酐清除率。肝损害药物如氯霉素、磺胺类、氨苄西林酯化物、两性霉素B、红霉素酯化物、四环素类、氟康唑等，使用时随时监测肝功能并观察不良反应，根据监测结果调整剂量或更换为肾排泄的抗感染药物。肾损害药物如庆大霉素、氨苄青霉素、妥布霉素、万古霉素、甲硝唑等药物，尽量避免使用头孢噻啶、呋喃妥因

11、。注意肝肾毒性 老年人因生理特点及药动学特点，使用抗生素时易产生副作用，且其临床表现不特异，往往被忽视，如听力下降、耳聋、耳鸣、失眠、头晕等，临床上应仔细观察副作用，以便及时采取应对措施，保证患者身体健康和生命安全。老年人抗生素的应用密切观察副作用 老年患者往往病情复杂，治疗很少单一用药，多种药物治疗时较多，多种药物应用时应掌握药物互相作用，避免药物之间相互作用影响疗效和加重副作用。老年人抗生素的应用注意药物之间的相互作用合理使用抗生素在明确指征下选用适宜的抗菌素；采用适当的剂量和疗程，以达到杀死致病菌、控制感染；同时采取各种相应措施以增强患者的免疫力和防止不良反应的发生；尤其要注意避免细菌耐

12、药性的产生。不合理使用抗生素选用对病原菌或感染无效、疗效不强的药物；量不足或过大；病原菌产生耐药后继续用药；过早停药或感染控制已多日而不及时停药；产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物；给药途径、方法不正确；发生严重性或过敏反应时继续用药；不确当的联合应用抗菌素；依赖抗菌素的抗菌作用而忽视必要的外科处理；无指征或指征不强的预防用药；忽视疗效/价格比。中国细菌耐药性监测-CHINET监测参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院上海儿科医院湖北同济医院广州医学院一附院上海市儿童医院安徽医科大学一附院浙江邵逸夫医院甘肃省人民医院新疆医大一附院昆明医学院一附院中国医大一附院天津医科大

13、学总院四川大学华西医院2013年CHINET监测网各医院的菌株数（84572株）医院革兰阴性菌革兰阳性菌医院革兰阴性菌革兰阳性菌华山医院32471122甘肃省人民医院2282703瑞金医院36101377新疆医大一附院49231478协和医院51472089安徽医科大学一附院32561079同济医院63723041昆明医学院一附院28441252北京医院1760623浙江邵逸夫医院33421363广医一附院3157546中国医大一附院29681407儿科医院39802095天津医科大学总院70411899儿童医院17081353四川大学华西医院60721436合计61709（73.0%）228

14、63（27.0%）2013年CHINET监测网临床分离菌在门急诊和住院患者中的分布 住院患者（86.2）（63184/84572）门急诊患者（13.8）（11634/84572）伤口脓液（9.8）粪便标本（1.6）生殖道分泌物（2.1）脑脊液（1.3）无菌体液（4.8）其他（3.3）呼吸道标本（43.2）尿液标本（20.9）血液标本（13.1）2013年CHINET监测网84572株临床分离菌在各类标本中的分布 CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌1679427.21其他嗜血杆菌1770.29克雷伯菌属1212119.64拉乌尔菌属1140.18不动杆菌属101

15、2016.40多源菌属750.12铜绿假单胞菌825713.38志贺菌属770.12肠杆菌属38166.18产碱杆菌520.08嗜麦芽窄食单胞菌24443.96奈瑟菌属300.05变形杆菌属18352.97罗尔斯顿菌属280.05沙雷菌属10591.71丛毛单胞菌250.04流感嗜血杆菌9681.57普罗威登菌属210.03沙门菌属8771.42气单胞菌属210.03柠檬酸杆菌属7891.28黄杆菌属150.02伯克霍尔德菌属7701.25金杆菌属150.02其他假单胞菌5230.85博特菌属60.01摩根菌属2980.48其他910.15莫拉菌属2910.47合计61709100.0 细菌株

16、数 金葡菌812735.55 肠球菌属705830.87 凝固酶阴性葡萄球菌435419.04 （血液脑脊液等无菌体液） 肺炎链球菌14296.25 -溶血性链球菌12895.64 草绿色链球菌（血液及无菌体液）5152.25 其他910.40 合计22863100.0CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布抗生素研究所 2013年中国细菌耐药性监测结论治疗耐药革兰阳性菌的重要药物万古霉素、利奈唑胺和达托霉素三足鼎立；万古霉素被推荐用于几乎所有部位感染； 利奈唑胺适应证亦被推荐用于众多部位感染； 达托霉素推荐用于SSTI、BSI、IE 、骨关节感染，作为后来者，还有拓展空间； 替加环素位置靠后；

17、治疗革兰阴性菌感染的重要药物多粘菌素：敏感率高；国内暂无供应；不良反应；替加环素：抗菌谱广，对肠杆菌科细菌、不动杆菌属、MRSA、肠球菌属、厌氧菌均有效；对铜绿假单胞菌耐药；治疗耐药菌感染的地位尚待确立：与碳青霉烯类等药物联合？；多西环素、米诺环素亦可用于鲍曼不动杆菌的联合治疗；哌拉西林-他唑巴坦与头孢哌酮-舒巴坦：均对革兰阴性菌、厌氧菌有效；不动杆菌宜选头孢哌酮-舒巴坦；哌拉西林-他唑巴坦对肠球菌属有效、可进中枢，附加损害较少；氟喹诺酮类：环丙沙星对肠杆菌科细菌（大肠埃希菌除外）、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌仍保持较好抗菌活性；莫西沙星对嗜麦芽窄食单胞菌更优；这类药物治疗革兰阴性菌感染的作

18、用不宜低估；碳青霉烯类：仍然是治疗肠杆菌科细菌感染的最可靠药物；但糖非发酵菌耐药上升；厄他培南对糖非发酵菌无效，反可减少对这类细菌的选择？氨基糖苷类：阿米卡星对革兰阴性菌抗菌活性优于庆大霉素、依替米星；异帕米星对革兰阴性菌抗菌活性更优（对钝化酶稳定性佳）；磷霉素：对肠杆菌科、铜绿具良好抗菌活性，可用于联合用药；耐受性好；2013年中国细菌耐药性监测结论2013年中国细菌耐药性监测结论治疗革兰阴性菌感染的药物选择策略药物选择多元化延缓耐药发生；根据药物敏感性各尽所长，如；碳青霉烯类治疗肠杆菌科；碳青霉烯类、头孢哌酮-舒巴坦治疗不动杆菌；哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、环丙沙星治疗铜绿；联合用药对付

19、多重耐药或泛耐药细菌：碳青霉烯类联合舒巴坦，头孢哌酮-舒巴坦联合阿米卡星或异帕米星治疗不动杆菌；内酰胺类联合阿米卡星或异帕米星治疗铜绿； Urbnek K, Kolr M, Loveckov Y, et al. Influence of third-generation cephalosporin utilization on the occurrence of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae strains.J Clin Pharm Ther. 2007;32(4):403-8.1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 20

20、04 2005 DDD* /每100床位-天3.02.52.01.51.00.50.0201612840耐药菌株百分率（%）三代头孢菌素使用率耐药的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌*DDD=限定日剂量ESBLs(+)肺炎克雷伯菌发生率的增加与三代头孢菌素使用率增加相关1997-2005年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果细菌感染特点01051520d%G+菌肠杆菌科细菌非发酵细菌真菌MRSA抗生素使用抗生素使用管理33使用率使用强度争取40DDDs门诊处方比例20%住院60%I类切口一般不用，30%预防时间3h或失血量1500ml可第二剂个别可预防至48h药物应用日处方协定剂量

21、DDDs/天 我国欧洲平均 荷兰德国土耳其9080706050403020100DDD/天抗生素应用不合理的表现抗菌药物占%门诊处方占床位数联合2种抗菌药普通感冒外科住院外科预防抗菌药物WHO的DDD值抗菌药物DDD值阿莫西林/舒巴坦3.0哌拉/他唑巴坦14.0阿莫西林/克拉维酸3.0头孢呋辛3.0头孢孟多6.0头孢曲松2.0头孢他啶4.0头孢西丁6.0头孢吡肟2.0亚胺培南/西司他丁2.0美罗培南2.0哌酮/舒巴坦4.0阿米卡星1.0万古霉素2.0替考拉宁0.4利奈唑胺1.2左氧氟沙星0.5环丙沙星0.5氟康唑0.2抗菌药物用药指标 抗菌药物使用强度抗菌药物消耗量（累计DDD数）X 100同期收治患者人天数=一定时期某药DDDs某药某一时期销售总量（g）该药DDD值=同期收治患者人天数=同期出院患者人数