肛肠外科各疾病SOP

1、PAGE PAGE 86肛肠外科各疾病SOP直肠脱垂的手术【概述】直肠脱垂是指肛管、直肠甚至乙状结肠下段向下移位，包括直肠粘膜脱垂和直肠完全脱垂，前者是指直肠粘膜下移，又称不完全脱垂，后者指直肠部全层脱出。如果下移的直肠壁在肛管直肠腔内称为内脱垂，如果下移的直肠壁道肛门外称为外脱垂。目前国内将直肠脱垂分为3度。度脱垂：排便或增加腹压时，直肠粘膜脱出肛外，脱垂长度约3cm ,便后能自行回缩。度脱垂：排便或增加腹压时，直肠全层脱出肛外。长度48cm ,必须用手压复位。度脱垂：排粪或增加腹压时肛管、直肠和部分乙状结肠全层脱出肛外,长度8cm 以上,较难复位。直肠脱垂常见于儿童、老年人以及经产妇。其发

2、病原因很多，主要与解剖因素、腹压增大的各种因素以及直肠支持结构的薄弱或受损，还有内痔、直肠息肉等经常性向下牵拉直肠粘膜也可以诱发直肠脱垂。儿童型直肠脱垂多在5岁后逐渐消失而自愈，因为骶骨弯曲逐渐形成可以支持直肠后壁，如果仍未痊愈可以通过去除病因治疗如积极治疗慢性咳嗽、便秘、腹泻等引起腹腔压力增高的因素，同时加强全身支持治疗，一般不需要手术治疗。成人型直肠脱垂这多由于直肠失去了周围应有的支持结构，只要其主要致病因素存在，脱垂病情就会逐渐加重，难以自愈，往往需要手术，而且长期脱垂将导致阴部神经损伤导致大便失禁，使病情更加严重。直肠脱垂典型的病理解剖特征包括: (1) 肛门括约肌及盆底肌肉松弛；(2

3、) Douglas 陷凹加深过低；(3) 直肠与骶骨岬分离,呈垂直状态；(4) 肛提肌分离；(5)乙状结肠直肠过于冗长。直肠脱垂的手术方法都是针对以上所述各种导致直肠脱垂的因素而进行的，通过手术恢复直肠和周围组织及盆底的正常解剖结构以达到治疗目的。其手术的要点包括：(1)收缩肛门括约肌；(2) 修补分离的肛提肌；(3)将直肠固定在盆底或骶部；(4)纠正直肠与骶骨岬的分离状态；(5)重建和抬高盆底组织；(6) 切除冗长的乙状结肠和直肠。 在以上总体手术原则的指导下临床上直肠脱垂的手术方式多达100种以上，但是没有一种手术方式可以治疗所有的直肠脱垂，可能需要采用多种方法联合才能达到所有的治疗目的。

4、直肠脱垂的手术治疗方法主要包括以下五大类；经会阴部手术、经腹部手术、经腹会阴联合手术、经骶部手术及腹腔镜直肠脱垂手术。经会阴部手术和经腹部手术各有优缺点，过去认为经腹部手术更加彻底，经会阴部手术容易复发，实际上经会阴部手术不仅可以处理会阴部异常解剖结构，而且会阴部手术同样可以直接处理腹腔内存在的异常，经会阴部手术的优点主要包括一下几点：1、经会阴部手术可以避免经腹部手术的常见并发症，如避免腹腔感染、术后肠梗阻、肠瘘等；2、经会阴部手术手术创伤小，除出现吻合口瘘外不需要行结肠造瘘手术，住院时间明显缩短，患者恢复更快；3、经会阴部手术可以避免经腹部手术在进行直肠游离和固定时对下腹部、盆腔及生殖神经

5、的损伤，从而避免术后相关功能障碍，特别是性功能障碍；4、经会阴部手术可以经会阴修补肛提肌、松弛的肛门括约肌及肛门周围组织，改善因直肠脱垂造成的肛门失禁等相关功能障碍，但是经会阴部手术需要对盆底、会阴部及肛门周围组织的解剖有全面的认识，否则很难达到理想的预期效果。腹腔镜直肠脱垂手术即治疗了直肠脱垂，同时创伤小，恢复快，越来越受到临床重视。虽然临床上手术方式很多，但是临床上最常用的手术方式主要有以下几种：一、直肠脱垂注射疗法硬化坏死剂注射疗法最先应用于内痔的治疗，以后根据其局部无菌性炎症粘连固定的原理开始应用于直肠脱垂的治疗，从开始仅仅直肠黏膜下注射用于直肠黏膜脱垂的治疗逐渐发展到直肠周围间隙的注

6、射直肠固定用于轻度全层直肠脱垂的治疗，目前其临床应用广泛，技术也比较成熟，该方法具有微创、手术风险小和恢复快的特点，而且注射治疗复发后可以再次行注射治疗，同样可以达到满意的临床效果，在直肠脱垂的治疗上有其他各种手术方法难以替代的作用。【手术适应症】1、儿童直肠黏膜脱垂或轻度直肠脱垂，营养支持保守及对症治疗失败者。2、成人直肠黏膜严重者或者轻度直肠全层直肠脱垂，因体弱、年迈或者有其他严重合并疾病可能。3、直肠黏膜脱垂注射后复发者可以再次注射，注射效果不受影响。【手术禁忌症】直肠黏膜脱垂伴有急性嵌顿、急性感染、溃疡甚至坏死者。【术前准备】1、准备好10ml注射器，针头用9号穿刺针或者特制的长穿刺针

7、。2、药物选用5%石炭酸植物油溶液、5%明矾注射液（硫酸铝钾）或者消痔灵注射液；3、注射前清洁灌肠，治疗当天少渣饮食。【麻醉与体位】黏膜下注射不需要麻醉，直肠周围注射需骶管麻醉或局部麻醉，侧卧位、截石位或者俯卧折刀位均可以。【手术步骤】直肠脱垂注射治疗有黏膜下注射法及直肠周围注射法。前者将药物注射到黏膜下层，使黏膜与肌层粘连；后者将药物注射到直肠周围，使直肠与周围固定粘连。常用的硬化剂如石炭酸植物油溶液或明矾注射液可以使蛋白质、胶体变性凝固，产生出血凝固性坏死、瘢痕形成，形成较强的粘连而达到治疗目的。1、黏膜下注射法 经肛门境消毒注射部位的黏膜后，在齿线上1cm正常黏膜下层前、后、左、右四个象

8、限各注射5%明矾注射液35ml，可以呈直肠纵向柱状注射或者点状注射，710天注射一次，一般需要注射24次。若用5%明矾注射液每个部位各注射5ml，总计量为20ml，注射方法同上。2、直肠周围注射法 在行骶管麻醉或肛门周围局部麻醉后，即在两侧骨盆直肠间隙和直肠后间隙注射。肛门周围常规消毒后在肛门两侧及后正中距离肛门缘约2cm处，用腰麻穿刺针先在右侧正中垂直刺入皮肤、皮下、坐骨直肠间隙及肛提肌，到达骨盆直肠间隙。通过肛提肌时，针头有落空感。在穿刺前，注射者将食指深入直肠做引导，触摸针头的部位，证实针头位于直肠外侧时，再将穿刺针逐渐刺入到57cm，到达骨盆直肠间隙后，将药液缓慢呈扇形注入，一侧5%明

9、矾注射液总量约810ml。注射左侧时，另换一腰麻穿刺针，同法注射。在后正中注射时，沿直肠后壁进行，刺入4cm，到达直肠后间隙，注射45ml。三个部位注入药物总量为2025ml。【术中注意点】1、第一次黏膜下注射，应该注射到脱垂黏膜的最高处，以后逐次下移到齿线上。药物要注入黏膜下层，注意深浅得当。注射过深，药液进入直肠肌层，则易致肠壁肌层坏死；注射过浅，药液到黏膜层，致使黏膜水肿明显，易发生黏膜坏死及溃疡形成。如药液注入齿线下肛管皮下处，可以引起剧烈疼痛及水肿、坏死。2、直肠周围注射前，注射者的食指应直肠作引导，保证针头不刺入直肠，防止感染，注射时穿刺针不要直接穿刺黏膜，要经肛周刺致直肠周围，将

10、药液注入黏膜下层和肌壁周围。注药时肠管应保持在复位状态，无需脱出。通过药物所致的无菌性炎症产生纤维化，使直肠与周围组织粘连，起到固定作用。适用于直肠全层脱出。【术后处理】1、注射后需卧床休息23天。2、每天口腹液体石蜡20ml或者其他润畅通便的药物，保持大便通畅。3、流质饮食2天，少渣饮食3天，以后改普食。4、必要时补充液体或者使用抗生素34天【术后并发症】1、黏膜下注射后常见的并发症包括： = 1 * GB3 疼痛：注射治疗一般不会引起疼痛，但是如果一次注射药量过多或者注射不均匀局部药量过多可能短时间内出现肛门坠胀感，甚至出现疼痛不适；如果针刺过深到达肌层或者刺入部位不当偏近齿线也可以引起疼

11、痛。 = 2 * GB3 黏膜坏死：由于用药计量过多，浓度太高，特别是注射坏死性药物，可以导致黏膜溃烂、坏死或者大片脱落，术后出现剧痛，还会并发局部溃疡感染、脓肿、肛瘘及肛管直肠狭窄等，严重者可以出现大出血。栓塞性门静脉炎：及其罕见，常见于注射后局部感染扩散所致。因此注射时局部严格消毒，遵守无菌操作规程，局部存在感染征象是注射治疗的禁忌症。2、直肠周围注射前处偶尔出现肛门疼痛、排尿困难以及下腹疼痛，如果肛门局部消毒不严格或者针头穿刺入直肠腔内可能发生肛门周围感染、甚至脓肿或者肛瘘形成二、吻合器直肠黏膜环切吻合悬吊固定术直肠黏膜环切术简称PPH手术，1998年开始应用于重度脱垂内痔的治疗，其具有

12、手术简单、快速、微创及恢复快的特点，其能对脱垂和冗长的直肠黏膜进行环形切除并且可以将脱垂的直肠远端肛垫悬吊，根据其作用原理应用于直肠黏膜脱垂及轻度的直肠全层直肠脱垂同样可以达到良好的效果。【手术适应症】1、儿童直肠黏膜脱垂或轻度直肠脱垂，营养支持保守及对症治疗失败者。2、成人直肠黏膜严重者或轻度直肠脱垂，不能耐受复杂或大的手术存在手术风险可能。【手术禁忌症】中重度直肠脱垂。【术前准备】1、强生PPH01或PPH03或者国产痔吻合器。2、手术前清洁灌肠，治疗当天少渣饮食。【麻醉与体位】骶管麻醉或连续硬膜外麻醉，截石位或者俯卧折刀位均可以，用宽胶布粘贴牵拉双侧臀部暴露肛门部有利于手术操作。【手术步

13、骤】1、直肠腔内常规碘伏消毒。随后将脱垂的直肠或直肠黏膜复位到直肠腔内，将涂有碘伏的透明肛门镜放入肛管，取出内栓，固定透明肛门镜。透过透明的肛门镜确认齿状线的位置，将肛镜缝扎器放入透明肛门镜内。 2、经肛镜缝扎器缺口，用20可吸收线在齿线上4cm从截石位9点处开始行直肠粘膜下荷包缝合，通过转动肛镜缝扎器完成直肠一圈荷包缝合，如果是女性则直肠前壁更表浅。在截石位9点处以7号丝线在荷包线下吊1针。 如果脱垂严重可在行一圈荷包缝合的下方行第二个荷包逢合。 3、取出肛镜缝扎器，逆时针旋开吻合器，将吻合器放入直肠腔荷包缝线以上收紧荷包缝合线并打结固定在吻合器的中心杆上，在引线器牵引下将线尾从吻合器两旁侧

14、孔引出，止血钳夹住线尾作牵引用。 4、顺时针旋动吻合器，同时向外牵引荷包缝合线，至吻合器视窗的指针显示进入击发范围。女性先阴道指诊阴道后壁完整未受损伤，然后打开吻合器的保险栓，双手操作击发吻合器，关上保险栓30秒再旋开吻合器直至圆椎形钉座松开，然后退出肛门外，检查吻合器钉槽内直肠粘膜完整性。肛镜缝扎器再次置入肛管，透过缺口检查吻合口如果有出血点予缝扎止血。 如果术后见直肠黏膜脱垂未根本消除，可以行多次直肠黏膜环切术，如果术后见仍然有轻度黏膜脱垂，可以再行注射疗法，具体方法见前述。【术中注意点】1、荷包逢合的位置应该在直肠黏膜脱垂最严重的直肠壶腹内，逢合时注意每一针的进针点应该与齿线距离保持一致

15、，即荷包逢合的平面应该与齿状线平面保持平行，这样才能保证切下的直肠黏膜为完整的一圈，如果脱垂严重可以行双荷包，如果直肠黏膜脱垂部均匀则可以在脱垂严重的部位行半圈荷包，尽量切除多余的直肠黏膜达到良好的手术效果。2、荷包逢合必须紧密，进针点之间最好不要留下间距，以免影响切除组织的完整性和切除直肠黏膜的量。荷包逢合必须距齿状线有一定距离，如果距齿状线太近甚至切除部分齿状线可能引起术后疼痛或者肛门功能减退，而且术后金属钉刺激齿状线区域的感觉神经末梢可能会引起长时间的肛门部疼痛或坠胀不适。3、吻合器击发后吻合口80会出现渗血甚至是波动性出血，因此吻合器击发后吻合口局部止血非常关键，否则可能造成术后大出血

16、，止血方法以跨越吻合口的“8”【术后处理】1、手术后需卧床休息23天，饮食可不受限制，但忌坐立，以防吻合口裂开出血。2、每天口服液体石蜡20ml或者其他润畅通便的药物，保持大便通畅。3、必要时补充液体或者使用抗生素34天。【术后并发症】1、疼痛：一般比较轻，给予止痛药物口服和直肠内纳入黏膜保护剂及止痛药物可以减轻疼痛。2、出血：多为术后排便干结或用力过大使吻合口裂开形成，因此术后给予缓泻剂口服和排便时勿用力和久蹲，术后保持大便通畅和禁剂久坐是预防的关键。 3、吻合口狭窄：多为暂时性轻度的膜性狭窄，可以通过多吃纤维素饮食、食指或扩肛器扩肛治疗。三、肛门环缩术（Thiersch,s operati

17、on）1891年，Thiersch介绍了用银丝放入直肠周围皮下组织，使松弛的肛门括约肌缩紧的手术，以后不断有人进行改进和优化。该手术的优点是手术简单、创伤小、恢复快，但是其仅仅是一种姑息性的手术，没有纠正直肠脱垂的病理结构，手术效果差，而且术后有一定的并发症，所以临床应用不多。近年来有人提出用尼龙网带或者硅胶管代替金属线，其具有一定弹性，能扩张及收缩，可以部分替代肛门括约肌收缩功能，同时通过异物刺激反应提高肛门功能，对于防止大便失禁及直肠脱出肛门外有一定效果。该手术能在局麻下完成，操作简单，对年老体弱不能耐受其他手术者，可作为一种辅助性治疗，因不能解除引起直肠脱垂的诸多原因，疗效不满意，复发率

18、很高。【手术适应症】1、肛门收缩无力肛门失禁或者肛门已经明显松弛的轻度直肠脱垂患者。2、老年人或者身体衰弱的直肠脱垂患者，不能耐受复杂或大的手术存在巨大手术风险可能。3、常与其他治疗直肠脱垂的方法相辅应用。【手术禁忌症】中重度直肠脱垂单独应用无效以及伴有便秘的患者。【术前准备】1、准备好30号丝线，尼龙线或者硅橡胶网带；2、术前须先去除直肠脱垂的诱发因素，如改善营养，增强体质，治疗腹泻、便秘、排尿困难和慢性咳嗽等。【麻醉与体位】骶管麻醉或局部麻醉，截石位或者俯卧折刀位。【手术步骤】1、在肛门直肠前正中位距肛门缘约2cm作长约3cm弧形切口，切开皮肤及皮下组织。 2、用中弯血管钳围绕肛门外括约肌

19、外缘向深部钝性分离，到达肛门前方的会阴浅深肌层之间的部位。 3、左侧食指插入直肠，右手食指沿隧道继续钝性分离至盆底（男性在前列腺下缘，女性在子宫颈下缘）时，右食指从肛管两侧向后沿外括约肌外缘向后分离，各做一个隧道。 4、换左手手套，在尾骨与肛缘之间做一长约2cm纵切口，用中弯血管钳沿外括约肌外缘向深部分离到达直肠后间隙和肛尾韧带。5、用右食指进入直肠后间隙，分离肛管两侧，各形成一隧道，呈环形，使其能顺利通过食指。6、用大弯血管钳从正前方切口进入，经右侧隧道，从正后方切口穿出，夹住尼龙网带的一端，平整的从正前方切口引出。相同的方法将另一端尼龙网带从正后方切口经左侧隧道从正前方切口引出，会合于正前

20、方切口。7、将大号肛门镜或者PPH手术中用到的白色内筒插入肛门内，作为术后肛管直径大小的依据，围绕肛门镜拉紧网带，两侧重叠约1cm，用丝线将将两道间断逢合，然后取出肛门镜。8、用拉钩拉开正前方和正后方切口，用丝线将向上下极及肛门外括约肌外缘各固定数针，以防网带在隧道内滑动移位。最后，用丝线缝合前、后侧切口。【术中注意点】1、环肛管隧道要能够顺利通过食指。2、逢合固定网带前必须用手指探查隧道以使网带平整位于环肛管的隧道内。3、术中无菌操作非常重要，一方面指诊后必须更换手套，另一方面术中隧道分离必须轻柔，分离必须位于肛门外括约肌外缘，切忌损伤肠壁。【术后处理】1、手术可早期下床活动。2、如有粪便嵌

21、塞或者大便不通畅，可用手指扩张肛门，给予灌肠，每天口服润畅通便的药物。3、必要时补充液体或者使用抗生素34天【术后并发症】1、肛周感染甚至脓肿形成：多为细菌感染引起，如果感染不能控制必须取出植入的尼龙网带。2、大便困难：多由于肛门环缩太紧引起，一般通过肛管扩张和灌肠可以解决大便困难及粪便嵌塞问题。四、经会阴部手术1、经会阴部分直肠乙状结肠切除术（Altemeier手术）1971年Altemeier在经会阴直肠乙状结肠切除术的基础上结合盆底疝高位修补、前方肛提肌修补成形、直肠后方固定而使经会阴直肠乙状结肠切除术不仅可以切除冗长的直肠乙状结肠而纠正直肠脱垂，而且可以治疗因为直肠脱垂引起的肛门失禁，

22、从此该术式逐渐被接受和流行，正因为Altemeier对该术式的开创性贡献而命名为Altemeier手术。Altemeier手术优点为：经会阴部手术可以清楚看清盆底的解剖组织，便于盆底组织修补；经会阴部手术不会损伤盆底神经，可以保留患者的性功能；不需要经腹部手术，麻醉不需要很深，手术创伤小，老年人和一些伴有基础疾病的患者可以耐受手术；可以在切除多余肠管的同时修复盆底可以治疗所有的直肠脱垂的病理结构，术后复发率低、并发症少和并且可以改善患者术后肛门功能；不需要植入网带等异物，减少感染机会。正是由于以上特点，所以Altemeier手术在直肠脱垂手术治疗中的地位被确立，特别是不能还纳的直肠脱垂是Alt

23、emeier手术的最佳适应症。【手术适应症】1、重度年轻的直肠脱垂患者可以保留性功能，老年体弱的直肠脱垂而难以耐受经腹部手术的患者。2、脱垂时间较长无法回纳的嵌顿性直肠脱垂患者。【术前准备】1、手术前晚口服50硫酸镁100ml及15002000ml温水口服，彻底清洁肠道，对于年老体弱可能呕吐者可以肌注胃复安10ml止呕；2、术前半小时预防输注抗菌药物。【麻醉与体位】骶管麻醉、低位连续硬膜外麻醉或者腰麻，膀胱截石位。【手术步骤】1、以稀碘伏灌肠。麻醉起效后肛门括约肌松弛，充分展开脱垂的肠管。 2、用组织钳将脱垂的肠管夹住尽可能多的拉出肛门外，在齿状线上11.5cm处环形切开直肠黏膜黏膜下层及肌层

24、，边切开边双极电凝止血或结扎止血。3、将肠壁外层向下拉，显示出肠壁内层，同时显露位于内层肠管前方的盆底腹膜囊和内层肠管后方的直肠系膜。在内层肠管的前方切开随直肠脱垂下降的直肠膀胱凹陷或直肠子宫凹陷下降形成的疝囊，仔细分辨和分离盆腔内的粘连，尽量扩大切口向上分离疝囊，可以向上分离到达女性的子宫旁组织或男性的膀胱周围组织，将位于腹膜囊内的腹腔内容物，包括小肠、大网膜等向腹腔上部推移，使局部空虚。向两侧延伸腹膜切口，并剪除多余的腹膜囊壁，然后从打开的盆底腹膜囊口尽量拉出冗长的直肠及乙状结肠肠管。 4、在肠管的前方将残留的盆底腹膜以3-0可吸收线缝合缩小盆底疝囊，然后将剩下的腹膜与肠管的浆膜或者腹膜与

25、肠系膜组织逢合关闭盆底，术中尽量抬高盆底。 5、寻找到因长期脱垂而向两侧分开移位的肛提肌和耻骨直肠肌，将分开的肛提肌和耻骨直肠肌以3-0可吸收线缝合关闭，适当关闭过大的直肠后间隙，同时应避免过小，缝隙需留一指宽。6、在靠近肛缘水平依次用止血钳分离、钳夹、切断、结扎位于肛管后方的直肠或乙状结肠系膜及其血管。切断并移去冗长的直肠及乙状结肠肠段，以双极电凝止血，剩余结肠缝线牵拉以防结肠向上远离无法找到肠管。7、乙状结肠和远端直肠行30可吸收线间断端端吻合或者吻合器吻合，吻合前需要注意肠管方向以防扭转，肠腔内吻合前放置碘伏纱布以防吻合口肠腔细菌感染。8、手术完毕后，肛管内置入裹有凡士林的肛管一根。【术

26、中注意点】1、外脱的肠管有内外两层，其间存在有下降的直肠膀胱凹陷或直肠子宫凹陷下降形成的疝囊，并与上方的游离腹腔相同。小肠常随之脱出而嵌入其中，切开疝囊前必须指诊和看清楚有无腹腔内容物嵌入疝囊中，否则可能损伤腹腔内容物，造成严重后果。2、操作中必须注意无菌操作，以免造成盆底腹腔内感染。3、对于术前存在肛门失禁的患者可能存在肛提肌分离及直肠后方骶前分离，需要给予前方肛提肌修补或者直肠后间隙修补，可以解决盆底松弛和肛门失禁的问题。【术后处理】1、术后2周内卧床休息，不得起立行走。2、早期适当控制大便，防止腹泻等大便次数增多的情况，以防吻合口感染。3、术后67天拔出肛管。4、术后使用丹参注射液促进吻

27、合口血流，避免血栓形成及水肿。5、术后抗菌药物治疗35天预防感染。如有感染需及时控制或者局部切开引流，以防腹腔内感染。【术后并发症】1、早期并发症：吻合口感染、阴部脓肿、膀胱炎甚至直肠阴道瘘等。2、晚期并发症：盆腔脓肿、直肠狭窄、脱垂复发等。2、经会阴直肠黏膜剥离肌层折叠缝合术（Delorme手术）1900年Delorme首先研究了直肠黏膜剥离手术，主要适用于直肠直肠全层脱垂非环周均匀脱出而仅仅限于部分如肠壁前方或者侧壁等情况。该术式因为未将全部脱垂肠管完全切除而且未修复盆底及出口处的缺损，因此复发率较，而且还有便秘发生率高的特点。因此临床上主要用于不能耐受大手术的患者。【手术适应症】老年及体

28、质虚弱、有严重合并病不能耐受大手术而且轻度直肠脱垂的患者，因其相对手术创伤小，对麻醉要求不高。【术前准备】1、手术前清洁灌肠，治疗当天少渣饮食；2、术前半小时预防输注抗菌药物。【麻醉与体位】骶管麻醉或低位连续硬膜外麻醉，膀胱截石位，头低臀高位。【手术步骤】1、以稀碘伏对肠腔彻底消毒。麻醉起效后肛门括约肌松弛，充分显露脱垂的直肠黏膜。 2、用无损伤钳将脱垂的肠管夹住尽可能多的将脱垂直肠黏膜拉出肛门外，在齿状线上1cm处环形注射1：200000肾上腺素生理盐水注射到准备剥离的直肠黏膜下层及肌层。3、以电刀在齿状线上11.5cm处环形切开直肠黏膜到达黏膜下层，边切开边双极电凝止血，分离过程中必须要在

29、黏膜下层之间的间隙中进行，最好是中等强度的电凝，而不是用电刀或者剪刀，否则出血量大，手术野模糊。 4、用两把组织钳夹住已经游离的环形直肠黏膜下缘，一边向下牵拉，一边用电凝沿黏膜下间隙向脱垂肠管的顶端分离，同时将已经剥离的肌层向肛管一侧推离，一直剥离到肠管再难以下拉的水平。5、再前后左右四个方向将黏膜剥离后的肌层从齿状线处开始向顶端折叠缝合，然后将已经剥离的多余直肠黏膜切除，自前正中开始依次环形有远端黏膜切缘开始纵向进针由顶端黏膜出针，将齿状线处的黏膜断端与顶端黏膜断端缝合68针，一次收紧缝线，打结。6、检查吻合口，对逢合欠佳的部位追加黏膜缝合，将脱垂肠管回纳肛管内。7、手术完毕后，肛管内置入裹

30、有凡士林的肛管一根。【术中注意点】1、黏膜剥离到顶端准备肌层折叠缝合时不要给予切除多余黏膜，留作牵引，在肌层折叠缝合完成，齿状线处的黏膜断端与顶端黏膜断端能够对合良好后再切除多余黏膜，否则顶端直肠黏膜向上远离齿状线可能会给缝合带来难度。2、操作中必须注意无菌操作，以免造成盆底腹腔内感染。【术后处理】1、术后可以行走，但是禁忌久坐，以防吻合口裂开出血。2、每天口服液体石蜡20ml或者其他润畅通便的药物，保持大便通畅，以防吻合口裂开或者感染。3、必要时补充液体或者使用抗生素34天【术后并发症】1、早期并发症：吻合口感染、吻合口裂开、吻合口瘘等。2、晚期并发症：便秘、吻合口狭窄、脱垂复发等。五、经腹

31、部手术（一）经腹乙状结肠切除及直肠悬吊固定术(Goldberg术)1955年Frykman首先该手术方式作为直肠全层脱垂患者的基本手术方式。该手术方式切除冗长的乙状结肠并将直肠固定，尤其适用于重度直肠脱垂伴有乙状结肠结肠冗长的患者。该术式临床效果良好,复发率低,对耐受良好的病人一般列为首选，被越来越多地应用【手术适应症】成人完全性直肠脱垂伴乙状结肠冗长患者。【术前准备】1、术前2天开始抗菌药物肠道准备，予甲硝唑片0.4g，一天三次，庆大霉素针8万u，一天三次，vitamink4，8mg，一天三次。2、手术前晚开始口服50硫酸镁100ml及15002000ml温水，年老患者予同时肌注胃复安10m

32、l止呕，彻底清洁肠道。3、术前留置导尿，有利于术中显露和组织鉴别。【麻醉与体位】连续硬膜外麻醉，膀胱截石位，头低臀高位，使小肠倒向上腹有利于直肠前凹陷的显露，有利于手术操作。【手术步骤】1、经左旁正中切口或下腹正中切口，长约20cm，切开皮肤、皮下各层进入腹腔，探查腹腔切口保护。用温热纱布垫包裹小肠将小上腹部，用三翼拉钩或者自动拉钩拉开切口暴露直肠、乙状结肠和盆底术野。2、在乙状结肠及直肠两侧切开腹膜，游离乙状结肠及直肠两侧，经直肠后部盆筋膜脏层与壁层之间的骶前间隙游离到达肛提肌的水平，但是侧方的侧韧带分离时要留下足够的蒂部用于悬吊固定。3、向上拉伸和提起直肠，将直肠两侧的韧带蒂部在骶骨隆起部

33、即骶岬下方固定在骶前筋膜上，缝合直肠前方的盆底内的筋膜，消除过深的膀胱直肠凹陷或子宫直肠凹陷，从而抬高盆底。 4、乙状结肠切除后行乙状结肠直肠断端吻合。5、手术完毕后，肛管内置入裹有凡士林的肛管一根有利于肠内容物排除减轻直肠乙状结肠内分泌物对吻合口的压力。【术中注意点】1、直肠必须彻底游离到肛提肌的水平，有利于直肠抬高，同时要保留两侧侧韧带蒂部不要切断为直肠骶部固定提供附着点。2、分离直肠后方时必须行于盆筋膜脏层与壁层之间，要防止骶前出血，同时防止进入直肠系膜损伤肠壁。【术后处理】1、待肛门排气即肠功能恢复以后开始流质饮食，逐渐增加。2、术后卧床休息2周，给予润畅通便保持大便通畅，预防便秘。3

34、、出院后3个月内避免重体力劳动。【术后并发症】1、早期并发症：吻合口感染、吻合口裂开、吻合口瘘等。2、晚期并发症：便秘、吻合口狭窄、脱垂复发等。（二）经腹直肠悬吊及固定术经腹直肠悬吊及固定手术的共同特点是不需要切除乙状结肠或者直肠行吻合手术，手术创伤更小，没有吻合口瘘的并发症，死亡率和并发症发生率低。【手术适应症】成人完全性直肠脱垂不伴乙状结肠冗长及肛门括约肌松弛患者。【术前准备】1、手术前晚开始口服50硫酸镁100ml及15002000ml温水，年老患者予同。2、术前留置导尿，有利于术中显露和术野周围的组织鉴别。3、按各悬吊固定术的要求分别准备尼龙带、丝绸带、Teflon网带、Marlex

35、网带、其他可吸收材料网带、乙醇聚乙烯海绵( Ivalon)薄片等悬吊固定的生物材料。【麻醉与体位】连续硬膜外麻醉，膀胱截石位，头低臀高位。1、直肠骶前悬吊固定术（Orr手术，缝线骶前固定）早期用大腿阔筋膜两条将直肠固定在骶岬上，近年来主张尼龙、丝绸带或者由腹直肌鞘取下两条筋膜代替阔筋膜。【手术步骤】1、切口选择及进腹后操作同经腹部分直肠乙状结肠切除及直肠固定术，但是不需要游离乙状结肠，只需要游离直肠即可。 2、直肠后壁一般不分离，避免骶前出血，向上提起乙状结肠，在骶岬处作横切口或者“T”型切口，显露骶骨筋膜。3、用两条丝绸带（医疗使用），每条宽约2cm长约10cm，先将一端缝于骶骨隆凸下骨膜及

36、筋膜，另一端缝于直肠侧壁浆肌层。另一条与骶骨处固定后再通过结肠系膜缝合于直肠另一端，最后将骨膜上之后腹膜缝合。 4、间断缝合关闭直肠两侧腹膜，重建和抬高盆底。置丝绸于腹膜外，缝合关闭Douglas窝，最后缝合腹壁各层。【术中注意点】1、分离骶骨隆凸下骨膜时防止出血。2、将丝绸带缝合在直肠侧壁浆肌层处，防止误刺入直肠腔内。【术后处理】1、术后两天进流质饮食。2、术后第三天每晚给液体石蜡2030ml，保持大便通畅。3、术后卧床休息2周。4、出院后3个月内避免重体力劳动。【术后并发症】1、早期并发症：骶前出血、盆腔脓肿、性功能障碍等。2、晚期并发症：便秘、粪便嵌塞、脱垂复发等。2、直肠前网片悬吊固定

37、术（Ripstein手术,Teflon网带固定）1963年Ripstein和Lanter首先研究和阐述了该术式，成为当时最常用的用于治疗直肠脱垂的手术方法，主要适用于肠直肠全层脱垂患者。该术式对大便失禁疗效肯定，但对改善便秘无明显效果， 因此对术前存在便秘的患者，应避免使用该手术，而该手术后出现便秘则可能是因为直肠前方的网片悬吊过紧引起直肠狭窄所致。【手术步骤】1、经左旁正中切口或下腹正中切口，长约20cm，切开皮肤、皮下各层进入腹腔，探查腹腔切口保护。用温热纱布垫包裹小肠将小上腹部，用三翼拉钩或者自动拉钩拉开切口暴露直肠、乙状结肠和盆底术野。2、在直肠两侧切开腹膜，经直肠后部盆筋膜脏层与壁层

38、之间的骶前间隙游离到达肛提肌的水平，提高直肠。3、用宽5cm的Teflon网带或者Marlex 网带围绕上部直肠，用不可吸收线将网带一侧与骶岬下方的骶前筋膜或者骨膜缝合固定，再将网带向前包绕直肠前壁到对侧，完全包绕直肠前部，将网带另一侧与骶岬下方的骶前筋膜或者骨膜缝合固定，网带前方与直肠固定，但是直肠前壁包绕固定不要太紧密，以防直肠狭窄。 4、不修复盆底，最后缝合直肠两侧腹膜切口及腹壁各层。【术中注意点】1、直肠应该完全游离到盆底部，使直肠充分抬高使其固定。2、缝合Teflon网带到直肠壁时，不要损伤直肠，否则不能植入。3、分离直肠后壁时要预防骶前出血。4、术中止血必须彻底，否则造成异物反应和

39、腹腔内感染。【术后处理】1、术后两天进流质饮食。2、术后第三天每晚给液体石蜡2030ml，保持大便通畅。3、术后卧床休息2周。4、出院后3个月内避免重体力劳动。【术后并发症】1、早期并发症：骶前出血、肠梗阻、悬吊脱落、盆腔感染甚至脓肿、性功能障碍、阳痿等。2、晚期并发症：便秘、粪便嵌塞、脱垂复发等。3、直肠后网片悬吊固定术（Wells手术，Ivalon海绵植入）1959年Wells首先描述了Ivalon海绵薄片植入悬吊直肠固定术，该术式在英国应用最为广泛。Ivalon 植入后使直肠与骶骨固定，使直肠变硬 ,并诱发无菌性炎症性纤维化 ,有效防止直肠套叠形成及直肠脱垂发生 ,复发率及手术死亡率均较

40、低 ,但直肠功能明显下降 ,便秘及排便困难的发生率仍较高。【手术步骤】1、切口及游离直肠同Ripstein手术（1）、（2）。 2、用不吸收缝线穿入骶前筋膜或骨膜，共缝35针。再将缝线穿过半园形Ivalon海绵薄片将其缝合固定到骶骨凹陷内，将直肠向上拉，并放在Ivalon海绵薄片前面，将Ivalon海绵薄片两侧包绕直肠侧壁。3、将Ivalon海绵薄片与直肠侧壁缝合，直肠前壁保持开放约23cm宽间隙，避免肠腔狭窄。 4、缝合盆腔腹膜遮盖海绵薄片和直肠使之位于腹腔外。5、逐层关闭腹腔。【术中注意点】1、直肠应该游离到盆底部，使直肠抬高。2、术前要做充分的肠道准备。3、术中如果不慎弄破直肠则不宜植入

41、海绵薄片。4、止血必须彻底，否则容易感染。5、Ivalon海绵薄片只能与直肠侧壁缝合，直肠前壁要保持开放23cm，以防肠腔狭窄。【术后处理】同Ripstein手术。【术后并发症】1、早期并发症：骶前出血、肠梗阻、悬吊脱落、盆腔感染甚至脓肿、性功能障碍、阳痿等。2、晚期并发症：便秘、肠腔狭窄、粪便嵌塞、脱垂复发等。（三）经腹直肠前壁折叠固定术（沈克非术）1953 年由我国外科学家沈克非教授首次通过多层(一般 34 层)折叠直肠前壁的方法使直肠缩短、变硬治疗直肠脱垂 ,可同时行直肠骶骨固定、提高Douglas陷凹、紧缩肛提肌等处理。其既解决了直肠本身病变，也加固了乙状结肠直肠交界处的固定点，而且避

42、免了异物植入，避免了异物植入可能引起的并发症，临床上达到良好的手术效果。【手术适应症】成人完全性直肠脱垂患者。【术前准备】1、手术前晚开始口服50硫酸镁100ml及15002000ml温水，年老患者予同。2、术前留置导尿，有利于术中显露和术野周围的组织鉴别。【麻醉与体位】连续硬膜外麻醉，膀胱截石位，头低臀高位。【手术步骤】1、切口同Ripstein手术（1）。 2、显露直肠膀胱陷凹或者直肠子宫陷凹，沿直肠前壁腹膜最低处向直肠两侧切开腹膜。3、分离直肠后部盆筋膜脏层与壁层之间的骶前间隙游离到达肛提肌的水平，用不可吸收线间断或者褥式缝合两侧的肛提肌，使其缩短12cm，以增强其对直肠的支持力量。将切

43、开的直肠膀胱陷凹的前筋膜向上提起，暴露直肠前壁有利于下一步操作。 4、将乙状结肠下段向上提起，在直肠上段和乙状结肠下段直肠前壁自上而下或者自下而上做数层横行折叠缝合，每层用用不可吸收线间断缝合56针。每折叠一层可以缩短直肠前壁约23cm，每两层折叠相隔2 【术中注意点】1、肠壁折叠的凹陷必须是向下，以免粪便积留其中引起感染。2、折叠时，缝针只能穿过浆肌层，不得穿透肠腔，以防感染。3、折叠层数虽然视脱垂的长度而定，缩短的长度最好为直肠脱垂的一倍，但如果直肠脱出长度超过10cm，过多的缩短有引起粘连和肠梗阻的危险，故不必强求符合上述缩短长度的要求。4、直肠后壁不予处理，因为直肠前壁脱出的长度比后壁

44、多，且后壁脱垂的发生是后随于前壁的，故仅仅折叠直肠前壁足以防止直肠脱垂的发生。【术后处理】同Ripstein手术。【术后并发症】1、排尿时下腹痛，主要是由于术中对膀胱的牵拉及抬高膀胱直肠陷凹对膀胱的影响，一般1月内可以恢复。2、残余尿，可能与术中分离直肠时损伤神经所致。3、腹腔脓肿和伤口感染。六、腹腔镜直肠前切除固定术随着腹腔镜技术在临床上的广泛应用，腹腔镜手术治疗完全性直肠脱垂在临床上逐渐发展起来，利用腹腔镜治疗成人完全性直肠脱垂已成为一种新的手术途径。国外腹腔镜手术治疗直肠脱垂报道较多 ,有直肠前切除术、直肠固定术及直肠悬吊术多种方法，依据经腹部直肠脱垂手术治疗的原理，腹腔镜下在直肠前切除

45、术的基础上，对直肠加行悬吊固定术及直肠前陷凹闭合盆底抬高，不仅可以达到根治效果，而且腹腔镜手术具有微创、术中出血少、术后恢复快、瘢痕小、美观、住院时间短、疼痛轻以及并发症少的优点，其临床应用前景广阔。【手术适应症】完全性直肠脱垂患者，对于年老体弱不能耐受开腹手术的患者尤为适宜。【术前准备】1、术前2天开始抗菌药物肠道准备，予甲硝唑片0.4g，一天三次，庆大霉素针8万u，一天三次，vitamink4，8mg，一天三次。2、手术前晚开始口服50硫酸镁100ml及15002000ml温水，年老患者予同时肌注胃复安10ml止呕，彻底清洁肠道。3、术前留置导尿，有利于术中显露和组织鉴别。4、全套的腹腔镜

46、器械。【麻醉与体位】全麻，膀胱截石位，头低臀高位，使小肠倒向上腹有利于直肠前凹陷的显露，有利于手术操作。【手术步骤】1、人工气腹压维持在15 mm Hg。在脐部和右侧麦氏点各置10mmTrocar，另在左、右腹直肌外侧缘平脐都各置5 mmTrocar，置入腹腔镜及相应操作器械。 2、3、在离肛缘约510 cm处用直线切割缝合器闭合离断直肠，另经左下腹横切口提取直肠断端，切除冗长的直肠和乙状结肠肠管。经肛插入吻合器，与套入近端肠管的抵针座对合并击发，完成结直肠端端吻合。 5、直肠前壁与膀胱(或者阴道)后壁横向间断缝合45针，将宽大明显下垂的直肠前陷凹封闭并抬高至距肛缘56cm7、手术完毕后，肛管

47、内置入裹有凡士林的肛管一根。【术中注意点】1、术中直肠游离必须彻底到达肛提肌平面，直肠后壁要游离至尾骨尖，这样可以更好地上提脱垂的直肠，以便可以切除更多冗长的直肠和乙状结肠。2、术中宜紧贴直肠壁游离直肠，减少骶前神经丛和盆侧壁神经丛的损伤，以避免出现术后排便排尿困难、性功能障碍等问题。3、封闭直肠膀胱陷凹时避免将膀胱及直肠拉得过紧，以免术后产生直肠、膀胱刺激症状。【术后处理】1、术后保持大便通畅，避免大便用力及久蹲，必要时药物辅助。2、术后卧床休息2周。3、出院后3个月内避免重体力劳动。4、鼓励患者术后早期提肛锻炼。【术后并发症】1、早期并发症：吻合口感染、吻合口裂开、吻合口瘘、盆腔感染等。2

48、、后期并发症：大便次数增多、吻合口狭窄、脱垂复发等。结直肠损伤的手术 【概述】结肠损伤是较常见的腹膜内脏器损伤之一，仅次于小肠损伤，结肠损伤主要来源于腹部或背部的贯通损伤，约占全部全部腹部贯通伤的27%，贯通伤的原因包括枪伤、刺伤以及战伤或高处坠落所致的复合伤的一部分，而相对而言钝性损伤并不常见，其仅仅占全部钝性损伤的0.5%。结直肠损伤具有以下特点：(1) 结直肠是粪便集聚之处，是含细菌数最多的腹腔内脏器，大肠杆菌和厌养菌含量高，因此外伤后局部易受细菌污染而发生感染；(2) 结肠壁菲薄，特别是有半结肠，血液循环差，损伤后愈合能力远不及小肠；又由于其生理功能特点，结肠术后易出现肠胀气，从而容易

49、造成吻合口瘘，造成严重的腹腔内感染； (3)升、降结肠较固定，后壁位于腹膜后，损伤后易漏诊而造成严重的腹膜后感染；(4) 结直肠损伤往往是车祸、战伤等全身严重外伤的一部分，如颅脑损伤、多器官损伤、全身多处骨折等，常会在重视处理严重外伤时忽略结直肠损伤从而导致延误诊诊，结果造成感染等严重后果；(5)结直肠损伤往往是战伤、车祸以及高处坠落伤等全身复合伤的一部分，结直肠细菌外溢可能造成多部位的复合感染，从而可能导致感染败血症等严重后果； (6)结直肠钝性损伤虽然不常见，但极易漏诊和误诊，处理不及时，易造成不良后果。临床报道显示结直肠损伤后感染率高达25%以上，认为感染是术后死亡和并发症死亡的主要原因

50、。因此，结直肠损伤的早期诊断、及时而有效的处理是抢救生命和减少并发症发生的关键。结肠损伤的治疗方法有：(1)损伤修补或肠段切除吻合，近端不预防性造口； (2) 损伤修补或肠段切除吻合，近端加预防性造口； (3)损伤肠段外置术；(4)修补后外置，观察710天，如果损伤部位愈合则还纳腹腔内，如修补处发生瘘，则改为造口术。按照既往外科医师的临床经验多认为左半结肠一期吻合容易发生瘘，故需要预防性造口，而国外的研究显示左右半结肠行一期吻合后吻合口瘘的发生率并无差别，在污染轻，患者一般情况较好的情况下行结肠一期吻合后可以不行预防性造口。在二战时结直肠损伤后的死亡率高达50%以上，其死亡原因主要是腹腔内感染

51、和吻合口瘘，因此在1970年以前美国外科协会要求所有的结肠损伤必须行粪便转流或损伤结肠外置造口术，结果采用结肠造口或损伤肠段外置术后在越战时结直肠损伤死亡率显著降低到10%，所以一直以来粪便转流或损伤结肠外置造口术是结直肠损伤处理的铁律。因此，对于较严重的结肠损伤，无论是平时还是战时原则上不作一期切除吻合，尤其在战时更应如此。但是自1979年以后这一铁律发生了改变，在美国多项临床随机对照研究显示，在排除了休克、低血压、多发伤、结肠损毁以及延迟手术的情况后，采用一期修补术的并发症发生率反而少于结肠造口术，这些排除因素主要是与吻合口瘘有关，结肠造口术除了结肠造口术本身存在的一些并发症外，还需要一次

52、手术还纳，不仅多一次手术，而且同样存在吻合口瘘的风险。一、结肠穿孔修补或肠段切除一期吻合术【手术适应症】非损毁性结肠穿孔（损伤范围小于结肠直径的一半）或者系膜血管损伤影响部分肠壁血液循环者，穿孔时间在612小时以内，腹腔内没有严重的粪便污染，没有休克状态，失血量少，没有合并多器官损伤。【术前准备】1、禁食，留置导尿，留置胃管，可减少术后肠腔扩张胀气。2、预防使用抗生素，抗厌氧菌与抗需氧菌抗菌药物联合应用可以达到更好效果，术前就开始使用，术后继续使用78天。3、积极有效抗休克，必要时输血治疗。【麻醉与体位】连续硬膜外麻醉，平卧位。【手术步骤】1、经右侧腹直肌切口或下腹正中切口，长约20cm，切开

53、皮肤、皮下各层进入腹腔，探查腹腔切口保护。若破口较小，腹腔内污染不严重，周围肠壁正常，剪除破口周围坏死组织，以1号不可吸收线作全层间断缝合，再间断缝合浆肌层，利用附近脂肪垂或者大网膜覆盖保护。2、对于腹部贯通性损伤，应该切开升结肠外侧腹膜和后腹膜，游离盲肠及升结肠，检查其后壁是否有穿孔。3、对于损伤虽然不大但是因肠管系膜挫伤疑有系膜血管损伤和局部血运障碍者应果断切除可疑的肠段行一期吻合术。在排除以上手术适应症中所列举的高危因素的情况下可以不予预防性造口。 4、手术完毕后，吸尽腹腔内渗液，根据具体情况决定是否留置腹腔引流管。【术中注意点】1、手术野照明良好，并备好吸引器，随时吸尽腹腔内积血、消化

54、道内容物或者慢性渗液。保证术野清洁、视野清楚，尽量做到直视下探查，仔细探查腹腔，妥善处理所有的损伤部位，防止遗漏。2、腹腔探查有步骤，尽量做到一次而又确切的探查。特别是要注意固定段肠管的探查，如对升结肠或者降结肠有怀疑者，应该切开外侧腹膜和后腹膜探查后壁。脾区结肠位置较高且深，也是结肠损伤容易遗漏的部位，应该仔细查找。3、对于结肠壁上微小的小血肿均要吸尽探查，以免遗漏微小损伤。有报道显示结肠损伤漏诊30为局部小血肿未余注意造成遗漏。4、腹腔内污染程度与损伤程度没有直接关系，患者在空腹、缺水、大便干结时往往即使结肠穿孔腹腔内污染也不严重，因此不能为假相蒙敝，对结肠逐段探查是防止遗漏的根本方法。5

55、、对于肠壁不健康者，特别是因爆炸、钝性损伤造成的挫伤必须切除不健康的肠段，直到组织鲜活为止。6、手术结束后冲洗腹腔并洗净冲洗液。引流管至于吻合口或者修补部位附近，但是绝对不能与缝合部位接触。7、常规留置肛管有利于肠液顺利流出，防止括约肌痉挛肠液积聚增加肠腔压力而导致吻合口瘘。【术后处理】1、继续留置胃管胃肠减压，直至肠功能恢复、肛门排气可以拔除，胃肠减压及禁食期间必须给予全胃肠外营养以后开始流质饮食，逐渐增加。2、术后第二天可以进少量水，肛门排气后开始流质饮食，一般术后5天开始半流，以后根据患者恢复情况逐渐给予软食及普食。3、继续使用抗菌药物。4、术后第5天开始每晚口服液体石蜡油以保持大便通畅

56、。【术后并发症】1、吻合口瘘，若缝合技术完善，则系肠胀气或者系膜血管被损伤肠管缺血所致。前者与肠麻痹同时存在，不易察觉；后者临床表现明显，为腹膜炎表现。如果腹膜炎表现明显，而且范围广泛，则需要开腹引流，如炎症局限，可局部拆线放入引流管，通过非手术方法保守治疗。2、吻合口狭窄，轻度狭窄可以不予处理，通过粪便的扩张作用大多可以缓解，如果不能缓解需要内镜下扩张甚至手术治疗。二、结肠穿孔修补或肠段切除吻合及保护性造口术【手术适应症】1、损毁性结肠穿孔（损伤范围大于结肠直径的一半），穿孔时间超过12小时，有粪便轻度污染，或者系膜血管损伤影响部分肠壁血液循环者。2、无休克状态，未合并多器官损伤，全身一般情

57、况尚可，能耐受较长时间的手术，可行损伤肠管修补或者肠段切除一期吻合，但因为存在高危因素故行保护性造口。【术前准备】1、禁食，留置导尿，留置胃管，可减少术后肠腔扩张胀气。2、预防使用抗生素，抗厌氧菌与抗需氧菌抗菌药物联合应用可以达到更好效果，术前就开始使用，术后继续使用78天。3、积极有效抗休克，必要时输血治疗。【麻醉与体位】连续硬膜外麻醉，平卧位。【手术步骤】1、经右侧腹直肌切口或下腹正中切口，长约20cm，切开皮肤、皮下各层进入腹腔，探查腹腔切口保护。用肠钳夹住损伤处的肠壁，外加纱布包裹，以防手术时肠内容物对腹腔进一步污染，先清除腹腔内的粪便、血块、渗出液等污染物，剪除破口周围坏死组织，以1

58、号不可吸收线作全层间断缝合，再间断缝合浆肌层，利用附近脂肪垂或者大网膜覆盖保护。2、对于腹部贯通性损伤，应该切开升结肠外侧腹膜和后腹膜，游离盲肠及升结肠，检查其后壁是否有损伤。3、对于毁损性肠管损伤或者肠管系膜挫伤疑有系膜血管损伤和局部血运障碍者应果断切除可疑的肠段，根据血运情况决定切除的范围，然后行一期吻合术。 4、手术完毕后，彻底冲洗腹腔并吸尽腹腔内液体，在损伤部位附近留置腹腔引流管。5、右下腹麦式点偏上方行与白线平行的小切口，距末端回肠约15cm将末端回肠拉出腹腔行保护性造口，肠壁全层分别与腹膜、腹外斜肌键膜、皮下组织缝合，造口中央留置玻璃棒支撑造口，外接造口袋。【术中注意点】1、对于严

59、重的肠管损伤，探查中要仔细检查腹膜后的组织与脏器，如输尿管、十二指肠、胰腺等有无损伤。2、对回盲部的损伤，一般不宜过于广泛的游离升结肠，以减少感染在腹膜后扩散的机会，但是位于升结肠的广泛损失，由于肝曲所在位置较深，操作不便，则需要将其全部游离，施行右半结肠切除。3、肠系膜不必切除过多，可以靠近肠管进行，特别要保留主干血管以及边缘动脉，以免影响余下肠段的血液循环。肠管断端处系膜上的小动脉应有明显的搏动，吻合口应该无张力。而且不能在有严重水肿的肠壁上做吻合或者缝合。4、手术结束后冲洗腹腔并洗净冲洗液。引流管至于吻合口或者修补部位附近，但是绝对不能与缝合部位接触。5、造口时腹壁切口不宜太小，以防止狭

60、窄，一般为57cm，同时不宜太大造成松弛回缩，腹壁与肠管之间要有良好固定。【术后处理】1、继续留置胃管胃肠减压，直至肠功能恢复、造口排气可以拔除，胃肠减压及禁食期间必须给予全胃肠外营养以后开始流质饮食，逐渐增加。2、造口接早口袋黏贴良好，防止肠液外漏损伤腹壁。3、支撑肠管的玻璃棒在术后两周拔除，不宜过早，以免外置肠段回缩到腹腔内。【术后并发症】1、吻合口瘘，若缝合技术完善，则系肠胀气或者系膜血管被损伤肠管缺血所致。因为存在保护性造口，因此即使吻合口瘘也没有腹膜炎等严重的后果。2、吻合口狭窄，轻度狭窄可以不予处理，通过粪便的扩张作用大多可以缓解，如果不能缓解需要内镜下扩张甚至手术治疗。3、造口回