糖尿病肾病的诊治

1、糖尿病肾病的综合管理糖尿病肾病的概况糖尿病肾病的诊断与监测糖尿病肾病的治疗目录新版糖尿病地图：全球糖尿病形势严峻 IDF Diabetes Atlas - eighth edition 20172017年中国糖尿病患者数全球No. 1，达1.144亿我国糖尿病肾病发病率高全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析，中国糖尿病杂志, 2003. 11(4): p. 5-10.T1DMT2DM合计高血压9.1%34.2%31.9%脑血管并发症1.9%13.2%12.2%心血管并发症4.0%17.1%15.9%下肢血管并发症2.6%5.2%5.0%眼部并发症20.5%35.7%

2、34.3%肾脏并发症22.5%34.7%33.6%神经并发症44.9%61.8%60.3%该研究在中国除香港、澳门、西藏、台湾等4个地区以外的 30 个省市自治区，纳入住院糖尿病患者 24,496 例（男性 12,706 例，女性 11,790 例）。糖尿病肾病是导致ESRD的主要原因中国慢性肾病患病人群约1.2亿，约占10.8%根据中国肾病数据系统结果，肾小球肾病是ESRD的主要原因（57.4%），其次为糖尿病肾病（16.4%）、高血压（10.5%）、囊性肾病（3.5%）而西方发达国家则主要以糖尿病作为ESRD的主因Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8.

3、糖尿病肾病患者低血糖风险高有和无糖尿病的患者发生低血糖的风险Moen MF, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 4(6):11211127, 2009. Weir MA, et al. Nephrol. Dial. Transplant.26(6):18881894, 2011 .重度低血糖的风险（发生率比）糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病主要终点次要终点非致死性心梗卒中非致死性卒中全因死亡CVD死亡血运重建/非致死性心衰重大冠脉事件心衰非CKD组事件率/年(事件数)CKD组事件率/年(事件数)HR(95%CI)CKD组相对非CKD组的HRCKD组更优非CKD组更优糖尿病肾病

4、患者心血管风险高Papademetriou V, et al. Kidney Int. 2015. 87(3):649-659ACCORD队列T2DM患者，6506例基线时无CKD，3636例符合CKD标准。评估CKD对该研究人群心血管风险的影响。主要终点为非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡010203040506070无肾脏疾病白蛋白尿GFR受损白蛋白尿合并GFR受损 10年死亡发生率 (95% CI)4.1%17.8%23.9%47.0%糖尿病肾病患者死亡风险升高无糖尿病无慢性肾病额外增加的风险Afkarian, et al. J Am Soc Nephrol. 24:302-308,

5、 2013糖尿病肾病的概况糖尿病肾病的诊断与监测糖尿病肾病的治疗目录研究对象N=121395年龄18T2DM合并CKD患者回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性早期诊断定义：检测sCr的两周内医生做出CKD诊断研究方法研究结论早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p0.0001)早期诊断CKD显著减少进展为终末期肾病的可能 Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43 糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤传统观念 DN(diabetic nephropathy)新概念

6、 2007年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指 南，简称NKFKDOQI该指南建议：DKD(diabetic kidney disease)取代DN。 2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识 认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病 主要包括 ：肾小球滤过率(GFR)低于60 (ml/min/1.73） 白蛋白肌酐比值(ACR)高于30 mg/g持续超过3个月。 糖尿病性肾小球肾病(diabetic omerulopathy) 专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。 糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断,肾脏病理被认为是诊断金标准糖尿病肾病的定义与诊断慢性肾

7、脏病的诊断标准 肾脏结构或功能异常超过3个月:GFR降低GFR60 ml/min/1.73m2 (GFR分期的3a期到5期)肾损害标志(一个或更多)白蛋白尿 AER30 mg/24h; ACR30 mg/g(3 mg/mmol)尿沉渣异常肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常肾移植病史KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.按照蛋白尿水平分为A1-A3按照GFR分为G1-G52012KDIGO慢性肾病评估与管理临床实践指南慢性肾脏病的分期预后：绿色：低风险（如没有其他肾病标准，则无CDK）；

8、黄色：风险轻 度增加；橙色：高风险；红色：极高风险白蛋白尿的定义糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）中华糖尿病杂志2014年11月第6卷第11期UAE或ACR为常用评价指标，其中ACR更稳定且检测方便。尿蛋白排泄率受多种因素影响，需3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，且排除影响因素，可做诊断。糖尿病肾病的临床诊断标准美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKF-K/DOQI)在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的指南标准(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿?(3)在lO年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿2014中华医学会糖

9、尿病学分会微血管并发症学组工作建议(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病(3)在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）中华糖尿病杂志2014年11月第6卷第11期糖尿病肾病通常是一个临床诊断首次筛查始于1型糖尿病诊断后5年2型糖尿病诊断确立后此后应每年筛查糖尿病肾脏疾病筛查应包括尿白蛋白排泄率(ACR/AER)血清肌酐水平估计肾小球滤过(eGFR)如有CKD，需进行分期糖尿病肾病的筛查糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159.糖

10、尿病肾病的筛查当eGFR60时，还应注意筛查慢性肾脏病的并发症ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159.糖尿病肾病的概况糖尿病肾病的诊断与监测糖尿病肾病的治疗目录糖尿病肾病的治疗生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他糖尿病肾病的治疗生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他总能量摄入3035 kcal/kg/d。非透析者每日蛋白质摄入量约0.8g/kg/d；开始透析者蛋白摄入量适当增加钠盐摄入5gNaCl，应个体化。生活方式干预Nutrients 2017, 9, 824;doi:10.3390/

11、nu9080824糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）中华糖尿病杂志, 2014, 6(11): 792-799戒烟。每周2-3次以上的有氧运动、对抗运动。避免肥胖。肥胖CKD患者建议中度减轻体重（5-10体重）以预防肾脏疾病进展。糖尿病肾病的治疗生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他非妊娠成人糖尿病患者： HbA1c 7.0% 血糖控制目标如无显著低血糖或其他治疗相关不良反应，部分患者可采用较严格的HbA1c 目标（如 6.5%），包括糖尿病病程较短、仅接受生活方式改变或二甲双胍治疗、预期寿命较长或无显著CVD 的患者。对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有严重微血管

12、或大血管并发症、有较多的伴发病，或糖尿病病程较长的患者，即使接受糖尿病自我管理教育、血糖监测和有效剂量的多种降糖药物治疗（包括胰岛素），可能仍难以达到血糖控制目标的患者，较宽松的HbA1c 控制目标（如 8%）也许是合理的。ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）特定的降糖新药对肾脏病具有延缓和改善作用SGLT2抑制剂类：恩格列净、坎格列净GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽、索马鲁肽ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159.DKD患者的血糖控制

13、挑战 由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估1 外源性胰岛素常由肾脏降解2肾脏疾病与胰岛素抵抗相关，且晚期CKD可减少胰岛素的降解尽管清除率更低，肾脏疾病患者通常需要更高的胰岛素剂量 常见的口服治疗药物主要通过肾脏清除2这些药物用于治疗T2DM合并肾功能不全患者时，需避免副作用发生中-重度CKD患者(35期）的风险最高1、糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）中华糖尿病杂志, 2014, 6(11): 792-7992、Nephrol Ther. 2012 Jun;8(3):135-40.肾功能不全易导致口服降糖药在体内的蓄积National Kidney Foundation.

14、 Am J Kidney Dis. 2012 Nov;60(5):850-86. 肝脏口服降糖药代谢代谢产物肾脏排泄胆汁、肠道对于主要经肾脏排泄的药物(如部分磺脲类、二甲双胍)，当肾功能不全时，肾小球滤过率下降，排泄途径受阻，易造成药物或其代谢产物在体内蓄积，导致低血糖、乳酸酸中毒等不良反应代谢，或以原型药物排泄原型药物排泄糖尿病肾病患者的治疗的临床需求2013年版中国2型糖尿病防治指南有效安全药物经肾排泄少糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)eGFR下降时降糖药物的剂量调整糖尿病肾病的治疗生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他ADA关于血压控制的推荐糖尿病一般推荐糖尿

15、病肾病推荐血压目标140/90mmHg治疗包括生活方式干预，口服药物(通常包括RASI)血压目标140/90mmHg；糖尿病肾病患者CKD进展风险及CVD风险增加时，对于部分患者更低的血压目标也许是合适的。糖尿病+高血压患者，当尿白蛋白/肌酐300 mg/g或30299 mg/g或eGFR60时推荐ACEI或ARB治疗。应避免应用不同RASI的联合治疗应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐、血钾水平糖尿病患者如果血压正常、尿白蛋白/肌酐比值（30 mg/g）正常及eGFR正常，不推荐应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。ADA. Diabetes Care. 2018;41(

16、Supplement 1):S1-S159.ACEI或ARB类药物临床上经常用于存在蛋白尿但无高血压的患者，但目前没有相关的临床试验证实其是否可以改善肾脏结局。CDS关于血压控制的推荐糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐目标300mg/g或者eGFR 70mg/dl的糖尿病合并ASCVD患者，可考虑加用降LDL-c的非他汀药物。他汀治疗推荐* 生活方式治疗除外； 据风险获益情况和存在的ASCVD危险因素，可考虑中等强度的他汀；ASCVD危险因素包括LDL-C100 mg/dl(2.6 mmol/L)、高血压、吸烟、CKD、蛋白尿和ASCVD家族史；# 在启动联合降脂治疗之前，需考虑进一步降低ASCVD

17、风险的可能、药物特异性不良反应和患者的选择 根据风险获益情况和存在的ASCVD危险因素，可考虑高强度的他汀。ADA关于调脂治疗的推荐ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159.CDS关于调脂治疗推荐2017CDS 2型糖尿病防治指南如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标 。部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右 调脂治疗目标值： 将降低LDL-C作为首要干预目标，非-HDL-C作为次要干预目

18、标 。国内外指南对他汀剂量推荐存在差异起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用 。一般不推荐低剂量他汀2017CDS 2型糖尿病防治指南ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159.纠正血脂紊乱Pan J et al. J Clin Lipidol. 2012 中国上海，入组507名肾功能正常的糖尿病患者其中225名存在蛋白尿（UAER30mg/24h）,包括33名大量蛋白尿患者血脂水平与蛋白尿水平呈正相关纠正血脂紊乱-对治疗糖尿病肾病至关重要LDL-c通过肾小球系膜

19、细胞上的LDL受体，损伤系膜细胞和足细胞，加重蛋白尿和小球、小管的间质纤维化DN患者出现肾病综合征和肾功能不全可进一步加重脂代谢紊乱研究发现降脂治疗可防治蛋白尿的进一步恶化1Nagai T et al. J Atheroscler Thromb. 2000;Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 31;(5):CD007784一项综合分析，纳入8项研究共51099例CKD非透析患者，结果显示，他汀类治疗显著改善全因死亡、心血管死亡及心血管事件。纠正血脂紊乱改善心血管终点指南内容2012KDOQIDM合并CKD临床实践指南糖尿病合并CKD患者（包括已接受肾移植患

20、者），推荐降LDL-C治疗，如他汀或他汀/伊泽麦布联合治疗以降低主要动脉粥样硬化性事件。透析治疗者不推荐起始他汀治疗。之前应用他汀治疗者，一旦起始透析治疗是否停用他汀治疗尚需更多研究，暂不作建议。2015年ERBP糖尿病合并CKD3b期或更高阶段临床管理指南建议CKD 3b 或4 期患者启动他汀治疗。CKD 5 期非透析患者可考虑继续使用他汀。不建议CKD 5 期透析患者启动他汀治疗。开始接受肾脏替代治疗者是否应该停用他汀尚需更多研究证明。 特殊人群透析患者不推荐起始他汀治疗KDIGO 改善全球肾脏病预后组织KDOQI 美国肾脏基金会糖尿病肾病的治疗生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱

21、肾脏替代治疗其他肾脏替代治疗指南内容2014中国糖尿病肾病防治专家共识GFR15的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）中华糖尿病杂志, 2014, 6(11): 792-799透析时机选择1、ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S1592、Nephrol Dial Transplant. 2016 Nov;31(suppl 2):ii1-ii663、KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis ad

22、equacy: 2015 update. Am J Kidney Dis, 2015,66(5):884-930指南内容2018ADA当患者eGFR30 ml/min/1.73 m2时，应该转诊进行肾脏替代治疗评估。2015 ERBP糖尿病起始透析时机与无糖尿病者相同2015KDOQI透析指南主要基于对尿毒症相关症状和/或体征的评价，包括蛋白质能量消耗的证据、代谢性异常和/或容量负荷过重的情况能否通过药物治疗进行安全纠正。不推荐单纯依据特定的肾功能水平决定透析时机。但很可能存在着一个GFR 底限，当低于这个数值时就需要进行肾脏替代治疗。当患者残余肾功能逐步恶化至GFR15时需要进行密切监测。E

23、RBP 欧洲最佳临床实践指南KDOQI 美国肾脏病基金会透析质量预后委员会透析时机选择1、KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis, 2015,66(5):884-9302、赵新菊，左力.中国血液净化2016年8月第15卷第8期：385-387一般认为，尿毒症性心包炎或浆膜炎、尿毒症脑病危及患者生命，是ESRD 患者开始透析治疗的绝对指征，甚至需要紧急透析。患者营养状况恶化、持续或难治性水负荷过重、严重的疲乏无力、轻度的认知损伤、难治性酸中毒、高钾血症及高磷

24、血症等常常也提示患者需要开始透析治疗2。透析方式选择糖尿病对于ESRD 患者透析方式的选择无特殊影响，尚无足够的研究证明某一种方式优于另一种。应根据患者一般情况及个人意愿个体化地选择透析方式。Nephrol Dial Transplant. 2016 Nov;31(suppl 2):ii1-ii66.OR小结糖尿病肾病发病率高、危害大。糖尿病肾病的诊断需能够明确高血糖与CKD的因果关系，或有病理学诊断的支持。糖尿病肾病早期诊断能够减少进展为终末期肾病的可能，应重视筛查和监测糖尿病肾病的治疗应注重生活方式干预、血糖、血压、血脂等的综合管理。肾脏替代治疗是终末期糖尿病肾病的主要治疗方法，治疗时机应

25、个体化。糖尿病患者起始透析治疗时机与无糖尿病者相同。目前未能证实一种透析方式优于另一种，主要根据患者一般状况和意愿个体化选择。谢谢！year在美国，糖尿病是终末期肾病(ESRD)最常见的病因USRDS 2014 Annual Data Report. Available at: /2014/view/Default.aspx糖尿病44.2%高血压28.9%肾小球肾炎10.8%其他16.2%血液透析的首要原因年患者数(千人)所有ESRD(2012:114,813)腹膜透析(9,451)血液透析(102,277)移植(2,995)在中国，糖尿病是ESRD第二大病因，其所占比重呈上升趋势Wang H, et al. Kidney Int Suppl. 2005;(94):S63-7.Zuo L, et al. Clin Nephrol. 2010;74 Suppl 1:S20-2.糖尿病13.3%肾小球肾炎49.9%高血压9.6%其他27.