新农合与乡镇卫生院管理课件

1、新农合与乡镇卫生院管理新农合制度发展与完善2011年全国参合人数 8.32亿人，参合率97%财政补助标准 120元提高到200元住院报销比例 60 % 提高到 70 %最高支付限额 3万元提高到5万元经办服务能力和水平进一步提高门诊统筹工作普遍开展超过70%的统筹地区实现即时结报超过70%的地区开展支付方式改革重大疾病补偿试点工作成效明显13个省份新增并在全省范围内推行终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核等病种的试点工作2011年812月全国共有73000多名终末期肾病患者、约49000名重性精神疾病患者、约3万名乳腺癌患者、8300余名宫颈癌患者、2万余名耐药肺结核患者被

2、纳入新农合重大疾病补偿范围，实际补偿比均接近65%1.5万名其他疾病患者获得重大疾病补偿，实际补偿比达到54%开展儿童白血病先心病救治2010年6月，卫生部、民政部联合下发了关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见2011年全国共救治白血病患儿7200余名，医疗总费用1.45亿元，累计补偿9400万元（其中，医疗救助补偿750万元），实际补偿比65%先心病患儿22600余名，医疗总费用5.78亿元，累计补偿4.5亿元（其中，医疗救助补偿6400余万元），实际补偿比78%新农合支付方式改革的背景部分地区新农合（取消家庭账户）及居保实施门诊统筹门诊数量巨大，医疗费用难以控制，基金风险

3、明显增加医疗保险第三方付费：后付制医疗服务需方行为（消费）医疗服务供方行为（服务）医疗保险基金风险（支付）医疗保险支付方式改革：总额预付，按人头付费，按病种付费新农合对卫生院的门诊总额预付方式按实际费用确定门诊预付总额按参保人头确定门诊预付总额按服务量确定门诊预付总额按门诊五要素确定预付总额1、次均门诊费用 2、年人均门诊就诊人次数3、补偿比， 4、保险因子（补偿比改变情况下）5、增长系数（制度外因素影响）Company Logo是费用控制、影响门诊实际补偿比提高和患者疾病经济负担的关键因素涉及对医疗服务供方的合理支付与补偿合理确定次均门诊费用控制指标是测算预付总额的指标，在参合人口数一定的情

4、况下，与门诊统筹基金的收支平衡密切相关年人均门诊费用次均门诊费用年人均门诊利用率涉及参合农村居民门诊基本医疗服务的可及性和可获得性，以及可能存在的道德损害（如诱导需求和过度利用）的监控加强卫生服务体系建设三要素代表的意义与卫生院管理年人均门诊费用次均门诊费用年人均门诊利用率保险因子与增长系数Company Logo表1 1989-1990年眉山、简阳两县农村医疗保险不同补偿比下的保险因子保险因子：补偿比提高情况下医疗服务利用的增长率增长系数：年平均次均（门诊、住院）费用的增长率乡镇卫生院预付总额确定的方法同级医疗机构预付总额：考虑差异，综合平衡，适度调控结果评估：费用控制，适度增长，收支平衡村

5、卫生室：以乡为单位，实施门诊总额预付门诊不同支付方式与监控指标按总额预付支付方式监控指标：次均门诊费用，年人均门诊就诊率，不可报销费用占比（影响实际补偿比）按人头支付方式（监控指标：同上）按次均门诊费用支付方式监控指标：年人均门诊就诊人次数，不可报销费用占比（影响实际补偿比），门诊费用分布合理情况下：1、支付超支部分的成本（含劳务）；2、根据医疗机构的成本构成估算，可以支付小于等于超支部分由医保支付部分的60%的费用，剩余部分由医疗机构自己承担（不含劳务）不合理情况下：全部由医疗机构承担对于违规情节和性质严重的，如联合参合群众骗保等，可以给予一定程度的处罚作为惩戒，或司法部门处理预算总额超支的

6、处理目前各地区门诊补偿比普遍较低医生劳务部分占医疗机构收入的25%40%左右在结余情况下，可以考虑将结余额中相当于节省的医疗费用的30%作为医务人员的劳务补偿（不减少劳务收入）其余部分，1、并入下年预付总额，2、作为调控使用门诊预算总额结余的处理17住院费用支付方式的选择参保者可选择市内任一定点医疗机构住院难以实施 总额预付制 和 按人头付费 （医院选择病人，病人的流动性难以控制）按项目付费不利于医疗费用的控制可供选择的对医疗机构的支付方式主要是： 按服务单元付费（床日、人次） 按病种（单病种或 DRGs）付费 18按病种付费优点与医疗服务供方行为控制医疗费用效果优于按服务项目付费促使医院提供

7、成本低效果好的治疗方案规范医疗行为，建立病种临床服务路径降低医疗服务成本，缩短平均住院天数支付费用计算和费用结算审核简单明了19按病种付费缺点与医疗服务供方行为减少住院费用增加门诊服务，总费用未得到控制诊断界限不明确时，使诊断升级，获取更多补偿分解住院人次缩短住院日减少使用高新技术的机会医院往往不愿收治重病人取消某些成本支出大、社会需要的临床服务项目测算难度大，每年对标准要调整，管理成本较高 病种数的选择该病种病例数多该病种总费用高由粗到细定病种举例某县二级医院2011年筛选57个病种的费用(元)情况占总费用 74.57占可报销费用 62.25不可报销费用占 10-1521限额与定额支付相结合

8、实际住院费用低于单病种费用支付标准的情况下患者按实际住院医疗费用中的自费部分付费经办机构按单病种支付标准与医院进行结算或者按结余部分的一定比例与医院进行结算在这种支付方式下，当住院补偿比大于40时医院愿意降低住院医疗费用患者能够减轻疾病经济负担利于住院统筹基金收支平衡 举例：阑尾炎单病种费用支付标准 3000元住院起付线500元，补偿比60；医院纯收入占40当某患者实际手术费用为2000元时，限额支付结果如下：患者支付：起付线500150040（自付率）1100元原患者应支付5002500401500元，现减少400元实际补偿比45900/2000潜在实际补偿比63.331900/3000基金

9、支付：150060900元（减少支付600元）医院收入：2000元（总收入减少1000元，纯收入减少400元）2224其余病例住院费用支付方式与费用控制按服务项目付费对不按病种付费的病例，由于例数相对较少，可以按服务项目付费费用控制措施对于这些病例费用的控制，可以采用所有这些病种的次均住院费用作为费用控制指标25按病种支付费用与医疗服务质量必须规定住院总费用中非医保费用所占的比例，根据研究结果，这个比例一般二、三级医院在1015%之间，卫生院小于5我国有的城市的城镇基本医疗保险规定，无论目录内还是目录外的费用，都包括在按病种费用支付的范围内，病人住院不再支付任何其他费用实施按病种支付方式，保证

10、医疗服务质量是基本医疗保险监督管理的重要任务之一医院主动制定“临床路径”，保证医疗服务质量，控制医疗费用临床路径的含义临床路径是由管理、临床医师、护士和医技等多学科专家共同参与，针对特定病种或病例组合的诊疗流程，整合检查、检验、诊断、治疗和护理等多种诊疗措施制定的标准化、表格化的诊疗规范 摘自：临床路径应用指南临床路径是针对某病种（或手术），以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、健康教育、出院计划等最佳医疗护理手段为纵轴，制定标准化的治疗护理流程（临床路径表），是一种提供整体综合医疗护理的工作模式临床路径与规范化管理临床路径可以实现全方位医疗服务的标准化，促进专业、部门或科室间的合作，有效纠正不合理、不规范的临床医疗行为，保证医疗效果和服务质量临床路径是以病人为中心，既保证医疗质量，又能降低医疗费用，缩短住院天数，增加病人和医务人员的满意度临床路径是按照单病种设计的最佳医疗和护理方案特别是那些变异度小的病种可先采用临床路径管理临床路径与循证医学证据临床路径不同于临床指南，内容简洁，适于具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程，注重治疗过程中各部门和科室间的协作、治疗结果和时间性，加强医疗风险控制研究表明：主要集中在外科（80）、产科（10）、护理（10）变异度较大病种的临床路径研究较大的样本量共性和差异性集中趋势明显病例适当分型少数补充条款难点和