心律失常治疗现状123课件

1、 心律失常治疗 现在与未来 杨焯富 心室扑动与颤动心房颤动过去快速性心律失常主要方法药物 喹尼丁- 100多年 普鲁卡因胺-50余年 利多卡因- 40余年 Ic类药物- 20余年过去的贡献利多卡因 上世纪60年代 在心肌梗死室性心律失常中广泛应用 挽救了相当多的室性心律失常所致的死 亡,其应用一直延续至今过去的失误Ic类药物 上世纪80年代 普罗帕酮,氟卡尼等 在心肌梗死后室性心律失常中广泛应用 大约85%的室性心律失常能得到有效 控制,这使I类抗心律失常药物发展到 达顶峰,从而使心律失常药物治疗成为 心脏病学最活跃的领域过去的失误 到90年代初 有关Ic类药物的临床试验 (CAST/CAST

2、II/IMPACT)结果表明: 该类药物虽可使心梗后室性期前收缩 减少,但总死亡较安慰剂增多.效益 / 风险引发的思考寻找效益 / 风险的新药/方法- 90年代中后期,III类抗心律失常药 物倍受关注而再次登上历史舞台, 胺碘酮及其替代产品已成为抗快速性心 律失常药物中最活跃的角色现在-药物/手术/电技术 药物/手术/电技术 同台共舞现在 - 药物抗快速性心律失常药物(III类/II类)仍然是 最广泛采用的治疗手段, 著名的CAMEIAT/EMEIAT试验充分证明 抗快速性心律失常药物的发展具有广阔的 空间-但这种空间定位应该是 通道分子生物学 药物治疗理念改变 两方面现在临床关注药物治疗理念

3、 循证医学指导下的个体化原则 (1). Ic类药物疗效仍应肯定,但只限于 无器质性心脏病 心功能良好 血流动力学稳定 药物耐受性好的病人.循证医学指导下的个体化原则(2) III类抗心律失常药首选: 器质性心脏病 心功能差 血流动力学不稳定 药物耐受性好的病人 循证医学指导下的个体化原则(3) II类抗心律失常药首选: 器质性心脏病(尤其缺血性心脏病) 心功能较好 血流动力学稳定 药物耐受性好的病人 循证医学指导下的个体化原则(4) IV类抗心律失常药首选: 器质性心脏病 心功能较好 合并严重支气管哮喘/冠状动脉痉挛 血流动力学稳定/高血压 药物耐受性好的病人现在- 被忽视的药物IV类抗心律失

4、常药 仍有一席之地 地尔硫卓 - 房颤心室率控制快速、安全、 有效 地尔硫卓与洋地黄 地尔硫卓与美托罗尔 被忽视的药物美国一项多中心研究表明: 地尔硫卓1次静脉给药后95%的患者 心室率至上少下降20% 其作用高峰在给药后27分钟 持续时间为13小时 被忽视的药物另一项随机试验表明: 静脉应用地尔硫卓在5分钟内即可显著降 低心室率 而静脉应用地高辛需3小时才能显著降 低心室率. 两种药物起效时间具有显著差异被忽视的药物地尔硫卓对静息/运动心室率控制有效 洋地黄类仅对静息心室率控制有效被忽视的药物Demircan研究结果显示: 静脉注射地尔硫卓 较静脉注射美托洛尔 控制心室率起效更早 效果更显著

5、被忽视的药物受体阻滞剂 增加气道阻力,应避免用于哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者,并且这些患者多合并缺氧,糖尿病等,应用洋地黄类药物易产生中毒和影响血糖. 地尔硫卓 成为哮喘和慢性阻塞性肺疾病合并房颤患者控制心室率的首选用药。 地尔硫卓 具有扩张冠状动脉作用,对房颤伴快速心室率合并心肌缺血患者,可改善心肌供血。被忽视的药物地尔硫卓不良反应 发生率较低. 主要包括低血压、缓慢性心律失常等。 无症状性低血压. 多不需给予特殊处理。 症状性低血压- 多巴胺 症状性缓慢性心律失常-阿托品/异丙肾上腺素, 必要时-临时起搏。 地尔硫卓禁用于失代偿性心力衰竭。被忽视的药物 地尔硫卓静脉应用: 1.房颤/房扑心室

6、率控制: 地尔硫卓10mg+NS 10mL IV.缓慢! 2.高血压急症:5-15ug/kg/min iv gtt. 3.不稳定心绞痛:1-5ug/kg/min iV gtt. 倍受关注的药物胺碘酮/同类产品胺碘酮是一种比较特殊的药物， 具有其他抗心律失常药不具备的诸多优点:倍受关注的药物 具有多离子通道/多受体阻断功能，因而 具有更多的适应证。如心衰、合并器质性 心脏病、冠心病、心梗等的患者 致心律失常作用最小 负性肌力作用弱 能够转复房颤，并使房颤心室率减慢。倍受关注的药物 阻断的钾通道亚型和其它药 物不同，不引起明显的复极离散度增加， 很少发生尖端扭转室速，且对电风暴的治 疗也有效。 这

7、是胺碘酮不同于其它类药物的一个很 重要特点。新型抗心律失常药物已用于临床的新型抗心律失常药物主要有:多非利特（Dofetilide，单通道阻滞剂，IKr），依布利特（Ibutilide，单通道阻滞剂，IKr），阿奇利特（Azimilide，同时阻滞IKr和IKs）。新型抗心律失常药物 多非利特： 用于房颤、房扑治疗及预防 优于氟卡胺、胺碘酮，房扑效果更好； 研究证明，可使诱发VT、Vf电阈值 心衰、心梗后患者使用安全，可口服也可静脉。 严重不良反应： 尖端扭转VT。静脉3-4%，口服0.8-1.5%， 平均2-4%。新型抗心律失常药物 依布利特： 用于房颤，房扑 优于普罗帕酮，房扑效果更好 严

8、重不良反应：尖端扭转VT，4.3%。新型抗心律失常药物 阿奇利特： 用于房颤，室上性心律失常，猝死预防； 同时阻滞IKr，IKs 严重不良反应：尖端扭转VT，1%决奈达隆（Dronedarone） 同时阻滞IKr和IKs 用于房颤治疗及预防，室性心律失常？手术/电技术外科手术 1. 心内膜切除 心肌梗死室壁瘤伴恶性室速可在CABG及室壁瘤切除的同时,对室速起源部位进行标测,并对室速起源部位行心内膜切除.其有效率达斡尔70-93 %. Krishmnan在晚近指出:在溶栓,导管消融和ICD时代,外科手术治疗冠心病持续性室速,尤其伴室壁瘤者仍不过时. 外科手术 2. 高位左侧交感神经节切除术 先天

9、性多形性室速伴LQTs者,应用BRB仍 不能控制晕厥发作者,可采用高位左侧交感 神经节切除术,术后可显著降低LQTs者病 死率.外科手术 3. cox手术 cox手术(心房迷宫术)用于房颤治疗已有 20余年历史, cox等人至今已施行该手术 在500例以上,其疗效在92 %左右,病死 率为2-3 %. 该手术近是15年来许多 心脏外科医生热衷探索的领域电技术-RFCA电技术RFCA/ICD/除颤器 RFCA 是目前治疗AVRT,AVJRT,AF, 特发性VT的有效治疗方法,治愈率 可达90-100 %. RFCA对AVRT,AVJRT及特发性VT的 治疗业已成熟 当下最关注的领域是AF 的RF

10、CA治疗 电技术-RFCARFCA治疗AF主要方法有 1. 线性消融对心房组织行线性消融损 伤. 原理同COX手术 - 针对折返. 2. 肺静脉局灶消融. 绝大多数阵发性AF/部分持续性AF 为局灶机制AF的引发为局部异位 兴奋灶, 90%以上患者异位兴奋灶 集中于肺静脉. 目前使用的新型消融器械 LASSO电极肺静脉电隔离治疗成功率已达 90%左右. 但远期结果仍在随访中.电技术-RFCA RFCA 对右事发育不良室速,冠心病室速疗效差 (60%). 原因: 心肌病变,机制复杂(非单一折返), 标测难度大(尤其慢通道位于心室壁内 或心外膜下)电技术电技术-ICDICD兼有起搏与除颤功能 传统

11、起搏器主要用于缓慢型心 律失常 而心脏性卒死原因主要为快速 型心律失常电技术-ICD上世纪90年代发表的MADIT-1,CABGP和 MUSTT表明: CAD患者,EF0.35,心电生理可诱发 VT/VF者应植入ICD. 心律失常卒死存活率者二级预防试验 AVID,CASH,CIDS等均证明: ICD能明显降低心跳骤停/VT复苏存活 者死亡率25-30%且明显优于其他治疗, 包括抗心律失常药物. 电技术-ICD现已明确: 对消融不能凑效的恶性心律失常,ICD为 首选的治疗方法. 但有些规范化问题仍需进一步解决, 且IAD(植入型心房除颤器)目前暂不 建议推广应用.心律失常治疗-未来1.发展中的电技术2.基因治疗 发展中的电技术高强度聚焦超声 高强度聚焦超声(HIFU) 是正在研发中的无创伤消融技术心律失常治疗-未来高强度聚焦超声(HIFU) 是通过超声镜将超声能量聚焦于机体深部组织的某一靶点,但不损伤靶点外组织,无需切开皮肤便能对体内实施定点消融与隔离.着显然是未来治疗心律失常的发展方向心律失常治疗-未来基因治疗 目前心律失