中医内科学-痿病

1、痿 病1概述一、定义 痿病系指脏腑内伤，肢体筋脉失养，导致肢体筋脉驰缓，软弱无力，日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病症。 又称痿躄。2证候特征1手足软弱无力，不能随意运动（轻者仅上眼胞下垂，重则四肢瘫痪）。2筋脉弛缓不收（软瘫）。3肌肉萎缩。3证候特征4概述 二、源流内经有素问痿论专篇论述。病因、证候：“因于湿，首如裹，湿热不攮，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”分类：皮痿、脉痿、筋痿、骨痿、肉痿。5“肺热叶焦，则皮毛虚弱，急薄，著则生痿躄也。心气热， 生脉痿，枢则挈，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气

2、热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”6治痿者，独取阳明。“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，故阳明虚，则宗筋纵， 故足痿不用也。”各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。7源流汉、晋、隋、唐很少有专篇论述，列入风、痹、厥、虚劳等诸证之中。北宋末年，陈无择三因极一病证方论列“五痿叙论”、“五痿治法”专篇。并指出“痿证属内脏气不足之所为也”的病机特点。8源流金元.张子和儒门事亲.指风痹痿厥近世差玄说首次鉴别痿病与风、痹、厥的异同。“夫四末之疾，动而或痉者，为风；不仁或痛者，为痹；弱而不用者，为痿

3、；逆而寒热者，为厥；此其状未尝同也。故其本源，又复大异。”9源流朱丹溪局方发挥、丹溪心法专列痿论，大力纠正“风痿混同”之弊，“痿证断不可作风治，而用风药”。病机：“痿之不足，乃阴血也”。治疗用虎潜丸，通过滋阴养血而达到清五脏内热。“泻南方补北方”。景岳全书强调精血亏虚致痿“非尽为火证而败伤元气者亦有之”。10概述三、范围急性感染性多发性神经根炎急性脊髓灰质炎运动神经元疾病脱髓鞘疾病脊髓颅脑损伤重症肌无力肌营养不良症周期性麻痹癔症性瘫痪11病因病机筋脉肌肉的营养来源： 先天肾精、后天气血津液。肝藏血主筋肾藏精生髓 关系密切脾胃为气血生化之源肺输布津液 12温热疫毒邪热未尽肺热津伤津液不布居处冒湿

4、肥甘厚味湿热浸淫气血不运后天失养思虑劳倦久病大病脾胃亏虚精微不输禀赋不足房劳太过肝肾亏损髓枯筋痿外伤跌仆久病入络痰瘀阻络筋脉失养四肢筋脉肌肉失养手足乏力筋脉弛缓肌肉萎缩痿病13病因病机主要病位： 筋脉、肌肉主要脏腑： 肝肾肺胃主要病性： 热证、虚证居多14诊断1主症： 上肢或下肢，一侧或双侧肢体筋脉驰缓，肌肉痿软无力（软瘫）。甚至瘫痪，日久肌肉萎缩。2伴随症： 由于肌肉痿软无力，可有上眼睑下垂，声嘶低喑，抬头无力，甚则呼吸、吞咽困难。15诊断3. 病史： 有感受外邪或内伤积损的病因，多缓慢起病，也有突然发病。4神经系统检查： 肌力、肌张力下降，肌容积萎缩。可作肌电图、肌酶谱、神经系统影像学检查

5、，必要时行肌肉活检等16鉴别诊断痹病：以肢体关节疼痛。痿病：肢体筋脉驰缓，软弱无力，日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪。 痹病后期，因关节疼痛、屈伸不利可导致肢体废用性萎缩，属痹痿合病。风痱：为中风病后遗症，以四肢不收，废而不用为主症，且伴有口舌歪斜，语言不利，从病史与症状不难鉴别。 17证治要点（一）辨证要点：1辨虚实缓急实：起病急，发展较快，肢体力弱，肌肉萎缩尚不明显，属肺热津伤（温病）或湿热浸淫。虚：起病缓，病程长，渐进发展，筋脉弛缓，肌肉萎缩明显者，属脾胃肝肾亏损之证。18辨证要点2辨脏腑病位：肺：病起发热、咽干、呛咳，或热病后出现肢体痿软不用者；脾胃：四肢痿软，食少便溏，腹胀；肝肾：下肢痿

6、软无力明显，甚则不能站立，伴腰脊酸软，头晕耳鸣，月经不调。19证治要点（二）治疗原则1.重视调理脾胃： “治痿独取阳明” 内涵：补益后天：益胃养阴、健脾益气。清阳明之热邪：“取”有取走、清除之意。 但各种类型的痿病决不能都以“独取阳明”之法来治疗，尚需辨证论治。20治疗原则2.重视补益肝肾，“泻南方，补北方”： 痿病日久，皆累及肝肾，故须重视补益肝肾，育阴清热。即“泻南方，补北方”。 3.不可妄用风药： “痿证断不可作风治而用风药”。治风之药，以发散疏泄为主，易伤津耗血，酿成坏病。 21分证论治一、肺热津伤(一）辨证依据1.主症：病起发热、或热退后突然出现肢体软弱无力， 2.兼症：皮肤枯燥，心

7、烦口渴，小便短赤，大便干燥；3.舌脉：舌红，苔黄,脉细数22肺热津伤（二）治法：清热润肺，濡养筋脉 （三）方药：清燥救肺汤人参、麦冬、甘草益气养阴补中；桑叶、枇杷叶、杏仁、火麻仁、阿胶滋阴清燥润肺；生石膏清肺热。23肺热津伤（四）临床加减应用1.壮热、口渴、多汗：重用石膏，加寒水石、银花、连翘、知母清泻肺热 2.呛咳少痰、咽干不利：加瓜萎、桑白皮、川贝、花粉清热润肺止咳 3.肺胃阴伤：见身热退净，食欲减退，口燥咽干较甚者，用益胃汤加山药、苡仁、谷麦芽等润胃健脾，固护阳明 24肺热津伤临床辨识：本证多起病急剧，如急性脊髓灰质炎、GBS。虽有外感，但内热伤津，肺叶枯焦为主要病理变化。所以宜甘寒清上

8、，润燥养肺。不可滥用苦寒及辛温发散之品，以免更耗津液。津液来源于胃，养肺必须兼顾养胃，此亦“治痿者独取阳明”的体现。25分证论治二、湿热浸淫（一）辨证依据1.主症：四肢痿软、身体困重，足胫热蒸，小便赤短2.兼症：发热（身热不扬），胸脘痞闷，肢体麻木或兼微肿3.舌象：舌红，苔黄厚腻4.脉象：脉濡数或滑数26分证论治湿热浸淫（二）治法 清热燥湿，通利筋脉。 （三）方药 加味二妙散。黄柏、苍术清热燥湿利湿；牛膝、防已、萆藓导湿热下行；当归配牛膝活血通脉；龟板滋阴潜阳。27湿热浸淫（四）临床加减应用1.湿盛，胸脘痞闷，肢重且肿加厚朴、茯苓、苡仁、泽泻：加强理气淡渗利湿；2.长夏雨季加藿香、佩兰：芳香化

9、浊，健脾除湿；3.热邪偏胜，身热，小便赤涩热痛加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆：清热解毒利湿； 28湿热浸淫3.湿热伤阴，见形体消瘦，足胫热蒸，心烦，舌红，苔花剥，脉细数去苍术，重用龟板，加生地、麦冬、玄参：养阴清热；4.肢体麻木，关节活动不利，舌质紫暗，脉细涩加鸡血藤、桃仁、红花、赤芍、丹参：活血通络。29分证论治三、脾胃亏虚（一）辨证依据：1.主症：肢体痿软无力，逐渐加重，甚至肌肉萎缩，食少，便溏。2.兼症：腹胀，面浮无华，气短，神疲乏力。3.舌象：舌淡体胖大，苔薄白。4.脉象：脉细弱。30脾胃亏虚（二）治法：补脾益气，健运升清 （三）方药： 参苓白术散加散人参、白术、山药、扁豆、莲肉健脾益气

10、；茯苓、苡仁健脾渗湿；陈皮、砂仁和胃理气。31脾胃亏虚（四）临床应用1.肥人多痰，脘腹胀闷：六君子汤补脾化痰； 2.中气下陷，头晕气短，声低懒言：补中益气汤。32脾胃亏虚临床辨识： 1、脾胃为后天之本，脾虚痿病每与他证兼见，故常需兼顾扶益脾胃，此亦体现“治痿者独取阳明”。 2、重症肌无力、周期性麻痹常见此型。33邓铁涛治疗重症肌无力经验重症肌无力：是一种神经肌肉接头传递功能障碍的疾病。主要症状：受累横纹肌重复运动后容易疲劳无力，经休息或用抗胆碱脂酶药后症状可减轻。强肌健力方： 补中益气汤加五爪龙组成。 兼肾阳虚：加枸杞子、菟丝子、甚者加巴戟天、淫羊藿、制附子、肉桂； 兼肾阴虚：加山茱萸、熟地、

11、紫河车。 兼肝血不足：加何首乌、鸡血藤； 兼胃阴虚：加石斛； 兼湿：加茯苓、薏苡仁； 兼痰：加茯苓、浙贝。34分证论治四、肝肾亏损（一）辨证依据：1.主症：起病缓慢，下肢痿软无力，腰背酸软，不能久立，重者步履全废，腿胫大肉消脱；2.兼症：眩晕，耳鸣，脱发，遗精或遗尿，或月经不调。3.舌象：舌红少苔4.脉象：脉沉细数。35肝肾亏损（二）治法： 补益肝肾，滋阴清热 （三）方药： 虚潜丸。虎骨（狗骨）、牛膝壮筋骨；锁阳温肾益精；当归、白芍养血柔肝荣筋；黄柏、知母、熟地、龟板补肾滋阴清热；干姜温中和胃。36肝肾亏损（四）临床加减应用（1）阴虚热甚，口干尿赤，胫热：去锁阳、干姜，加鹿角胶、牛骨髓、猪骨髓

12、；（2）精亏血少气虚，面色萎黄，心悸，怔忡：加黄芪、党参、当归、阿胶、鸡血膝；（3）阴损及阳，畏寒阳痿，小便清长，舌淡，脉细无力：去知母、黄柏、加鹿角胶、紫河车、仙灵脾、巴戟天。37肝肾亏损临床辨识：痿病日久，无不及肾，故朱丹溪提出“泻南方、补北方”作为痿病的重要治疗手段。运动神经元疾病多属于此证。 38脉络瘀阻症状：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋暴露，可伴有肌肉活动时隐痛不适。舌象：舌暗淡可有瘀点、瘀斑，脉象：脉细涩。39脉络瘀阻治法：益气养营，活血化瘀。方药：圣愈汤合补阳还五汤加减。 人参、黄芪益气， 当归、川芎、熟地、白芍养血和血， 牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤活

13、血化瘀通脉。40张锡纯治疗痿病经验活血通络首选乳香、没药。久痿不愈加用制马钱子。张锡纯创“振颓丸”治肢体痿废不用诸证。 人参（二两）于术（二两炒）当归（一两） 马钱子（一两，法制） 乳香（一两）没药（一两） 全蜈蚣（大者五条，不用炙） 穿山甲（一两，蛤粉炒） 共轧细过罗，炼蜜为丸如桐子大。每服二钱，无灰温酒送下，日再服。41马钱子：苦、寒、有大毒，归肝、脾经。功效：散结消肿，通络止痛。 马钱子，即番本鳖，其毒甚烈，而其毛与皮尤毒。然治之有法，则有毒者，可至无毒。而其开通经络，透达关节之力，实远胜于他药也。马钱子为健胃妙药。马钱子性虽有毒，若制至无毒，服之可使全身动，以治肢体麻痹（此兴奋神经之作

14、用）；若少少服之，但令胃腑动有力，则胃中之食必速消。 临床如何使用马钱子？42临床如何使用马钱子？今将制马钱子法，详载于下。法将马钱子先去净毛，水煮两三沸即捞出。用刀将外皮皆刮净，浸热汤中，旦、暮各换汤一次，浸足三昼夜取出。再用香油煎至纯黑色，擘开视其中心微有黄意，火候即到。将马钱子捞出，用温水洗数次，将油洗净。再用沙土，同入锅内炒之，土有油气，换土再炒，以油气尽净为度。用法与用量：0.30.6g，炮制后入丸散用。 43善后调摄1.防潮湿、适寒温、远房帏、调情志。2.加强护理（保持功能位，防止挛缩、褥疮）、密切观察病情变化、及时救治（辅助呼吸，排痰）。3.加强肢体功能活动及按摩、防止萎缩。 4

15、4病历一 长森氏，女，日本籍。主诉: 全身肌肉进行性萎缩2年余。 患者2年前开始自觉右手拇指关节僵硬，无肢体活动不利、关节肿痛及畸形等其它症状, 遂到当地医院就诊, 诊断为扳机指, 予拇指肌腱切除及牵引等治疗后,病情缓解不明显, 且3个月后右手大鱼际肌开始出现萎缩, 但右手活动可, 无肢体麻木疼痛等不适, 当时查肌电图及颅脑MRI未发现异常, 考虑为肌萎缩侧索硬化症, 给予营养神经等治疗。2005年1月开始出现左手肌肉萎缩, 双手肌时有震颤, 且四肢肌肉开始萎缩,不能进行精细活动, 无感觉减退, 同时开始出现讲话含糊, 近三四个月明显, 发病以来体重减轻9kg。到日本东京某医院神经内科就诊,

16、查头颅MRI仍无异常, 肌电图有阳性提示(具体不详), 确诊为脊髓侧索硬化症,予营养神经药物治疗后症状改善不明显。 452005年9月1日首诊。症见: 右上肢及右下肢仍时有肌肉震颤, 偶有呛咳, 四肢肌肉萎缩, 尤以左下肢肌肉、双侧大小鱼际肌、指间肌明显, 活动欠灵活, 无肢体麻木及其它异常感觉。纳眠可, 口干, 无口苦, 二便调, 双下肢无浮肿, 舌淡红、苔腻, 脉弦。查体: 构音障碍, 言语含糊, 偶有饮水呛咳, 鼻唇沟对称, 伸舌居中, 舌肌萎缩、震颤, 咽反射存在, 可见肌束震颤, 双上肢近段肌力接近级, 远端肌力级, 下肢近端肌力级, 远端肌力级, 四肢肌张力正常, 深浅感觉正常,

17、四肢腱反射(+ ) , 右侧巴氏征 (+)。46中医辨证为脾气虚, 病位在脾, 与肝肾及督脉相关, 患者脊柱侧弯, 行走无力, 肌肉萎缩即为肝脾肾、督脉虚损之征, 治以益气健脾, 补益肝肾为主, 兼以舒筋活络, 待一般情况好转后再行捏脊、艾灸等其它治疗: 黄芪90g, 党参40g, 白术20g, 柴胡10g, 升麻10g, 当归15g, 陈皮5g,茯苓15g, 枸杞子15g, 巴戟天15g, 菟丝子15g, 甘草5g,五爪龙50g, 全蝎10g, 僵蚕10g。472005 年9 月8 日二诊。服上方后精神状态好, 胃纳明显改善, 睡眠可, 无口干口苦、发热等其它不适, 发音较前清晰, 偶有呛咳, 右上肢及右下肢时有肌肉微细震颤, 大小便正常, 舌淡红、苔薄黄腻, 右脉大、尺部脉弱、左脉略弦。查体: 四肢肌肉萎缩, 尤以左下肢肌肉、双侧大小鱼际肌、指间肌明显, 一般活动无明显受限, 行走步态较前稳定。治疗: 现患者经过中医综合治疗, 疗效明显, 中医将肌萎缩侧