以预防为先导的健康照顾课件

1、第八章 以预防为先导的健康照顾全科医学prevention-oriented health care12 强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体(社区)保健融为一体全科/家庭医学的主旨为什么要在全科医疗中开展预防服务？3影响健康的主要因素 健康是一个动态的概念，在日常生活中影响人体健康的因素，随时随地存在，目前影响健康的主要因素有：环境因素：包括自然环境和社会环境因素；行为生活方式：包括各种有害健康的行为因素，如不合理的饮食习惯、风俗习惯、不良嗜好，心理紧张和缺乏体育锻炼；医疗卫生服务：卫生资源配置不

2、合理、医疗卫生服务利用、卫生服务的制度等；生物遗传因素：主要造成先天性缺陷和伤残，一旦形成不可逆转。419541998年中国城市各类死亡及构成变化趋势传染、妇幼疾病慢性非传染性疾病损伤和中毒资料来源：全国卫生统计年报资料我国死因构成的变化其他5现代预防医学发展史上的卫生革命 ：第一次卫生革命是以传染病、寄生虫病和地方病为主要防治对象；第二次卫生革命是以慢性非传染性疾病为主攻目标，主要是心脑血管疾病、恶性肿瘤、意外伤害、糖尿病和精神病等；第三次卫生革命是以提高生活质量，促进人类健康长寿，实现人人享有卫生保健。7第一次卫生革命时间：19世纪末到20世纪初核心任务：发现传染病的流行规律 控制与生物因

3、子有关的疾病标志成果:人类战胜天花、霍乱、鼠疫等烈性传染病； 认识到群体预防的重要性； 掌握了系统的群体预防的措施； 将个人防病扩大到社会性预防。措施与方法：免疫接种、隔离消毒、检疫监测，消灭病媒动物、重视食品卫生和安全用水等。 8 第三次卫生革命以提高生活质量，促进全人类健康长寿和实现人人享有卫生保健为目标主要防治目标：文明病、社会病、富裕病主要卫生措施：自我保健、家庭保健和发展社区卫生服务10从社会病、富裕病看预防1. 文明病、富裕病、社会病威胁人类健康高度的工业化和城市化减轻了人类的体力活动；紧张、拥挤、环境污染、人口老化、人际关系复杂、竞争等引起普遍的情绪紧张、焦虑、易激怒和慢性疲劳；

4、饮食中的烟、酒，“三高”，进食不规律；楼房建筑中的隔离，老人和伤残者常感到抑郁和孤独；酗酒、吸烟、吸毒和自杀和大量慢性疾病、精神障碍成为威胁人类健康的主要因素11行为生活方式与健康行为是可以被观察到的机体反应或个人赖以适应环境的一切活动 包括：摄食、防御、求偶、劳动及人际交往等；人类活动往往是人的意识的外在表现；人的行为是机体在环境影响下所引起内在的生理和精神变化的反应；人的行为具有遗传和生理的基础，又有后天个体行为社会化的过程，具有一定的可塑性。12转变群体公共卫生预防 个体与群体相结合；生物学预防 生物、心理、行为和社会预防；独立预防服务 预防、治疗、保健和康复一体化 综合性预防；主体：公

5、共卫生人员 社会医疗工作者预防疾病的责任：社会为主 社会、家庭和 个体的责任相结合个体被动接受预防 主动参与预防14人群疾病谱、死因谱改变的必然要求提高医疗卫生事业的效益（投入产出比）与专科医疗中开展预防服务相比效果更好为什么要在全科医疗中开展预防服务？15 副作用:低效率 低覆盖 低满意度High Technology （现代生物医学的成果）高技术 + 高投入 + 大医院 High Touch（历史上医生服务的体现） 改 革Appropriate + High Touch Technology适宜技术+ 高情感经济有效/高覆盖/高满意度全科医生使命：重塑医生形象推进卫生改革 以预防为先导17

6、以预防为先导的原则 在社区卫生服务中，全科医生要不断的强化预防医学概念，在卫生服务中坚持以预防为主的原则，采取公共卫生和临床预防医学相结合的方法和策略，走群体预防与个体预防相结合的路线，才能提供以预防为先导的、连续性、协调性和综合性的卫生服务。18 以预防为先导的健康照顾- 疾病预防- 常见病与多发病的诊治- 医疗与伤残康复- 健康教育- 计划生育技术服务- 特殊人群保健：妇女、儿童、老年人、 慢性病人、残疾人等一体化 integration19以家庭为单位以社区为范围个体 -群体 互动 个人家庭社区走个体与群体预防相结合的路线20 预防医学概念预防医学（preventive medicine

7、）是以环境人群健康为模式，用预防为主的思想，针对人群中健康与疾病的消长规律，应用卫生统计学和流行病学的理论和方法，分析环境中的危险因素对人群健康和疾病的作用规律，以制定防制对策，并通过公共卫生措施的实施，达到促进健康、预防疾病、防制伤残和夭折以及提高人群生活质量的一门综合学科。21社区预防与保健社区预防与保健以社区为范围，人群为服务对象，通过与社区一起共同确定社区优先解决的健康（卫生）问题，共同计划、制定、组织、实施干预措施并进行评估，不断改善社区卫生和居民健康水平。主要工作：进行社区诊断确定优先解决的卫生问题；协调各部门共同制定改善社区卫生问题的计划；组织各部门进行计划的实施；组织监督检查、

8、评价完善。全科医生的工作性质决定了他们是提供连续性、综合性、协调性和个体化预防保健服务的最佳力量。22预防医学的特点预防医学与临床医学和基础医学相比，有如下特点：预防医学的研究对象从个体、家庭到社会群体；主要研究对象为健康者和无症状者（亚健康状态）；重点研究人群健康与环境中各种因素的关系；研究的对策与临床医学相比，更具有社会效益；研究的方法注重宏观与微观结合。24预防医学的基本理论观点预防为主的观点：预防为主是我国卫生工作方针的核心。大卫生观点：大卫生观是指全社会都要树立健康的意识，人人都关心和参与卫生保健，实现人人健康的社会目标。生态平衡观点：自然生态系统和社会生态系统对人类健康和疾病过程有

9、着重要的影响作用。疾病因果的多元性观点：疾病的多因多果和疾病的多因单果的表现。亚健康的观点：亚健康状态是介于健康状态与疾病状态之间的一种状态,又称第三状态。25全科医生面对的是更多的是面对亚健康状态的服务对象 ！ 旧健康观：健康=无病 （非此即彼） 健康疾病健 康疾 病 危险因子+致病因子新健康观-亦此亦彼27公共卫生措施公共卫生措施：公共卫生措施的实施，主要以预防为主的观念、理论、方法，针对人群的健康问题，而采取的一系列预防疾病和促进健康的综合社会实践。主要包括：预防性卫生服务：包括计划生育、妇幼保健、免疫接种、老年人保健以及慢性病预防，开展社区卫生服务和全科医疗服务；保护健康预防疾病：主要

10、进行各种传染病的监测和控制；环境中有害因素的控制；职业卫生；预防意外伤害；促进健康：通过健康教育和健康促进项目的开展，提高人们的健康意识，改变不良的生活习惯、不良的行为方式，促使人们接受有益于健康的行为方式；卫生服务管理研究：有关生命统计资料的收集、保管、分析和利用；卫生服务研究的技术和管理；卫生法规和卫生标准的制定等。28*三级预防原则与策略由于预防医学与临床医学的相互促进和渗透，现代预防医学的概念已经扩大，渗透到健康、疾病发生、发展和转归的全过程。预防医学是公共卫生措施的理论和实践基础。公共卫生措施则通过不同级别的预防在全体居民中实施，称为三级预防。三级预防就是对个体或群体在疾病前后各个阶

11、段的全方位的预防。29第一级预防（primary prevention）病因预防，采取各种措施以控制或消除健康危险因素，是最积极的预防。社区卫生服务中的第一级预防必须个体预防与社区预防并重。 个体性措施-采取增进健康及自我保健措施： 改变不良行为和生活方式、保持良好的社会心理状态、合理营养与平衡膳食、进行适量体育运动、创造良好的劳动条件和生活环境等。 社区性措施-采取特殊预防措施： 健康教育、预防接种和计划免疫、妇女儿童保健、高危人群保护、环境保护与环境污染治理、婚前卫生检查、执行国家职业卫生标准与做好职业人群健康监护、执行生活环境标准与保护居民健康等。 30第二级预防（secondary p

12、revention）也称临床前期预防，主要是在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防工作，从而使疾病能够得到早治愈而不会家中和发展。尤其针对慢性非传染性疾病，其发病多是致病因素长期作用的结果，如能早期发现，可制止或延缓其向临床期发展31早期发现包括：筛检试验、定期健康检查、 高危人群重点健康项目检查、专门门诊、群众自我检查等；及时治疗包括：心理治疗、合理用药和社区康复32 第三级预防（tertiary prevention）也称临床预防，对已患病者，及时治疗，防止并发症和伤残；对丧失劳动力和残疾者，通过家庭护理指导、社会关爱、功能性康复、调整型康复和心理康复，尽可能地保护

13、和恢复机体的功能，提高生活质量延长寿命。 社区三级预防的开展，主要针对人生不同阶段进行。33三级预防策略图示第一级预防第二级预防第三级预防个体群体早期治疗健康教育预防接种计划免疫重点人群环境保护自我保健增进健康早期发现及时治疗促进康复34“三级预防”概念： 疾病不同阶段的三个级别预防措施：一级预防：无病防病 二级预防：早查早治 三级预防：疾病防残 易感受期症候前期+临床早期临床中后期+濒死期- 谁将是对个体/群体三级预防的主要负责者？全科医生使命：承担三级预防 （围绕疾病周期：健康-疾病-康复）35全科医生提供预防服务的优势在以疾病为中心的医学服务模式下，医疗机构追求先进设备、过度检查和精确定

14、位诊断倾向，直接导致医疗投入急剧增长、学科越分越细、排队越来越长、应诊时间越来越短；由于医疗机构空间环境的限制及管理水平不高，造成患者就诊时间流动无序，在挂号、检查、化验、交费、取药等排队过程中消耗较长时间；门诊医生，用较短的时间询问病史、开处方、草草结束应诊过程，无暇顾及患者疗效、感受、指导如何预防保健等。36因此全科医生在以患者为中心的医学服务模式下，全科医生提供预防服务具有明显优势：工作是以社区为范围，了解社区背景，与居民接触机会多；提供的服务是连续性的，有更多的机会了解个人、家庭和社区；服务的宗旨是以人的健康为中心，有利于帮助解决影响健康的问题；熟悉和了解居民健康问题，可有针对性的提供

15、预防保健服务；具有较强的社会工作能力，有利于调动社区的各方面力量；具有保证预防服务公平性和可及性的能力。37全科医生的预防医学观念与专职公共卫生服务人员相比，全科医生应树立以下预防为主的思想观念：以人为中心认识健康与疾病采取综合预防保健和防治措施；以生物、心理、社会医学模式为指导认识病因与发病机制；以个体健康为中心、家庭为单位、社区为范围提供预防服务；着眼全社区，重点解决人群健康问题，提供预防、医疗、保健、健康教育、康复和计划生育指导为一体的综合预防服务。3839临床预防医学（clinical preventive medicine）定义：是伴随医学模式转变而形成的一门新学科，是预防医学的重要

16、组成部分，是通过在临床场所评估和干预疾病的发病危险因素来实施的，是对健康人和无症状的“患者”采取个体化预防措施，是临床医疗服务中第二级预防与第一级预防有机结合；有效的弥合了临床医学和预防医学间的断痕，通过降低健康危险因素的强度来达到维护与促进健康的目的。服务内容：健康咨询、疾病筛检、预防接种、化学预防40开展临床预防服务的意义提高临床预防医学服务对人群进行健康教育、疾病筛检和早期诊断，并给予及时治疗和适时保健，可以显著改善患者生命质量，并可延长寿命。预防接种和综合防治不仅对急慢性传染病有效，有时对慢性非传染病也有良好的效果。可以提升临床医生预防意识，通过采取早期预防措施，对阻止疾病的发生和发展

17、有积极意义。有助于改善医患关系和社区预防保健计划的实施。41临床预防医学的一般原则选择适宜技术降低人群发病率、伤残率及死亡率对行为及生活方式进行干预，强调有利于健康的生活行为方式，控制不良行为，提高人群健康素质一级预防；早期发现患者，改善治疗效果，提高生存质量二级预防；选择适合干预的危险因素：危险因素在人群中的流行情况；危险因素对疾病影响的大小；一个相对弱的危险因素如果流行范围广，比一个相对强但流行范围小的危险因素更值得关注。42选择适当的疾病开展临床预防工作：将疾病的严重性和危害性作为优先考虑因素，对罕见病、早期发现方法尚不成熟且发现后没有很好疗效的疾病一般不宜列入优先考虑范围；将预防服务是

18、否有确切效果作为参考指标。遵循个体化原则：考虑患者的年龄、性别、行为生活方式和存在的危险因素，决定选用适宜的临床预防方法。健康咨询与健康教育优先原则重要手段：通过健康咨询和健康教育，可以使某些表面上看似健康的人提高警觉，有助于早期发现疾病线索，提高疾病的早期诊断率。43医患双方共同决策原则效果与效益兼顾的原则：对临床预防服务的实施效果进行评价，不断优化临床预防服务项目44 医学目的转变： 救死扶伤对抗疾病/死亡 促进健康 对抗早死提高生命质量cure ?care ?cure medicinecare medicine现代医学现代医学+替代/互补医学全科医生使命：发展“照顾医学”（围绕生命周期：

19、生命准备、生命保护、生命质量，提供预防为先导的健康照顾）45全科医生是最合适的临床预防医学服务提供者社区内大部分问题都是早期对服务对象的背景比较了解医患关系好，时间上方便全科医生身负预防医学重任，有强烈的责任心46 全科医生的临床预防服务全科医生除了要掌握公共卫生的理论和方法外，更应该掌握临床预防医学的理论和方法。全科医生主要在诊所中为来诊的病人提供以预防为导向的服务，这种预防服务所采用的方法与在社区中针对人群提供预防服务的方法是截然不同的。如预防接种、周期性健康检查、病人教育、就诊者健康咨询，提供这些服务既需要公共卫生理论又需要临床预防的理论与方法。47全科医生的预防策略与公共卫生服务人员相

20、比，全科医生的预防服务主要是采取以个体、家庭和社区三位一体的综合性策略。个体预防：针对人生三个不同的生命阶段的预防策略生命准备阶段：重点放在儿童，包括产前保健。生命保护阶段：重点放在青少年(学校）。晚年生活质量阶段：主要促使老年人健康长寿。家庭预防：家庭的作用与健康关系密切，家庭与儿童的生长发育，家庭与老年人的保健等。社区预防（群体预防）：以社区为范畴，以社区人群为对象，以社区优先卫生问题为重点。48全科医生提供预防服务的途径与内容主动参与社区公共卫生服务措施的实施：社区卫生服务工作与社区公共卫生服务工作相结合，如与环境卫生、职业卫生、食品卫生工作结合。提供个体化临床预防服务项目：如病人教育是

21、全科医生日常医疗实践的主要组成部分。对社区人群、个体、患者提供健康教育和健康促进服务。为社区居民提供自我保健和康复技术指导服务：如营养、锻炼、自我诊断、自我治疗的技术指导等。针对社区重点人群的保健特点提供预防服务：如针对老人、儿童、妇女的特点提供预防服务。49全科医师：以临床预防为主病人教育/咨询 周期性健康检查个案发现 评价与改善生活质量宫颈涂片检查 50慢性病随访健康咨询51Integrated care in the community52临床预防医学服务主要内容健康咨询疾病筛检免疫接种化学预防53（一）健康咨询（health counseling）定义：咨询对象就健康和疾病相关问题提供

22、的医学服务指导；是全科医生在开展以预防为先导的健康照顾时最常用的方法之一；通过与咨询对象建立和谐咨询关系、确定与评估所涉及的问题、共同商讨并制定解决问题的行动计划，并持续跟进咨询对象对计划的落实情况，以达到形成健康的行为和生活方式、消除或减轻影响健康的危险因素。54健康咨询目的了解病人对卫生服务的需求；促使病人正确认识疾病与健康；促进病人掌握自我保健的能力；提高病人对自己健康负责的认识；改善病人合理利用医疗卫生服务。55 健康教育的对象针对健康人群针对具有健康危险因素的人群针对病愈的患者针对病人及家属针对社区重点人群针对社区职业人群针对病人教育56健康咨询的内容关注如何建立健康的行为与生活方式

23、、识别各种疾病的症状、预防和控制常见传染病、意外伤害以及心脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病；57项目预防咨询内容成人肥胖合理饮食；适量运动；经常测量体重、腰围；预防妇女产后肥胖，老年人预防体重持续增长等高血压合理饮食，特别是低盐饮食；坚持适量运动；戒烟限酒；减轻体重；定期监测血压；避免情绪过于激动等糖尿病帮助患者判断是否是糖尿病高危人群；监测血糖；合理饮食；适量运动；保持健康体重；BMI控制在24以下等心血管疾病预防和控制高血压；预防和控制高血糖；合理饮食；戒烟限酒；适度运动，避免过度劳累；注意气温变化与身体保暖；避免情绪过于激动；定期健康维护；识别突发症状，及时就医

24、等脑卒中预防和控制高血压；预防和治疗各种心血管疾病；预防和治疗糖尿病；预防和控制血脂异常；戒烟限酒；控制体重；定期健康维护；识别突发症状，及时就医等癌症健康的饮食；戒烟限酒；适量运动；保持正常体重；改善居室通风条件；预防和治疗人类乳头状瘤病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、幽门螺杆菌等有关病毒和细菌感染；职业防护；避免长时间强烈阳光照射；保持周围环境卫生；识别可疑症状、及时就医；采取针对性预防措施等常见慢性非传染性疾病的预防咨询内容58健康咨询原则根据咨询对象的健康观念和态度确定咨询的内容和方式健康信念与行为密切期望，对健康的关心程度，对疾病严重性的认识程度以及对行为改变利弊的预期等都会影响其寻求帮助，

25、就医行为和遵医行为充分告知干预措施的目的、预期效果以及产生效果的时间如果干预措施不能很快见效，需要告诉咨询对象什么时候可以看到行为改变对健康的益处，避免其失去信心而影响遵医行为；59有限目标，逐步推进从有限目标开始，制定具有可行性的实施方案。例一个身高170cm，体重95kg的人，制定一个减肥目标减轻25kg体重，会让他感到是一个不可能完成的任务；如果设定计划为每天少吃一碗米饭，同时每天多运动跳绳30min的实施方案，让他觉得这个目标可以达到，他极有可能坚持下去，很容易达到每周减轻0.5kg的目标；一旦获得成功的体验后，就会提高主观能动性，增强其改变不良行为的信心，从而达到最终目标。60行动方

26、案具体化为咨询对象提供具体行为指导，会改善其依从性。例制定适量运动方案时，首先建议咨询对象选择自己喜爱和能坚持的运动类型，运动频率可以先从每周23次开始，每次持续时间半小时，然后逐渐增加运动的频率和时间，以达到最理想的运动水平；详细的指导方案需要写在适当大小的纸张或卡片上，让其带回家，方便携带，时刻提醒，形成习惯。61形成新的健康行为帮助咨询对象选择不良行为的替代方案，建立新的行为比消除已有的行为更容易；营造建立健康行为的环境将行为改变融入日常生活中，例如建议患者在看新闻的时候，利用跑步机锻炼或每天刷牙后服用降压药；恰当运用医生的权威型采用简单、具体的方式告诉咨询对象应该做什么、不应该做什么，

27、目标是什么、如何做，多长时间能取得效果等；62获得咨询对象明确的承诺询问咨询对象如何实施健康促进计划，鼓励其将措施融入日常生活中，要求其作出明确的承诺，什么时候开始实施运动计划、如何做、什么时候达到什么目标等；体现人性化的咨询方案咨询的形式和方法应根据患者的需求进行个性化的定制，用于咨询的健康材料也要使用不同文化和教育背景的咨询对象；团队协作的工作方式需要全科医生、护士、专科医师、公卫医师、营养师、接待员和其他医疗人员的共同努力；随访与监测。63健康咨询方法个体教育法：通过与个体谈话，给予个别指导；群体教育法：根据社区特殊人群，定期组织开展专题讲座及小组讨论等；文字教育法：以报刊、书籍等为载体

28、。传播健康知识；形象化教育法：采用实物、示范表演等方式；电子化教育法：利用现代化的多媒体设备进行教学等64案 例某医院于1997年1月10日在一个居民比较密集的社区建立一个社区卫生服务站。但是由于在这个站周边已经有2家一级医院和一家二级医院，还有8家国家部委的医务室和7间药店。当时选择站址时只考虑了这里的居民比较密集，但忽略了全面的调研和实地考察。建站已经快一个月了，可到社区卫生服务站就诊和咨询的只有50多人。 65在这种情况下，医院主管社区卫生服务工作的副院长要求站上的人员发放宣传单和上门做健康档案。可是这里的居民以往由于对这家医院的口碑不好，都很少到这家医院看病，几乎全部都到附近较远的大医

29、院去看病。一个小小的社区卫生服务站怎么能够竞争过二级医院呢？又怎么能让原本已经习惯去大医院看病的百姓转变观念来社区卫生服务站呢？66 2月20日，社区卫生服务站在居民宣传栏张贴了一张布告： 时间：1997年2月26日上午9点 地点：小区门口的餐馆 内容：居民健康知识讲座你健康吗？ 讲座人：社区卫生服务站医务人员 欢迎广大居民积极踊跃参加! 并在布告最下方用小于其他内容2号的字体写上“届时有小礼品发放” 67布告贴出后，社区居民相互告知：本周日发放礼品，别忘了去领礼品。几乎没有居民讲有讲座。 68原本为了要来领奖品的居民，十分认真地听完了这堂健康教育课后，几乎没有人向以往那些争先恐后的去领礼品，

30、而是围着讲课医生问与自己和家人有关的健康问题，认真听医生解答每一个提问。更多的人急不可待地询问：“下次课是什么时间”“能不能每周都讲啊” “这课的内容太好了!几乎从来没有听过!”69一堂不起眼的健康教育讲座，带来了想不到的效果：这个站的门诊量2月份达到432人；3月份779人，4月份1 322人，5月份1587人来听健康教育讲座的居民也在在增加：第一次课有礼品才来了62人，而后来没有礼品发放却每次都有上百人。70（二）筛检（screening）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的人、同那些可能无病者鉴别开来。71外表健康的人群筛检试验诊断方法患病

31、或具备危险因素未患病或不具备危险因素阴性者(那些可能未患某病的人) 筛检试验阴性筛检试验阳性但未患病 筛检试验阳性且目前已患病阳性者可能患某病或将来有患病危险的人治疗或预防性干预筛检试验流程图 Flow diagram of screening test72筛检的目的早期发现病例二级预防筛检高危人群一级预防研究疾病自然史开展流行病学监测73筛检试验筛检试验(screening test)：是用于识别外表健康的人群中可能患有某疾病的个体或未来发病危险性高的个体的方法。方式：问卷、常规体格检查、物理学检查、实验室检验、分子生物学技术等。74筛检试验应具备五个特征：简单性易学习，易操作廉价性费用低快

32、速性很快得到结果安全性不会给受试者带来任何伤害可接受性易被目标人群接受75应用筛检的原则76所筛检的疾病是该地区现阶段的重大公共卫生问题；有可识别的早期临床症状或体征；对疾病的自然史有比较清楚的了解；未经治疗有严重的后果；在临床诊断前开始治疗，效果更好。77疾病自然史（Natural History of Disease）When to screen?78有适当的筛检方法；筛检方法快速、简便、安全可靠、经济，易为群众接受。79对筛检阳性者，有进一步的确诊方法；对确诊的病人及高危人群能进行及时有效的干预和治疗；Q：艾滋病适不适合筛检？80必须考虑整个筛检、诊断与治疗的成本与效益问题，有较高的成本

33、效益比；筛检计划为目标人群接受，并可从生理、心理和社会生活等方面获益。81总 结筛检最基本的条件：适合的疾病适当的筛检方法确诊的方法有效的治疗手段适合筛检的疾病：宫颈癌，糖尿病，结核病等82筛检的实施 高危人群的选择 筛检的宣传教育和群众动员 筛检的记录和数据库的建立 筛检的质量控制和效果考核 83筛检结果的处理 应及时将筛检结果反馈给筛检对象 对异常筛检结果应作出可能需要的进一步诊断性检查的建议，以便作出明确的早期诊断或排除假阳性结果 提出初步的防治方案和随访要求 必要时应请上级医疗机构进行进一步的检查、诊断和治疗 84常见慢性非传染性疾病的筛检高血压高血压高危人群：血压高值（收缩压1301

34、39mmHg和/或舒张压8589mmHg）；超重（BMI2427.9kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2），和/或腹型肥胖（男性腰围90cm，女性腰围85cm ）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；年龄55岁；长期膳食高盐85国家基本公共卫生服务规范（2011年版）建议对辖区内35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊时为其测量血压；对第一次发现收缩压140mmHg或/和舒张压90mmHg的居民在排除可能引起血压升高的因素后预约复查，非同日3次测量血压高于正常，可初步诊断为高血压；如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随

35、访转诊结果；对已确定的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；对可疑继发性高血压患者，应及时转诊；建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。86糖尿病Prevalence of diabetes World map (WHO)全球流行情况8720142035根据IDF提供数据显示: 2014年全球20-79岁成人糖尿病患者数达3.87亿，糖尿病患病率为8.3%，预计2035年全球糖尿病患者数可达到5.92亿以上。88我国流行情况近30年来，我国糖尿病患病率显著增加891980年全国14个省会30万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为0.67%；1994-1995年间进

36、行的全国19个省市21万人的糖尿病流行病学资料显示，2564岁年龄段的糖尿病患病率为2.5%；2007-2008年，中华医学会糖尿病学分会对全国14个省市进行的流行病学调查结果显示糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的比例高达15.5%，成人糖尿病总人数9240万，其中90%以上为T2DM；2014年我国糖尿病患病率为9.32%，成人糖尿病患者数达9628万，如不加干预，按照现有水平发展，预测2035年我国糖尿病患病率将达13%，糖尿病总人数预计达1亿4千万人。90糖尿病慢性并发症累及的组织器官91每7秒钟就有一个成年人死于糖尿病，2013年全球死于糖尿病的患者数达到509万；我国死于糖尿病患者

37、数127万。1/9的医疗花费被用于糖尿病，2014年用于糖尿病的医疗开支达6121亿美元9277%的糖尿病患者居住于低或中等收入的国家其中有一半的糖尿病患者不知道自己患病93糖尿病的危险因素糖尿病是遗传因素与环境因素共同作用的多基因性遗传性疾病糖尿病家族史；年龄的增加；种族；妊娠糖尿病史；高血压；超重、肥胖；不健康的饮食习惯；体力活动减少；抑郁等心理因素942型糖尿病的高危人群有糖耐量受损史；年龄45岁；超重、肥胖（BMI 24kg/m2 ），男性腰围90cm，女性腰围85cm ；2型糖尿病一级亲属；高危种族；有巨大儿（4kg）生产史，妊娠糖尿病史；高血压（血压140/90mmHg ）或正在接

38、受降压治疗；血脂异常（HDL-C0.91mmol/L，TG 2.22 mmol/L），或正在接受调脂治疗；心脑血管疾病患者；有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史者；BMI 28kg/m2的多囊卵巢综合症；严重精神病和/或长期接受抗抑郁症药物治疗患者；静坐生活方式者95糖尿病的筛检对社区2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖，病接受有针对性的健康教育咨询；2型糖尿病筛检方法采用OGTT检测空腹血糖和糖负荷后2h的血糖；针对高危人群，如果筛查结果正常，3年后重复检查；96糖尿病的综合治疗及膳食防治 糖尿病宣传教育 糖尿病饮食治疗 运动疗法 药物治疗 糖尿病自我监测 糖尿病防治的 “五驾马车”:973

39、. 血脂异常高危人群：已有冠心病、脑血管病或周围AS者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有冠心病或AS家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他AS疾病者；有皮肤黄色瘤者；有家族性高脂血症者98中国成人血脂异常防治指南（2007版）建议：20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括TC、LDL、HDL、TG；对于缺血性心血管病及高危人群建议每36个月测定1次血脂；对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂；建议40岁以上男性和绝经期后女性每年进行血脂检查994. 骨质疏松症筛检危险因素：种族；老龄；女性绝经；母系家族史；低体重；性腺功能低下；吸烟；过度饮酒；饮过多咖啡

40、；体力活动缺乏；制动；饮食中营养失衡；蛋白质摄入过多或不足；高钠饮食；钙和VD缺乏；有影响骨代谢的疾病和使用影响骨代谢的药物100原发性骨质疏松诊断指南建议对以下人群进行骨质疏松筛检：女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；有脆性骨折史和/或脆性骨折家族史的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史101骨质疏松筛检方法：国际骨质疏松基金会骨质疏松风险一分钟测试题；亚洲人骨质疏松自我筛查工具；超声骨密度检测；X线摄片1025. 乳腺癌自查和筛检高危人群：有

41、明显的乳腺癌遗传倾向者；既往有乳腺导管或小叶中中重度不典型增生或小叶原位癌患者；既往行胸部放疗的淋巴瘤患者103中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范对一般人群妇女乳腺癌的筛检建议：2039岁，不推荐对非高危人群进行乳腺筛查；4049岁，应主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查，每年1次乳腺癌X线检查，推荐与临床体检联合；对致密型乳腺推荐与B超检查联合；5069岁，建议每12年进行1次乳腺癌筛查，此年龄段为群体普查的推荐年龄；70岁或以上，每2年1次乳腺癌筛查；对乳腺癌高危人群，筛查起始年龄可提前到40岁之前，部分高危人群可提前到20岁，每半年1次，建议采用临床体检、B超、乳房X线检查以及M

42、RI等影像学检查手段。104乳腺癌自查：成年已婚女性每月一次进行乳腺癌自查，一般在月经周期来潮后710天自查；建议全科医生向社区妇女传授乳腺自我检查技能105乳腺自查步骤：面对镜子，仔细观察乳房的形状、表面的肤色、有无凹陷、乳头有无分泌物等。106双臂叉腰，再抬起，分别再仔细观察乳房的形状、表面的肤色、有无凹陷、乳头有无分泌物等。107涂好沐浴露，然后张开五指，用指腹掂掂乳房，检查是否有肿块。108并拢除拇指外的其余4指，在乳房上滑动，以划圈的方式或先从内侧滑动到外侧、再从外侧滑动到内侧。如果滑动被卡住，则可能有肿块。109仰躺，将一个坐垫垫在一侧胸部的下面，然后移动四指指腹，检查有无肿块11

43、0把四指放到腋下，检查有无肿块。然后稍稍用力抓乳晕，检查有无溢液1116. 宫颈癌筛检子宫颈癌筛查及早诊早治指南建议：任何有3年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女都应进行子宫颈癌筛查。高危人群：性生活过早；有多个性伴侣；人类免疫缺陷病毒HIV/人乳头状病毒HPV感染；免疫功能低下；吸烟；卫生条件差；性保健知识缺乏的高危妇女等112筛查方法：一般人群每年进行一次筛查，连续2次宫颈巴氏细胞学图片正常可改至3年后复查；连续2次HPV检测和细胞学正常可延至58年后复查；在经济发达地区，一般妇女筛查的起始年龄可考虑在2530岁；经济欠发达地区，筛查的起始年龄可放在3540岁；高危妇女人群的筛查起始年龄

44、应适当提前，最好每年筛查一次1137. 直肠癌筛检高危人群：有便血、大便次数增多、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发的中老年人；大肠腺瘤患者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；克罗恩病；盆腔放射治疗史114筛查是预防和早期发现结直肠癌最有效的方法，常用的筛检方法是：粪便潜血试验(FOBT)或结肠镜检查消化科门诊、社区全科门诊及健康体检者常规采用FOBT进行初筛，连续3次检查为宜，阳性者建议行结肠镜检查，阴性者每年行1次初筛检查；询问受检者既往病史及家族史，判定其是否属于高危个体，高危个体作为重点筛查对象，及时FOBT阴性，也建议其接受结肠镜检查；对于有疑似结、直肠

45、癌症状的患者，及时FOBT阴性，若本人同意，也可行结肠镜检查1158. 前列腺癌筛检直肠指检（DRE）联合前列腺特异性抗原（ PSA ）检查是目前公认的早期发现前列腺癌的最佳筛检方法；50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查；有前列腺癌家族史的男性，应从45岁开始定期检查、随访；DRE异常、有临床征象（骨痛、骨折等）或影像学检查异常的男性也应行PSA检查116筛检的方法定期体格检查与周期性健康检查：早期发现、早期诊断，在未出现临床症状前若能有效的干预，可显著地改善疾病的预后。1171. 定期体格检查又称年度体检 ：对部分单位的人员和某些特定人群进行健康检查，每12年1次。一般包括

46、：询问病史、体格检查，如血、粪、尿常规，血糖、血脂、肝肾功能、乙型肝炎病毒表面抗原，胸部X线检查、心电图等。118定期体格检查存在的问题 ：使用规定格式和内容的体检表，针对性差，易造成资源浪费； 体检人群的覆盖面小，难以普及到广大居民层； 医生对体检对象整体健康状况缺乏了解，难以取得预期效果； 通过体检，某些疾病虽能被早期发现，但既无相应的治疗手段，也不能在人群中预防其发生，反而使被检出者过早地背上沉重的思想包袱。1192. 周期性健康检查是针对来就诊的病人而由医生根据年龄、性别、职业等健康危险因素为个体设计的健康检查计划。120设计周期性健康检查参考标准参考危害本地区居民健康的主要疾病或问题

47、； 参考现有检测手段的检测效能，即能否早期检出这些疾病或问题； 若能检出，能否取得较满意的防治效果？ 参考受检者主要健康危险因素，如年龄、性别、职业等。 121周期性健康检查的优点有针对性和个性化的设计，效率高、效果好； 利用病人就诊时实施，省时、省力，节约医疗费用； 可普及性强，能应用到社区的每一位居民； 问题处理及时，全科医生对发现的问题可以最快的速度和最适当的方式与病人联络； 健康检查的结果可以丰富病人的病史资料，特别适用于慢性病的防治。 122我国成年人周期性健康检查的主要内容（推荐）身高、体重 血压 血糖 血脂 甲胎蛋白B超 直肠指检隐血试验 乳房自查摄片 胸透和摄片 眼底检查 甲状

48、腺检查 HBsAg 肝、肾功能检查 心电图 内科心、肺、腹部检查1233. 病例发现是对就诊病人实施的一种检查、测试或问卷形式的调查.目的是发现病人就诊原因以外的其它疾病。如为感冒的老年病人测血压以检测病人是否患有高血压病。 124（三）免疫预防（immunoprophylaxis）免疫预防：是一种已证实的可以控制甚至消灭疾病的第一级预防，通过将疫苗、免疫血清、球蛋白等接种于人体，使其产生主动免疫或被动免疫，从而获得对某种传染病的特异性免疫能力，提高个体或群体的免疫水平，预防和控制传染性疾病的发生和流行。125预防接种与计划免疫vaccination and planning immunity

49、预防接种（vaccination）：是将生物制品（抗原或抗体）接种到机体，使机体获得对传染病的特异性免疫力，从而保护易感人群，预防传染病的发生。分类：人工自动免疫（artificial active immunity）人工被动免疫（artificial passive immunity）被动自动免疫（passive and active immunity ）1261. 人工自动免疫将疫苗接种到机体，使之产生特异性免疫，从而预防传染病发生的措施。疫苗（vaccine）：是病原微生物或其代谢产物经物理化因素处理后，使其失去毒性但保留抗原性所制备的生物制品127疫苗分类减毒活疫苗（live-atte

50、nuated vaccine）；灭活疫苗（ inactivated vaccine ）；类毒素（toxoid）；亚单位疫苗（subunit vaccine）；重组疫苗（recombinant vaccine）；DNA疫苗（DNA vaccine）；128减毒活疫苗用减毒或无毒力的活病原微生物制成的疫苗；传统的制备方法是将病原体在培养基或动物细胞中反复传代，使其失去毒性，但保留抗原性（麻疹疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗等）；减毒活疫苗进入机体后，其减毒的病原体在宿主体内复制和增值，引起宿主产生特异性免疫反应，此时的免疫反应往往强于灭活疫苗，且由于免疫记忆力而维持终身；减毒活疫苗接种剂量小、接种次数

51、少、免疫效果好、维持时间长；但不易保存，通常需要冷链。129灭活疫苗选用免疫原性强的病原微生物，经人工大量培养后，用理化方法灭活后制成的疫苗（霍乱、百日咳、伤寒等）；主要诱导特异性抗体的产生，产生的免疫力较低，免疫持续时间较短，需反复接种才能达到所需的保护性抗体水平；灭活疫苗因其组分复杂，接种后局部和全身反应较重；但是，灭活疫苗易于保存，有效期长130类毒素细菌外毒素经0.3%0.4%的甲醛处理后，使其失去毒性保留抗原性制成的疫苗（破伤风类毒素、白喉类毒素等）；接种后使机体产生抗毒素，中和相应细菌产生的外毒素，从而预防细菌感染。131亚单位疫苗去除病原体中与激发保护性免疫无关的甚至是有害的成分

52、，保留有效免疫原成分制成的疫苗；提取百日咳杆菌的丝状血凝素制成的百日咳疫苗；提取细菌多糖成分制成的脑膜炎球菌、肺炎球菌、b型流感杆菌的多糖疫苗；亚单位疫苗免疫效果好，副作用小，但制备复杂。132重组疫苗利用DNA重组技术制备的只含保护性抗原成分的纯化疫苗；首先选定病原体编码有效抗原的基因片段，将该基因片段与载体重组后导入细菌、酵母菌或动物体内，通过大量繁殖这些细菌或细胞，是目的基因的产物增多，最后从细菌或细胞培养中收集、提取、纯化所需的抗原；世界上第一种重组疫苗是乙肝疫苗；重组疫苗不含活的病原体和病毒核酸，安全有效，成本低廉。133DNA疫苗又称核酸疫苗，用编码病原体有效抗原的基因与细菌质粒构

53、建的重组体直接免疫机体，转染宿主细胞，使其表达保护性抗原，从而诱导机体产生特异性免疫的疫苗；目前正在研制的疫苗包括HIV、流感病毒、轮状病毒、疟疾等1342. 人工被动免疫将含特异性抗体的血清或细胞因子等制剂注入机体，使机体被动地获得特异性免疫力而受到保护。主要用于疫情发生时的紧急预防或治疗其制剂有：免疫血清（immune serum） 免疫球蛋白（immune globulin） 135免疫血清指抗生素、抗菌和抗病毒血清的总称；这种血清含有大量抗体，进入机体后可及时产生保护作用，一般用于治疗，也可用于紧急预防，但其在体内停留和作用时间短；由于免疫血清为动物血清，含有大量异体蛋白，易产生过敏反

54、应，使用时必须做过敏试验，阴性者才可使用。136免疫球蛋白是用健康产妇的胎盘与脐带血或健康人的血制成的，可用于预防甲型肝炎、麻疹等，但不能预防所有传染病；1373. 被动自动免疫兼有被动及自动免疫的长处，使机体在迅速获得特异性抗体的同时，产生持久的免疫力；此类免疫是在疫情发生时用于保护婴幼儿及体弱接触者的一种免疫方法，只能用于少数传染病；例白喉发生时，接种白喉抗毒素和白喉类毒素；HBsAg和HBeAg双阳性母亲所生婴儿，出生同时注射高效价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，阻断乙肝病毒的母婴传播138计划免疫（planned immunization）指根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序

55、，有计划、有组织地利用疫苗进行预防接种，以提高人群的免疫水平，达到控制乃至最终消灭相应传染病的目的。139我国计划免疫的主要内容是“四苗防六病”，即7周岁及7周岁以下儿童进行卡介苗、脊髓灰质炎三价糖丸疫苗、百白破混合疫苗和麻疹疫苗的基础免疫及以后适当的加强免疫，使儿童获得对结核病、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风和麻疹的疫苗；1992年国家又把乙型肝炎疫苗纳入计划免疫范畴1401.我国儿童计划免疫程序 月 龄接种疫苗出生后24小时内乙肝疫苗(第一次) 、卡介苗(初免)1月乙肝疫苗(第二次)2月百白破混合制剂、脊髓灰质炎疫苗(第一次)34月百白破混合制剂、脊髓灰质炎疫苗(第二次）45月百白破混合

56、制剂、脊髓灰质炎疫苗(第三次)6月乙肝疫苗(第三次)812月麻疹减毒活疫苗2岁百白破混合制剂加强1次4岁脊髓灰质炎疫苗加强1次、卡介苗复种1次7岁精制白喉类毒素、破伤风类毒素1次12岁我国儿童计划免疫程序 卡介苗第二次复种（农村）1412.成年人免疫接种近年来一些传染病有明显的年龄高移现象，在成人中的发病率逐年增高(如结核)新发传染病也不断出现(如SARS、禽流感等)，这些疾病感染成人的机会甚至超过儿童。儿童的免疫接种率至今仍未达到lOO，这部分人长大后就成了易感人群。从理论上讲，凡未经过白喉、破伤风、麻疹、流行性腮腺炎、脊髓灰质炎、乙脑、流脑，乙型肝炎等自然感染而获得免疫或未接种疫苗的成年人

57、，均可能患这些传染病。142成人免疫接种常用疫苗破伤风和白喉疫苗（TD疫苗）：我国白喉发病率年龄高移，成人对白喉免疫水平下降。因而，对无明确全程初次免疫接种破伤风和白喉类毒素的成人，都应该全程接种白喉破伤风疫苗，如果已完成了初免全程接种，并且最后一针的接种时间在10年前，则只需加强1针；对发生伤口破损者需作破伤风疫苗注射。143麻疹、腮腺炎、风疹疫苗(MMR疫苗) ：凡50岁以上成人均应注射麻腮风疫苗1针，50岁以下成人应注射麻腮风疫苗1-2针，除非有医学禁忌证、已接种过不止1次麻疹疫苗或有证据显示对麻疹已有免疫力。对于卫生保健机构工作者、大学或中等技术学校的学生、出境旅游者等高危人群应接种第

58、2针麻腮风疫苗。对于那些风疹免疫史不清，没有实验室珍断证明其具有免疫力的妇女接种1针麻腮风疫苗。对风疹易感的孕妇或打算在4周内怀孕的妇女，应在产后尽早接种风疹疫苗。144水痘疫苗：所有易感成人和青少年均须接种；幼儿园老师、保姆、过集体生活的人、军人、未怀孕的妇女、跨国旅游者、卫生保健工作者、与免疫功能不全者有密切接触的人员应特别注意预防接种。145流行性感冒疫苗：接种对象主要是2岁以上所有人群，特别是50岁以上老年人，慢性心、肺、支气管疾病患者，慢性肾功能不全者，糖尿病患者，免疫功能低下者，镰状细胞贫血症患者等。此外，对特殊职业者、流感特别易感或易发生流感并发症者应接种流感疫苗。146肺炎球菌

59、多糖疫苗：主要用于预防肺炎球菌性疾病。肺炎球菌多糖疫苗对肺炎球菌感染的总保护率高达75以上。肺炎球菌多糖疫苗的接种对象主要包括65岁或以上人群、患有慢性疾病或其他高危因素的人群，包括慢性心肺疾病、慢性肝病，糖尿病、免疫缺陷者，艾滋病感染者以及酗酒和长期吸烟者等。147乙肝疫苗；用于预防乙型肝炎，乙肝疫苗的接种对象为所有成人，特别是具有接触乙型肝炎病毒高度危险的人如：医护人员、接受频繁输血者及血液透析者、乙型肝炎病毒携带者的家庭接触者、静脉药物依赖者、性乱者、经常接触血液和分泌物以及钱币等的医务、财会及售货人员、接触此种病毒的其他人群。接种乙肝疫苗是控制该病的最有效措施之一。148甲肝疫苗：所有

60、想获得对甲肝免疫力的人，以及高危人群如慢性肝病者、同性恋、血凝因子紊乱的患者、前往甲肝流行区的人员，接触甲肝病人较多的行人员如饮食从业人员、实验工作者等可酌情接种。149脑膜炎球菌多糖疫苗：接种对象包括在集体宿舍居住的大学新生、患有某些功能缺陷者、前往流行性脑膜炎流行区的人员、在工作中接触脑膜炎、入伍新兵等。在流动人口集中的地方流行性脑膜炎暴发流行仍有发生，因此这这类地域及大型建筑工地周围的人群、开放城市人群等均应接种脑膜炎球菌疫苗。150其他疫苗：被狗、猫、等家畜咬伤和从事兽医、动物饲养工作的人员注射狂犬病疫苗。从事环卫和污物处理的人，应作白喉、破伤风二联菌苗接种，酌情可作伤寒菌苗，霍乱菌苗