糖肽类抗生素应用情况调查课件

1、 糖肽类抗生素 应用情况调查 曹照龙 从20世纪80年代以来，革兰氏阳性球菌在医院感染病原体中 的比例显著上升，重新成为医院感染中最重要的病原体。与50-70年代医院革兰氏阳性球菌感染主要是甲氧西林敏感的葡萄球菌不同，目前出现的医院革兰氏阳性球菌感染主要是 甲氧西林耐药的葡萄球菌及肠球菌，而且已经出现对万古霉素耐药的严重情况。 目前形势：多发生在医院内，与医用装置有关；以表皮葡萄球菌为代表的凝固酶阴性葡萄球菌成为重要的致病原；甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRS）日益增多。 国外报道MRS自20世纪80年代的5-30%升至90年代的35-60% 国内上海地区则自80年代的24%增至近期的50-70%

2、ICU和血液科MRS则占80-90% 资料与方法原发疾病诊断；使用（去甲）万古霉素的目的：手术后预防目标治疗；有无继发感染性疾病，调查表内容包括： 周围血白细胞总数、N、有无体温升高、有无咳嗽咳黄痰、有无胸痛、肺内湿罗音、X线胸片有无浸润影、手术伤口有无感染、痰（伤口分泌物）培养结果、血培养结果、痰涂片找到G球菌、血气分析PaO260mmHg。若有继发性感染，需填写下列项目： 表 1. 使用糖肽类抗生素病房分布情况病 房 病人数 % 病 房 病人 数 %心外科 108(83) 28.1 呼吸内科 15(11) 3.8骨肿瘤科 80(30) 16.1 急诊监护 6 (4) 1.4儿科 81(0)

3、 11.9 高干病房 5 (2) 1.0血管外科 70(0) 10.3 胸外科 4 (7) 1.6白血病化疗 41(25) 9.7 普通外科 5(11) 2.3骨髓移植病房 31(14) 6.6 泌尿外科 2(4) 0.8神经外科 28(8) 5.3 关节外科 3(2) 0.7( ) 内数字为万古霉素,下同 表2. 用于手术后预防/目标治疗的病例分布去甲万古霉素 万古霉素手术后预防目标治疗 290 189 122 79 表3. 使用糖肽类抗生素的疾病谱 诊断 n % 诊断 n %冠脉搭桥术 100(83) 25.2 败血症 6(3) 1.2白血病化疗 皮肤感染 2(1) 0.4粒细胞缺乏 98

4、(16) 15.7 颅脑外伤手术 4(0) 0.5骨肿瘤切除术 81(30) 15.3 肺癌切除术 4(6) 1.4血管置换术 79（0） 10.9 关节置换术 4(2) 0.8肺内感染 44(29) 10.1 肝癌胆囊切除术 5(6) 1.5骨髓移植术 31(15) 6.3 肠肿疚切除术 2(1) 0.4颅脑神经手术 26(10) 5.0 肾移植术 2(0) 0.2新生儿肺炎 15(0) 2.1 肺脓肿 脓胸 2(1) 0.4伤口感染 9(8) 2.3 外耳道炎 2(0) 0.2 表 6. 血液/痰/伤口分泌物培养细菌种类细菌种类 n （去甲）万古霉素甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 10(3)

5、 12 1 0表皮葡萄球菌 10(7) 16 1 0粪肠球菌 5(6) 8 2 1甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 3(5) 7 1 0溶血葡萄球菌 2(1) 3 0 0人葡萄球菌 1(0) 1 0 0松鼠葡萄球菌 0(1) 1 0 0S I RMRS的耐药机制为其染色体上PBP2a由 mecA基因编码。另外，该类菌也由质粒介导产生大量-内酰胺酶。 分子生物学技术证实该株存在VanA基因（同时存在mecA），而从病室拖把培养分离到耐万古霉素的肠球菌(VRE)，提示该VRSA的VanA基因可能通过结合方式来自VRE ，以往仅在实验室证明VRE的耐药基因可以转移至金葡菌。 20002001年中国细菌耐

6、药监测报告：共分离金黄色葡萄球菌238株，甲氧西林耐药89株总发生率。院内感染发生率89.2，社区感染发生率30.2。表皮葡萄球菌151株,甲氧西林耐药51株,发生率33.8%,院内感染发生率42.9%,社区感染发生率27.1%。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌对万古霉素和去甲万古霉素均100敏感，分别有1.3和8.1中介株，无耐药株。 全院细菌分布统计图 金葡球菌对14种抗生素的敏感性（一）金葡球菌对14种抗生素的敏感性（二） VRE出现于80年代，1986年，伦敦Dulwich医院等首次分离了VRE菌株，1987年在美国分离了VRE菌株，在美国VRE的感染急剧增加，CDC院内感染

7、监测系统表明， VRE已成为第二位的院内感染菌，至1997年，超过15的院内肠球菌感染均为VRE所致。 VRE菌血症的发生率从1990年的3.2/10万增加到131/10万(p=0.03)当前严重VRE的耐药状况 肠球菌对万古霉素的耐药性有6种基因型，其中VanA、VanB、VanD、VanE为获得性耐药性,VanC1和VanC2/VanC3为 固有性耐药性，万古霉素与细菌细胞壁成分D-丙氨酸D-丙氨酸结合，抑制细胞壁肽聚糖的合成。耐万古霉素菌株中VanA、VanB、VanD可产生一组功能相似的连接酶，导致合成3D-丙氨酸-D乳酸取代了正常的胞壁肽聚糖成分布什氨酸丙氨酸丝氨酸，取代细胞壁成分。

8、VRE耐药基因表型，对治疗药物选择有一定帮助。基因表型万古霉素替考拉宁VanA 高耐 高耐VanB 耐药程度不等 敏感VanC 低度耐药 敏感 我院2000年1月2001年12月共分离肠球菌553株，其中508株为粪肠球菌，45株为屎肠球菌。508株粪肠球菌中呼吸道来源占249例。对万古霉素中介占0.59%, 耐药占2.95%。VRE的耐药机理现分为VanA-VanE5种类型，最常见仍为VanA-VanC型，采用表型分析发现耐万古霉素的肠球菌中VanB最多。VRE的出现和增多与下列因素有关：1、万古霉素静脉和口服使用增多；2、第三代头孢菌素的大量应用；3、高龄、长时间住院、静脉导管、腹膜透析；4、作为饲料添加剂在动物中使用。1）常规手术后预防性应用万古霉素，除非病人对- 内酰胺类抗生素高度过敏；2）对发热病人经验性使用万古霉素治疗，除非医院内MRSA流行且病人有革兰氏阳性球菌感染的症状；3）仅一次血培养栓出凝固酶阴性的葡萄球菌，而同时另份血培养阴性；4）耐一内酰胺类抗生素的革兰氏阳性球菌感