综合医院常见心理障碍郑大二附院课件

1、综合医院常见心理障碍郑大二附院综合医院常见心理障碍郑大二附院综合医院常见心理障碍郑大二附院综合医院常见心理障碍郑大二附院综合医院常见心理障碍郑大二附院内容综合医院焦虑抑郁躯体化如何快速识别评估 PHQ-9、GAD-7、PHQ-15自评量表心理障碍的规范治疗内容综合医院焦虑抑郁躯体化三分天下而占其二-2002 WHO感知觉思维情感认知意志活动行为Part三分天下而占其二-2002 WHO感知觉Part身心症心身症身心症心身症脑卒中情绪问题（抑郁、焦虑、敌对、强迫、躯体化） 心理因素神经性皮炎糖尿病肠易激综合征高血压躯体症状障碍身心症心身症身心症心身症脑卒中神经性皮炎糖尿病肠易激综合征综合医院常见

2、的心理问题医患关系人际关系问题抑郁、焦虑、易激惹 情绪问题疑病、躯体化 求医问题失眠、慢性疼痛、饮食与性等 行为问题自杀、药物依赖、合并精神障碍 特殊问题综合医院常见的心理问题医患关系人际关系问题临床各科需要处理的精神心理问题共病：躯体疾病+精神疾病 广东伤医案继发：躯体疾病导致精神心理问题 应激与适应：打人事件创伤性反应：哈医大弑医案原发性精神问题：抑郁、焦虑、躯体化医患关系的困难和对立：医护人员自身的问题：职业的负面影响、职业倦怠和耗竭等临床各科需要处理的精神心理问题共病：躯体疾病+精神疾病 广综合医院常见的心理问题医患关系人际关系问题抑郁、焦虑、易激惹 情绪问题疑病、躯体化 求医问题失眠

3、、慢性疼痛、饮食与性等 行为问题自杀、药物依赖、合并精神障碍 特殊问题患病本身、求医过程、诊断检查与治疗过程综合医院常见的心理问题医患关系人际关系问题抑郁焦虑人群神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组. 中华内科杂志.2011;50(9):1-7Rudisch B, et al. Biol Psychiatry. 2003 Aug 1;54(3):227-40.Thombs BD, et al. J Gen Intern Med. 2006 Jan;21(1):30-8.PD伴抑郁患病率7%-76%AD伴抑郁患病率约30%-50%卒中后抑郁患病率20%-72%癫痫伴抑郁患病率8%-48%急

4、性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%阿尔茨海默病(AD)癫痫冠状动脉疾病帕金森病(PD)急性心肌梗死卒中后抑郁常见心血管疾病和神经系统疾病伴发抑郁比例较高多发性硬化(MS)多发性硬化伴抑郁患病率19%-54%冠状动脉疾病伴抑郁患病率17%-27%8抑郁焦虑人群神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组. 中中国综合医院门诊患者抑郁焦虑障碍患病率高，识别率低发表年份作者医院诊断工具/诊断标准抑郁障碍患病率焦虑障碍患病率抑郁焦虑识别率样本量发表杂志2012何燕玲北京、上海、广州、成都和长沙，15家三甲综合医院MINIDSM-IV-时点患病率，8.57%(抑郁障碍共病率49.4%)16.5%(焦虑)

5、8,487中国心理卫生杂志终身患病率，9.34%2011黄雨兰成都，3家三甲综合医院MINIDSM-IV时点患病率，19.33%时点患病率，14.10%29.63%1,780临床精神医学杂志终身患病率，24.61%终身患病率，15.17%2011史丽丽北京，1家三甲综合医院MINI14.7%8.2%18.90%621协和医学杂志2010张素辉北京，3家三甲综合医院MINIDSM-IV13.56%-19.4%(抑郁)1828中国心理卫生杂志2009史丽丽北京3家三甲综合医院神内科MINI20.2%9.1%34.9%529中国心理卫生杂志何燕玲, 等. 中国心理卫生杂志. 2012; 26(3):

6、 165-70. 2、黄雨兰, 等. 临床精神医学杂志. 2011; 21(4): 260-2. 3、史丽丽, 等. 协和医学杂志. 2011; 2(2): 151-4. 4、张素辉, 等. 中国心理卫生杂志. 2010; 24(7): 505-6,545.5、史丽丽等，中国心理卫生杂志 2009；23(9):616-6209中国综合医院门诊患者抑郁焦虑障碍患病率高，识别率低发表年躯体疾病和抑郁/焦虑互为因果根据2005年北京10家二、三级医院心血管内科门诊对连续就诊的患者进行调查结果显示，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，其中，冠心病人群抑郁和焦虑的发生率分别为9.2%和45.8

7、%，高血压患者中分别为4.9%和47.2%。 数据显示，在神经系统疾病中，卒中后抑郁（PSD）在卒中后1年的累积发病率为30%80%，卒中后1个月内是发病高峰，发病率在20%左右。卒中后34个月为患病高峰期，在20%60%之间。卒中后1年卒中后抑郁（PSD）患病率多在20%50%。北京大学第六医院于欣教授表示，精神应激可引起或加重冠心病患者的心律失常、心肌缺血，导致高血压等的发生及恶化、增加心血管事件的复发。同时，心血管疾病越严重，患抑郁症的可能性越大，以致形成恶性循环。而卒中后抑郁（PSD）不仅会造成患者的认知损害，思维迟缓，社会功能恢复困难，还会增加卒中复发风险，是无卒中后抑郁（PSD）患

8、者的1.49 倍，且复发后严重程度增加，延长康复时间，降低生存质量。同时，会增加自杀意念和自杀成功率。-躯体疾病常伴抑郁、焦虑，应“同诊共治”躯体疾病和抑郁/焦虑互为因果根据2005年北京10家二、三级心理社会因素与血管改变心理社会危险因素应激A型行为敌意愤怒焦虑抑郁低社会支持交感活动副交感活动血管内皮功能失调Kelly F Harris et al : Psychosomatic medicine 66:153-164(2004)心理社会因素与血管改变心理社会危险因素交感活动副交感活动血管情绪与冠状动脉缺血焦虑抑郁、紧张暴怒 心肌缺血敌意挫折感、沮丧情绪与冠状动脉缺血焦虑抑郁可严重影响各种躯

9、体疾病的预后PSD：卒中后抑郁AD：阿兹海默病Evans DL, et al. Biol Psychiatry. 2005 Aug 1;58(3):175-89.抑郁使冠心病发病风险增加1.64倍，使缺血性心脏病的风险增加1.5-2倍与PSD不伴抑郁的患者相比，PSD伴抑郁患者的死亡率增加，抑郁可能会增加脑血管疾病的风险AD伴抑郁患者的死亡率增加癫痫伴发抑郁比例高，且增加10倍自杀风险抑郁是2型糖尿病的独立风险因素，导致患者口服降糖药依从性低下，血糖控制不佳，医疗费用增加，加快微血管疾病和大血管疾病进展，致残以及死亡肿瘤伴抑郁患者治疗依从性差，预后不良，死亡率增加心脑血管疾病神经系统疾病其他疾

10、病13抑郁可严重影响各种躯体疾病的预后PSD：卒中后抑郁AD：阿 一种负性情绪、持续相当长时期且影响人的全部心理活动的情绪状态(心境，mood)非病理性抑郁心境 人人均可发生 多在负性生活事件后发生 为抑郁情绪反应 持续短于2周 不需医疗干预1 抑郁的概念病理性抑郁心境 多在易感个体中发生 自发、或在其它精神疾病后或 有躯体疾病 符合抑郁发作标准大于2周 需特殊治疗 一种负性情绪、持续相当长时期且影响人的全部心理活动的抑郁障碍的临床表现核心症状情绪低落兴趣减退、享乐不能精力不足、过度疲乏心理学伴随症状焦虑、自责、精神病性症状、认知功能下降、认知扭曲、自杀（观念与行为）、精神运动性症状（激越或迟

11、滞）、自知力不完整躯体（生理）伴随症状疼痛、睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能障碍、非特异性躯体症状抑郁障碍的临床表现核心症状抑郁障碍: 一个系统性疾病Adapted from:DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.躯体症状头痛疲劳睡眠障碍头晕疼痛胸痛关节/淋巴结痛背/腹痛消化道主诉不适性功能障碍月经紊乱情绪症状抑郁心境快感缺失无望自我评价低记忆受损注意力集中困难焦虑愤怒/情绪不稳抑郁障碍: 一个系统性疾病Adap

12、ted from:躯体症状临床内科常见慢性病人的主诉临床内科常见慢性病人的主诉抑郁障碍的疾病负担抑郁障碍的疾病负担抑郁障碍患者的社会功能损害Wells et al, JAMA 抑郁障碍患者的社会功能损害Wells et al, JAMA抑郁障碍患者的自杀率2/3的抑郁症病人有自杀念头10-15的抑郁症病人自杀成功全部自杀者中50-70源于抑郁症亚里士多德，公元前322年跳厄里帕海峡自杀；屈原，投江自尽；梵高，枪击腹部自杀；王国维，自沉颐和园阮玲玉，翁美玲，张国荣，李立三，李达，吴晗，容国团，老舍，杨朔，三毛，马连良，严凤英，小白玉霜抑郁障碍患者的自杀率2/3的抑郁症病人有自杀念头名人与抑郁障碍

13、狄奥多.罗斯福（美第32任总统，1882-1945）文生.梵高（荷兰后期印象派画家，1853-1890）文斯顿.丘吉尔（英国1940-45，51-55首相，1874-1965）玛丽莲.梦露（美国影星）瓦尼斯特.海明威（54年诺贝尔文学奖得主，1899-1961）乔治.巴顿（美国将军）黛安娜.史宾沙（英国王妃）亚伯拉罕.林肯（美16任总统）理查德.尼克松（美37任总统）我国著名节目主持人名人与抑郁障碍狄奥多.罗斯福（美第32任总统，1882-19 让灿烂的生命之花猝然凋落“这种病往往袭击那些最有抱负，最有创意，工作最认真的人。” 美国心理学家史培勒 抑郁 让灿烂的生命之花猝然凋落“这种病往往袭击

14、那些最有抱2 焦虑的概念焦虑是一种情绪状态，人人都经历过。当个体面对潜在的或真实的危险或威胁时，都会产生的一种不愉快的内心体验。有人认为焦虑是“心理警告的信号” 焦虑 Anxiety2 焦虑的概念焦虑是一种情绪状态，人人都经历过。当个体面对潜病理性焦虑定义 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。过度担心核心症状紧张恐惧心率增加肌紧张失眠不安胸闷出汗病理性焦虑定义 指一种对尚未发生的事情，怀有一病理性焦虑的临床表现 病理焦虑的临床表现：精神焦虑和躯体焦虑 心理症状：担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感和惊恐等，伴警觉增高、注意力不能集中和记忆障碍；躯体症状：交感兴奋的表现

15、，如出汗、瞳孔扩大、血压升高、心悸、气短、胸闷、尿频、排尿困难、腹泻、性功能障碍等；运动症状：震颤、小动作增多、静坐不能、往复徘徊及激越病理性焦虑的临床表现 病理焦虑的临床表现：精神焦虑和躯体焦可能引起焦虑的躯体疾病内分泌疾病库欣氏病，addison病，甲亢，嗜铬细胞瘤, 经前期综合征，低血糖心血管疾病心律失常，心绞痛，心梗胃肠疾病消化性溃疡，结肠炎感染HIV，结核，败血症呼吸疾病哮喘，气胸，肺栓塞神经疾病脑血管疾病，癫痫发作撤药反应酒精，镇静催眠药，麻醉品，尼古丁可能引起焦虑的躯体疾病内分泌疾病库欣氏病，addison病，可能引起焦虑的药物激素皮质激素，肾上腺素，去甲肾上腺素，甲状腺素兴奋剂

16、苯丙氨，可卡因，哌醋甲酯支气管扩张剂茶碱升压药苯丙醇胺抗抑郁药安非他酮，氟西汀植物药麻黄，圣约翰草，人参，可可，颠茄可能引起焦虑的药物激素皮质激素，肾上腺素，去甲肾上腺素，甲状3 焦虑抑郁共病共病：一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病，在临床研究中许多学者把症状的重叠或综合征的重叠也当作共病。3 焦虑抑郁共病共病：一段时间内同一病人患有两种或两种以上的抑郁症状与焦虑症状 Dunner D L. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Depression and Anxiety, 2001;

17、13:57-71Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013过度担忧神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦虑症状睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退抑郁症状抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念抑郁症状与焦虑症状 Dunner D L. Manageme抑郁焦虑共病的危害性症状更严重病程更迁延功能损害更严重合并物质滥用，并发躯体疾病(如多种心身疾病、高血压、冠心病、糖尿病等)

18、的危险性更高；自杀率更高；药物治疗效果不尽理想抑郁焦虑共病的危害性症状更严重没有生物学基础或用目前疾病无法解释或与目前疾病极不相称4.躯体化somatization没有生物学基础或用目前疾病无法解释或与目前疾病极不相称4.躯女性患者，50岁，因“反复周身疼痛不适烦躁2年”一天就诊郑大一附院门诊5个科室（神经内科，内分泌科，中医科，妇科，风湿科），行多种相关检查均无异常，请示精神科会诊男性患者，35岁，因“发作性心慌胸闷，恐惧1年”反复120急救收入急诊科，心内科，行各种心脏胸部相关检查无异常，长期医院附近租房居住女性患者，40岁，因“腹胀纳差、消瘦10月”收住消化科，各种胃肠道相关检查均无异常

19、，消化科治疗效果差女性患者，45岁，因“间断头疼头晕5年”入院神经内科，各项脑部检查无异常，转诊女性患者，50岁，因“反复周身疼痛不适烦躁2年”一天就诊郑大躯体化的负面效应干扰医生的诊断思路，有时误诊影响医生的治疗方案，有时误治对病人自身造成心理恐慌，影响疗效对病人自身构成心理疾病，增加开支使疾病本身复杂化，诊治延误使疾病过程复杂化，影响预后躯体化的负面效应干扰医生的诊断思路，有时误诊5.失眠insomnia入睡困难睡眠浅易醒噩梦早醒次日疲乏睡眠质量差6.各种类型的人格偏差5.失眠入睡困难睡眠浅易醒噩梦早醒次日疲乏睡眠质量如何识别评估“非精神专科的临床医生在医疗实践也要对患者的精神心理卫生加以

20、重视和关注，可以通过使用经过信效度检验工具对躯体疾病伴发抑郁/焦虑的患者进行筛查，如一线推荐的 PHQ-9（抑郁量表）、GAD-7（焦虑量表）、 PHQ-15（躯体症状量表）对躯体疾病患者的心理问题进行初级识别和筛查，而后采取合理的治疗方式进行干预”-华西医院心理卫生中心李涛2016心身医学实践Part 如何识别评估“非精神专科的临床医生在医疗实践也要对患者的精神DSM-5推荐使用PHQ-9自评量表评估抑郁的严重程度/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measuresOnline Assessment Measures36DSM-5推荐使用PHQ-9自评量

21、表评估抑郁的严重程度ht如何识别抑郁-PHQ-9自评量表识别源于观念的改变（医学模式）来源于对“病人”的理解，而不仅仅是对“疾病”的理解“双心”门诊对抑郁、焦虑症状的掌握心情、兴趣、精力、躯体症状、睡眠、饮食、消极、自杀（抑郁）担心、紧张、恐惧、害怕、胡思乱想，躯体不适（心慌、胸闷、胃肠道不适）、睡眠（焦虑）如何识别抑郁-PHQ-9自评量表识别源于观念的改变（医学PHQ-9量表条目来源于DSM-IV抑郁症的诊断标准PHQ9量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围027分Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001;1

22、6(9):606-13. 徐勇, 等. 上海精神医学. 2007, 19(5):257-259, 276 完全不会好几天超过一周几乎每天1：做事时提不起劲或没有兴趣01232：感到心情低落、沮丧或绝望01233：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多01234：感觉疲倦或没有活力01235：食欲不振或吃太多01236：觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己和家人失望01237：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时01238：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123总分= + + + 根据过去两周的状况

23、，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画38PHQ-9量表条目来源于DSM-IV抑郁症的诊断标准PHQ有研究显示， PHQ-9量表在中国抑郁识别中同样具有良好的信效度一项检查PHQ-9量表在中国初级保健机构中筛查抑郁的信度和效度的研究，纳入杭州100家初级保健诊所的2639例18岁以上的患者，应用PHQ-9量表进行筛查；2周后，其中280例患者进行定式精神检查(SCID)抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表(HRSD)及PHQ-9量表评定，统计分析PHQ-9的信度效度Chen S, et al. Asia Pac Psychiatry. 2013 Jun;5(2

24、):61-8PHQ-9量表具有良好的内部一致性：Cronbach系数：0.89成人和老年患者的Cronbach系数分别为：0.89、0.91表明PHQ-9有较好的内部一致性PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性：各条目及总分的先后两次测定的相关系数为0.67-0.79，均有显著的统计学意义(P=0.01)PHQ-9总分与HRSD评分正相关：PHQ-9和HRSD之间的Pearson相关系数为0.54(P0.001)，显示这两个量表间的正相关性为中等强度以SCID作为校标，PHQ-910的灵敏度为87%，特异度为81%信度效度39有研究显示， PHQ-9量表在中国抑郁识别中同样具有良好的信PHQ-9

25、简单实用，且具有双重作用Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515.Duffy FF, et al. Psychiatr Serv. 2008;59(10):1148-54.仅9个条目，只有很多量表一半长，却有相似的信效度1严格符合DSM-IV的9条症状学标准，使它区别于其他量表，有双重作用，既可以作为筛查也可以评估抑郁严重程度1PHQ-9等自评量表对医生的培训要求更少，节省医生时间，更适合在临床实践中常规使用240PHQ-9简单实用，且具有双重作用Kroenke K, et初始阶段：PHQ-9量表的评分规则及治疗建议分值结

26、果分析治疗建议0-4分没有抑郁无5-9分轻度抑郁观察等待：随访时重复PHQ-910-14分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询，随访和/或药物治疗15-19分中重度抑郁积极药物治疗和/或心理治疗20-27分重度抑郁立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移至精神疾病专家进行心理治疗和/或综合治疗Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515.41初始阶段：PHQ-9量表的评分规则及治疗建议分值结果分析治疗治疗随访阶段PHQ-9量表的评分规则及治疗建议Dejesus RS, et al. Mayo Clin Proc. 20

27、07;82(11):1395-402. 分值结果分析治疗建议较基线减分5有效继续目前治疗，定期随访较基线减分2-4分部分起效重新确认诊断，考虑共病因素，原治疗药物加量/联合治疗较基线减分1分无效/效果差重新确认诊断，考虑共病因素抗抑郁剂治疗的目标是临床治愈，PHQ-9量表定义为542治疗随访阶段PHQ-9量表的评分规则及治疗建议DejesusGAD-7量表内容简单，可操作性强GAD-7量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就是将7个条目的分值相加，总分值范围021分姓名：日期：根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画完全不会好

28、几天超过一周几乎每天1：感觉紧张，焦虑或急切01232：不能够停止或控制担忧01233：对各种各样的事情担忧过多01234：很难放松下来01235：由于不安而无法静坐01236：变得容易烦恼或急躁01237：感到似乎将有可怕的事情发生而害怕0123总分= + + + Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097评分规则分值结果分析0-4分没有GAD5-9分轻度GAD10-14分中度GAD15-21分重度GAD43GAD-7量表内容简单，可操作性强GAD-7量表内容简单、可综合医院常见心理障碍郑大二附院课件心理障碍的规范治疗Part

29、 心理障碍的规范治疗Part 你所面临的挑战还抑郁呢？焦虑，失睡，没力气现在在用SSRI还是很痛苦又抑郁了？复诊患者有过抑郁史 又一次发作你所面临的挑战还抑郁呢？又抑郁了？抑郁症是一种高复发的慢性疾病*.连续8周没有或者极少症状（精神病状态评估少于1或2）则定义为康复符合重症抑郁障碍、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究标准则被定义为复发1.Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.2.Keller MB, et al. JAMA. 1983;250:3299-3304.康复后15年内,* 85

30、% 的患者经历过1次复发1,2复发的累积可能性1康复后时间（年）00.20.40.60.81.017911131553N=380抑郁症是一种高复发的慢性疾病*.连续8周没有或者极少症状（精每次发作后，抑郁症的复发率增加1.Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.2.Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.3.DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:369-376. 020

31、406080100第一次发作1第二次发作2第三次发作390%70%50%Risk of recurrence (%)每次发作后，抑郁症的复发率增加1.Judd LL, et 获得临床治愈抑郁/焦虑治疗的基本目标！获得临床治愈抑郁/焦虑治疗的基本目标！协同治疗 实现临床最大获益目前，抑郁/焦虑的治疗主要以药物为主，心理治疗为辅。抗抑郁/焦虑的药物的选择，应基于抑郁/焦虑症状、药物潜在副作用、药物相互作用和潜在疾病条件等因素进行考量。尤其是心血管、神经系统疾病患者多数为老年人，合并疾病相对种类较多，常常同时服用多种药物，对于抗抑郁药物的安全性要求尤其高。因此，针对心脑血管疾病和神经系统疾病患者选择

32、抑郁药物时，应当兼顾疗效与安全性是临床医生应该遵循的原则。协同治疗 实现临床最大获益目前，抑郁/焦虑的治疗主要以药物为药物治疗是抑郁焦虑躯体化重要治疗手段治疗措施疾病严重药物治疗心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选择选择对存在心理社会或人际关系问题、心理冲突、或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度不伴精神病性症状选择不选择选择选择重度伴精神病性症状选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗选择Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder .

33、Third Edition. 201051药物治疗是抑郁焦虑躯体化重要治疗手段治疗措施疾病严重药物治疗1950s1960s1970s1980s1990s苯乙肼 苯环丙胺丙米嗪 氯丙米嗪去甲替林 阿米替林 去甲丙米嗪氟西汀 舍曲林帕罗西汀氟伏沙明 西酞普兰 米氮平文拉法辛马普替林阿莫沙平抗抑郁药物的发展失眠、头晕、头痛、体位性低血压，腱反射亢进、震颤、无力、多汗、口干、嗜睡、排尿困难、阳萎等。严重的副作用是：高血压危象及中毒性肝损害，应在服药前及用药后定期测查血压及肝脏功能。有肝病史及脑血管病者禁用，老年人慎用。口干、便秘、视物模糊、排尿困难、尿储留，少数可发生震颤或癫痫发作禁忌症有：严重心脑血

34、管疾患、青光眼、癫痫、前列腺肥大、尿潴留胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食、腹泻。性功能障碍、某些病人服用文拉法辛后会出现血压持续升高，对服用本品的病人，应定期监测血压。若出现血压持续升高，应减小剂量或停药。1950s1960s1970s1980s1990s苯乙肼 丙Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 20102010版APA指南：各类抗抑郁剂的疗效大致相当，选用抗抑郁剂主要取决于预期的药物不良反应、安全性、患者对药物不良反应的耐受性及药理学特

35、点循证证据显示：各类抗抑郁剂的疗效大致相当选用抗抑郁剂取主要取决于预期的药物不良反应、安全性、患者对药物不良反应的耐受性以及药理学特点(如：半衰期、对P450酶的作用、其他药物相互作用)等选择抗抑郁剂应考虑患者的躯体状况53Practice Guideline for the Tr抗抑郁药物治疗策略急性期维持期全病程治疗（1-2年）医生家属患者心理咨询师老师社会工作者巩固期抗抑郁药物治疗策略急性期维持期全病程治疗（1-2年）巩固期综合医院常见心理障碍郑大二附院课件首选抗抑郁药 1、SSRIs（选择性5-HT再摄取抑制剂）氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine舍曲林 Ser

36、traline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普兰 Citalopram 2、SNRI（5-HT、NE双重再摄取抑制）文拉法辛选择性是指选择性地作用于5-HT再摄取超过NE的再摄取(5-HT/NE)而对所有的5-HT亚型的作用是非选择性的 也就是说，SSRI是通过阻断5-HT的再摄取来增加5-HT的含量，并且兴奋了所有5-HT的亚型。首选抗抑郁药 1、SSRIs（选择性5-HT再摄取抑制剂）不同SSRI对各种受体/泵的影响不同，从而有相应的临床特点Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)不同SSRI对各种受体/泵的影响不同，从而有相应的临

37、床特点S58抗抑郁药的受体阻滞作用58抗抑郁药的受体阻滞作用抗抑郁剂对CYP450异构酶的抑制作用0=可忽略不计；+轻度影响；+中度影响；+ 重度影响Schellander R, et al. Pharmacology 2010; 86(4): 203-215.左洛复对P450酶的影响小药物CYP 2D6CYP 2C9CYP 2C19CYP 1A2CYP 3A4舍曲林0000氟西汀氟伏沙明帕罗西汀西酞普兰0000艾司西酞普兰0000文拉法辛0000度洛西汀0000CYP450酶是药物代谢重要的环节，对P450酶的抑制作用将影响药物相互作用59抗抑郁剂对CYP450异构酶的抑制作用0=可忽略不计

38、；+轻度舍曲林具有线性药代动力学特征，血浆浓度峰值与用药剂量成正比0 100 200 300 400 500用药剂量(mg)4003002001000血浆药物浓度(g/mL)Saletu B, et al. J Neural Transm. 1986; 67(3-4): 241-266一项双盲、安慰剂对照交叉研究，纳入10例健康志愿者(5位男性，5位女性)，随机每隔1周单剂量口服安慰剂、100mg、200mg、400mg盐酸舍曲林片以及100mg齐美立定作为参照。在给药后0、2、4、6和8小时取血样、测脑电图、做心理测试、评估脉搏、血压及不良反应。60舍曲林具有线性药代动力学特征，血浆浓度峰值

39、与用药剂量成正比有研究显示，左洛复对QT间期影响相对小Castro VM, et al. BMJ. 2013; 346: f288: 美沙酮是已知会引起QT间期延长的类阿片物质，纳入以检验分析的敏感性一项纳入38,397例在1990年2月-2011年8月期间处方过抗抑郁剂或美沙酮的成年患者的电子数据研究，对处方抗抑郁剂后14-90天心电图记录的校正QT间期与剂量的关系进行分析结果显示：西酞普兰显示出剂量相关的QT间期延长(P0.01)艾司西酞普兰显示出剂量相关的QT间期延长(P0.001)舍曲林未显示出剂量相关的QT间期延长舍曲林(mg)艾司西酞普兰(mg)*西酞普兰(mg)*平均QT间期(m

40、s)* 根据完全校正线性模型(取0.05作为显著性检验的标准)，剂量与QT间期显著相关 根据完全校正线性模型(取0.05作为显著性检验的标准)，指定剂量的QT间期与前一个剂量QT间期之间有显著性差异61有研究显示，左洛复对QT间期影响相对小Castro VM,THE LANCETCipriani A, et al. Lancet. 2009; 373(9665): 746-58.研究结论：综合考虑疗效、可接受性的最佳平衡及经济成本，舍曲林可能是成人中、重度抑郁症初始治疗的最佳选择作者建议将舍曲林作为临床试验的 金标准，以增加研究结果的实用性舍曲林可作为成人中、重度抑郁初始治疗的佳选研究方法研究

41、设计：117项随机、对照临床研究的多治疗荟萃分析入组人群：25928例急性期成人抑郁症患者研究药物：安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛治疗周期：平均8.1周评估指标：多治疗比较分析不同抗抑郁剂的有效性和可接受性舍曲林剂量范围：50-200mg/d，低剂量：125mg/d12种新一代抗抑郁剂的有效性和可接受性比较研究：多治疗meta分析研究结果：米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林的累积有效性优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀艾司西酞普兰、舍曲林、西酞普兰和安非他酮较其它新一代抗抑郁剂的累积可接受

42、性更好62THE LANCETCipriani A, et al. Glassman AH, et al. JAMA. 2002; 288(6): 701-9. ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂；PR：p-r间期；QRS：QRS 波；QTc：QT间期； VPC：室性早搏复合波；CGI-I：临床总体印象改善量表; *STDHART: Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. 舍曲林治疗急性心梗或不稳定心绞痛伴发抑郁左洛复具有高等级的心血管安全性循证证据(SADHAR

43、T*研究)研究方法随机、双盲、多中心研究，持续24周纳入369例伴有急性心梗或不稳定心绞痛的抑郁症患者大多数患者有2个以上心血管危险因素(高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟)所有患者都接受了心血管药物治疗，两个治疗组平均合并用药11种，其中包括5种心血管药物(左洛复组合用阿司匹林91、他汀类85、受体阻断剂78、硝酸盐类66、ACEI 53%)舍曲林平均剂量：68.8 40.1mg/d研究结果主要终点：左室射血分数的变化左洛复组与安慰剂组没有统计学差异左洛复对其他心脏功能指标的影响(心率、血压、PR间期、QRS时间，QTc、VPC等) 与安慰剂没有统计学差异左洛复组的严重心血管事件的发生次数少

44、于安慰剂组左洛复组CGI-I有效率高于安慰剂组，差异有统计学意义63Glassman AH, et al. JAMA. 2002左洛复推荐剂量为50-200mg/d综合医院临床研究中左洛复用药剂量左洛复中文说明书谢瑞满, 等. 中国临床神经科学. 2005; 13(3): 294-297Glassman AH, et al. JAMA. 2002; 288(6): 701-709Kulisevsky J, et al. Eur J Neurol. 2008; 15(9): 953-959SADHART：Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina，舍曲林治疗急性心梗或不稳定心绞痛伴发抑郁临床研究发表刊物入组人群左洛复剂量谢瑞满, 等. 2005中国临床神经科学老年卒中后抑郁患者剂量50mg/日SADHART研究. 2002 JAMA急性心梗或不稳定心绞痛伴抑郁患者平均剂量68.840.1mg/日Kulisevsky et al. 2008European J