XXXX年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略课件

1、2012年脓毒症指南解读与感染抗生素治疗策略2012年脓毒症指南解读与感染抗生素治疗策略主要内容1. 脓毒症2012指南解读2. 感染抗生素治疗策略3. 比阿培南优化治疗4. 耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择主要内容1. 脓毒症2012指南解读2. 感染抗生素治拯救脓毒症( 运动Phase 11.呼吁高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克2.行动目标是力争5年内将脓毒症患者病死率降低25%Phase 2制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南Phase 31. 致力于治疗指南的临床应用和疗效评估；2. 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修订。巴塞罗那宣言 , 2003, 7:1-2拯救脓毒症(

2、 运动Phase 11.呼吁高度认识和重视严重脓毒症疾病发展非特异性损伤引起的临床反应，满足 2条标准: 1. T 38C or 90 bpm3. RR 20 bpm 或PaCO2 12 109 / L 或 10%存在感染和全身炎症反应的表现感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足:血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变) 。尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。（全身炎性反应）（脓毒症） （严重脓毒症） （脓毒症休克）收缩压90 或平均动脉压40 或低于正常年龄组收缩压38.3 ) 低温(中心体温90 次或年龄段正常2个气促，呼吸频率30次意识改变明显水肿或液体

3、正平衡(20超过24h)高糖血症(血糖140或 7.7 ) 而无糖尿病史。炎症反应白细胞增多症(白细胞计数12109 ) 白细胞减少症(白细胞计数10%血浆 应蛋白正常值2个降钙素原正常值2个血流动力学参数低血压收缩压90 ，平均动脉压40 ，或按年龄下降 2个器官功能障碍指标低氧血症（氧合指数(22)300急性少尿(尿量2h)肌酐增加0.5或44.2 凝血异常(1.5 或60 s)肠梗阻(肠鸣音消失)血小板减少症(血小板计数 4或70 )。组织灌流不足高乳酸血症( 1 )毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。脓毒症诊断标准诊断明确或疑似感染，并伴有下列某些征状一般改变严重脓毒症诊断标准脓毒症

4、致器官血流灌注不足或功能障碍乳酸水平超正常值急性少尿(尿量2h)未感染肺炎状态急性肺损伤22250感染肺炎状态急性肺损伤222.0(176.8 )总胆红素2或34.2 )。血小板计数1.5 )严重脓毒症诊断标准脓毒症致器官血流灌注不足或功能障碍乳酸水严重脓毒症处理措施201220081.初始复苏和感染A初始复苏B监测和加强管理A初始复苏B诊断C诊断D抗生素治疗C抗生素治疗D感染源控制E感染源控制F预防感染2.血液动力性及辅助治疗G严重脓毒症液体疗法H血管升压药E严重脓毒症液体疗法F血管升压药I正性肌力药J糖皮质激素G正性肌力药H糖皮质激素3.严重脓毒症支持治疗K血制品使用L免疫球蛋白J血制品使

5、用I重组人类活化蛋白C()M硒N重组人类活化蛋白C()推荐历史严重脓毒症其他支持治疗O机械通气治疗严重脓毒症致P镇静、麻醉、肌松药 A机械通气治疗严重脓毒症致急性肺损伤B镇静、麻醉、肌松药 Q血糖控制R肾脏替代治疗C血糖控制D肾脏替代治疗S碳酸氢盐治疗 T预防深静脉血栓形成G预防应激性溃疡H预防深静脉血栓形成U预防应激性溃疡V营养I支持治疗局限W设定治疗目标严重脓毒症处理措施201220081.初始复苏和感染A初 A 初始复苏 2008 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸4，低血压出现后尽快转入病房接受治疗 复苏的最初6小时目标 a)中心静脉压（）：8-12 b)平均动脉压（

6、）65 c)尿量0.5 d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 70%或混合动静脉血氧饱和度 65% （1C） e)已经达到目标，但2仍不能达70%或者2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20）以达此目标（2C）20121.推荐对脓毒症休克进行程序化复苏（即开始），一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住才启动。2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（2C），即强调乳酸清除率的重要性。3.提议6h复苏时，若2 70%(或2 65%)，分别持续液体复苏达到目标，并输注浓缩红细胞达到30%，和/或输注

7、多巴酚丁胺（最大剂量20）（ 2C） A 初始复苏 2008 2012B 监测和加强管理20121. 推荐常规监测，可以增加早期诊断和及早治疗（1C）。2.加强管理可以改善严重脓毒症疗效。3.集束化治疗3h内完成1）测定乳酸含量2）抗生素给药前血培养3）给予广谱抗生素治疗4）低血压或乳酸4给予晶体306h内完成5）初始液体复苏后仍低血压给予血管升压药，保持平均动脉压（） 656）血容量恢复后仍持续低血压或乳酸4 测定中心静脉压（） 测定静脉血压含量（2）7）复查乳酸含量复苏目标 65； 2 70%；乳酸正常。B 监测和加强管理20123h内完成C 诊断20081.抗生素使用之前至少要获得两个血

8、培养，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（1C) 20121. 建议在用抗生素前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为48h的近期放置）（1C）.2.提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验检测（2B）；实验和甘露聚糖抗体检测（2C）。C 诊断20082012D 抗生素治疗20081. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(

9、1D)时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B) 2b.推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C)。20121. 建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重脓毒症无休克者确认后1h内（1C）。2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌或病毒)的一种或多种药物，并且渗

10、透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B)。2b.推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C)。3. 提议未发现感染证据时，低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）。不建议将作为诊断重症感染的指标D 抗生素治疗2008201220082c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗(2D)2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。3. 推荐疗程一般为7-10天，但对于临

11、床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，应适当延长疗程(1D)。C.抗生素治疗20124a. 联合治疗用于中性粒细胞减少性脓毒症（2B)或难治患者，多药耐药菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌（2B) 。4b.建议联合治疗不超过3-5天。发现敏感性药物，立即降阶梯治疗单一治疗最恰当(2D)。5.推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除、金葡菌感染、一些真菌或病毒感染或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，应适当延长疗程(2C)。6. 尽早抗病毒治疗如发现严重脓毒症或休克为病毒感染（2C）。7.非感染原因致严重炎症不用抗生素。2008C.抗

12、生素治疗2012E 感染源控制20081a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻出现6小时以内完成(1D)。1b.应对所有严重找病因并确定或排除诊断(1C)，在症状脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预(2B)。3. 在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4. 在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。2012建议对

13、需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后12小时内行外科引流以便控制感染源（1C）。E 感染源控制20082012 F 预防感染2008专家对选择性肠道净化 ()问题分歧较大，赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用的建议。 注：2008年指南为其它支持治疗中H 选择性肠道净化 20121. 建议采用或探讨或以减少；这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行，因已证明在这些场所仍有效（1B）。2.口服葡萄糖酸氯己定可降低严重脓毒症患者感染风险（2B）(选择

14、性口咽去污)（选择性消化道去污）:头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。 F 预防感染20082012 G 液体疗法20081.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使至少达到8(机械通气患者需达到12 )，之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。3a.推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000晶体液或300-500 胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须 给

15、予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度(1D)。20121. 建议严重脓毒症的初始复苏用晶体液进行（1A）；2建议在脓毒症和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）；3. 建议对脓毒症诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液30；部分患者可能需要更大更快的输液（1C）。不推荐胶体治疗！ G 液体疗法20082012 德国胶体研究“大腕”胶体明星堕落 德国胶体研究“大腕”胶体明星堕落 H 血管加压类药物 20081. 推荐将保持在65 (1C)。低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药物以

16、保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到达到65 ，才能维持组织灌注。在制定治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。20121. 建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代

17、）（2B）。2. 多巴胺不作为首先的血管活性药物，只有当患者心律失常发生风险比较低，而且低心输出量时，才考虑使用多巴胺(2C) H 血管加压类药物 2008201220084. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。5. 推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。 在休克时，动脉导管测血压更准确,数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。 F 血管加压类药物 2008 F 血管加压类药物 I

18、 正性肌力药物20081. 在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。2. 反对使用增加心指数达超常水平的疗法。当患者左心室充盈压及足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分)，而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。3. 如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。4.在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标和心输出量。20121.推荐多巴酚丁胺20或联合血管降压药，当存在心肌功能障碍，心脏充盈压升高并低心输出量，或已达到充分血容量和足够时仍有低灌注征象（

19、 1C）。2. 反对使用增加心指数达超常水平的疗法。 I 正性肌力药物20082012J 糖皮质激素 20081. 对于成人脓毒性休克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。 2.不推荐刺激试验判断是否需要应用氢化可的松治疗成人脓毒症休克（2B) 。 3. 氢化可的松优于地塞米松(2B)。4. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。 5. 氢化可的松300 (1A)。6. 无休克的脓毒症患者，不使用激素，除非患者内分泌或糖皮质激素治疗史需要(1D)。20121. 建议对感染性休克成人患者，若液体复苏和血管升压药治疗后血流动力学稳

20、定，不用糖皮质激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200天静滴持续输注（2C）。2. 不推荐刺激试验判断是否需要应用氢化可的松治疗成人脓毒症休克（2B) 。3.建议患者不需要升压药后逐渐停用糖皮质激素。（2D）4.无休克脓毒症患者，不使用糖皮质激素。（1D)5.氢化可的松推荐持续静脉给药。（2D）J 糖皮质激素 20082012K 血液制品使用 20081. 推荐血红蛋白低于7.0(70)时输注红细胞维持血红蛋白7.0-9.0 (70-90) (1B)。 2. 不推荐促红细胞生成素治疗严重脓毒症贫血，但可用于其他可接受的原因 (1B)。3. 在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议

21、用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。4. 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶(1B)。5. 输注血小板条件： a血小板计数50003 (5109)，无论是否有出血。 b血小板计数5000-300003 (5-30109)且有明显出血危险时 c血小板计数500003 (50109)，需外科手术或有创性操作时(2D)。20121. 推荐血红蛋白低于7.0(70)时输注红细胞维持血红蛋白7.0-9.0 (70-90) (1B) 。2. 不推荐促红细胞生成素治疗严重脓毒症贫血，但可用于其他可接受的原因 (1B)。3. 在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建 议用新鲜冷冻血浆纠正

22、实验室凝血异常(2D)。4. 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶(1B)。5. 输注血小板条件： a血小板计数 100003 (10109)，无论是否有出血。 b血小板计数200003 (2109)且有明显出血危险时 c血小板计数500003 (50109)，需外科手术或有创性操作时(2D)。K 血液制品使用 20082012L 免疫球蛋白 2008未提及2012不推荐静脉用免疫球蛋白治疗严重脓毒症或休克（2B)L 免疫球蛋白 200820122008未提及2012不推荐静脉用硒治疗严重脓毒症或休克（2C)M 硒 20082012M 硒 20081. 对脓毒症导致器官功能不全、经临

23、床评估为高死亡危险(大多数25或有多器官功能衰竭)的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受治疗(2B，30天内手术患者为2C)。 2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数亚胺培南抗菌活性比较 ， 2009：191-193比阿培南=美罗培初始杀菌能力比较 ，日本化学疗法学会杂志，2005，53：1-4 比阿培南=亚胺培南=帕尼培南美罗培南=头孢他啶（头孢匹罗、头孢吡肟） 初始杀菌能力比较 ，日本化学疗法学会杂志，2005，53：1组织浓度 , (2006) 100, 324331与其他碳青霉烯类相比，比阿培南的血浆和胸膜液的更高试验性胸膜炎模型研究中组织浓度 , (2006) 100, 324331与

24、其来自2008-2009协和医院等5所教学医院分离出细菌体外活性比较耐药性比较徐英春，中国感染与化疗杂志，2010:468-471耐药率%来自2008-2009协和医院等5所教学医院分离出细菌体外活不良反应日本3期临床试验结果不良反应发生率实验室检查异常发生率比阿培南（29/1340）2.16%（139/1340） 10.37%亚胺培南（65/1385）4.69%（166/1385） 11.99%美罗培南（28/1543 ）1.81%（230/1543） 14.91%帕尼培南（48/1440 ）3.33%（183/1440） 12.71% ,54(11):541564,2001不良反应日本3期

25、临床试验结果不良反应发生率实验室检查异常发生中枢安全性高（戊四氮）诱导的小鼠惊厥阈值模型研究 P. , ,76(1995)239243比阿培南美罗培南亚胺培南中枢安全性高（戊四氮）诱导的小鼠惊厥阈值模型研究 P. , 高龄患者安全性高古橋一樹，日本呼吸器学会雑誌 ，2008，256高龄患者安全性高古橋一樹，日本呼吸器学会雑誌 ，2008，2比阿培南用法注射时间 0f 40% T 300 Q12h 300 Q8h60012h0.5h3h12h0.5h3h8h0.5h3h12h69.478.678.477.982.680.878.683.282.841.258.257.961.878.269.86

26、0.678.47898.210010099.910010099.510010099.610010010010010099.910010086.198.89998.799.299.297.699.299.2结果：增加给药次数，延长滴注时间达标率更高 , 2008;54:386394指导下比阿培南优化治疗比阿培南不同给药方式达标率比较 0f 40% T 300 Q12h 30延长滴注时间增加组织穿透性（)（*）肺组织穿透性（%） , , 2009：27992803延长滴注时间增加组织穿透性（)（*）肺组织穿透性（%） , 比阿培南q6h给药达标率97.45%2022/10/3 . 77肖永红，最新

27、研究结果比阿培南0.3q6h0.3q8h0.6q12h0.3q12h比阿培南q6h给药达标率97.45%2022/10/2 .比阿培南q6h最经济有效比阿培南达标率最高肖永红，最新研究结果比阿培南q6h最经济有效比阿培南达标率最高肖永红，最新研究结肾衰患者用药半衰期（h）推荐给药方法备注间歇性透析1透析日1.160.120.3g q8h89.63.5%从透析液中被消除3.340.91非透析日4.41.30.3g q12h或0.6g每日一次为防止蓄积，减少用量连续性透析2低通量0.3 q12h中、高通量0.6 q12h比较3连续性透析1.280.140.3 q8h0.3 q12h中度肾功能障碍患

28、者4 25-501.82-2.280.3g q8h重度肾衰5 8.7-210.3-0.6g每日一次 （高龄）5 ,化学療法領域, 2003,19 (8):1359-13641 , , 2000,46:839-8424.说明书2. (2008) 14:35393. H, J .2008 ,61(5):303-13.肾衰患者用药半衰期（h）推荐给药方法备注间歇性透析1透析主要内容1. 脓毒症2012指南解读2. 抗生素治疗策略3. 比阿培南优化治疗4. 耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择主要内容1. 脓毒症2012指南解读2. 抗生素治不动杆菌已成为临床重要病原菌2005-2010年细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加汪复等.中国细菌耐药性监测结果2005-2010.中国感染与化疗杂志.检出率菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850%不动杆菌已成为临床重要病原菌2005-2010年细菌耐药监测碳青霉烯耐药者多为泛耐药菌 . 2012, 5:215耐药率碳青霉烯耐药者多为泛耐药菌 . 2012, 5:21替加环素