慢病管理医学知识培训培训课件

1、慢病管理医学知识培训慢病管理医学知识培训 一、慢病防控机构工作职责 二、基本公共卫生服务项目解读 三、慢病防控工作存在问题 四、慢病科承担工作及相关要求慢病管理医学知识培训2 一、慢病防控机构工作职责慢病管理医学知识培训2 一、慢病防控机构工作职责慢病管理医学知识培训3 一、慢病防控机构工作职责慢病管理医学知识培训3全国慢性病预防控制工作规范慢病管理医学知识培训4全国慢性病预防控制工作规范慢病管理医学知识培训4（一）疾控机构职责1、制订慢性病防控规划，执行2、制订年度计划和实施方案3、慢性病及其危险因素监测与调查4、组织开展健康促进活动5、考核与评价6、技术指导和业务培训7、业务信息管理与综合

2、评估8、开展科学研究9、有关技术规范、指南、标准的制订及推广应用慢病管理医学知识培训5（一）疾控机构职责1、制订慢性病防控规划，执行慢病管理医学知1、地市级疾控机构职责重点获得辖区代表性的监测数据，完成辖区的慢性病综合评估报告，促进辖区相关政策的出台和改进；组织辖区以人群为基础的和以基层为基础的慢性病及相关危险因素的干预控制工作，开展常规督导和评价；结合辖区特点开展科学研究；推广技术规范和技术指南，对辖区的慢性病防控队伍进行培训，提高辖区慢性病监测和干预的工作质量等。慢病管理医学知识培训6慢病管理医学知识培训62、县级疾控机构职责重点获得县区的监测数据，完成县区的慢性病综合评估报告；制定县区慢

3、性病干预的活动计划，按照国家和地方技术规范和指南，实施健康教育与健康促进项目，重点开展以人群为基础的干预活动，促进县区基层医疗卫生机构慢性病预防控制工作，并对其进行管理和考核；对基层医疗卫生机构和医院慢性病登记报告等进行业务指导和考核，促进县区监测数据质量的提高。慢病管理医学知识培训72、县级疾控机构职责慢病管理医学知识培训7（二）疾控机构慢病管理人员配置参考标准 专业技术人员地市级机构6人县级机构3人慢性病监测21干预21综合与内部管理21慢病管理医学知识培训8（二）疾控机构慢病管理人员配置参考标准 专业技术人员地市级机3、基层医疗卫生机构职责 基层医疗卫生机构是慢性病防控网络的重要组成部分

4、基层医疗卫生机构城市社区卫生服务中心和服务站农村乡镇卫生院和村卫生室慢病管理医学知识培训93、基层医疗卫生机构职责基层医疗城市社区卫生服务中心农村乡镇基层医疗卫生机构职责（1）慢性病患者的登记和随访管理工作。（2）高危人群的发现、登记、干预指导和管理工作。（3）提供临床预防性服务。（4）建档，动态管理。（5）健康教育，宣传活动。（6）慢性病康复工作（7）死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。（8）农村乡镇卫生院村 卫生室慢病防控指导、管理慢病管理医学知识培训10基层医疗卫生机构职责（1）慢性病患者的登记和随访管理工作。 二、基本公共卫生服务项目解读慢病管理医学知

5、识培训11 二、基本公共卫生服务项目解读慢病管理医学知识培训11（一）国家基本公共卫生服务规范一、居民健康档案管理服务规范二、健康教育服务规范三、传染病报告和处理服务规范四、036个月儿童健康管理服务规范五、预防接种服务规范六、孕产妇健康管理服务规范七、老年人健康管理服务规范八、高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范九、重性精神疾病患者健康管理服务规范慢病管理医学知识培训12（一）国家基本公共卫生服务规范一、居民健康档案管理服务规范慢（二）国家基本公共卫生服务提供体系免 费慢病管理医学知识培训13（二）国家基本公共卫生服务提供体系免 费慢病管理医学知识培训（三）基层医疗卫生服务机构和医院合理分

6、工基层医疗卫生服务机构医 院疾病筛查疾病确诊病例随访管理确定治疗方案不良生活方式干预疑难病症诊治发现重症并发症，转诊前处置为重患者救治等慢病管理医学知识培训14（三）基层医疗卫生服务机构和医院合理分工基层医疗卫生服务机构（四）吉林省基本公共卫生服务项目经费测算比例表（试行）（15元/人）项目类别项目名称人均分摊费用（元）1、建立居民健康档案（3.00元）建立居民健康档案3.00 2、健康教育（0.99元）健康资料下发0.23健康主题宣传活动0.18健康专栏更新0.45健康教育讲座0.133、预防接种（2.55元）0-6岁儿童预防接种1.7215岁以下儿童补种乙肝疫苗0.834、传染病防治（0.

7、36元）传染病报告和处理0.365、儿童保健（1.44元）新生儿访视0.130-3岁儿童保健系统管理1.316、孕产妇保健（1.16元）孕产妇系统管理1.167、老年人保健（1.14元）老年人保健1.148、慢性病管理（3.66元）高血压患者病例管理3.29糖尿病患者病例管理0.379、重症精神病管理（0.7元）重性精神疾病患者管理0.7合计（15.00元）15.00 2011年人均服务经费将涨到25元/人慢病管理医学知识培训15（四）吉林省基本公共卫生服务项目经费测算比例表（试行）（151、总目标 （五）基本公共卫生服务项目目标居民的慢性病及相关危险因素干预措施预防和控制慢性病基本公共卫生服

8、务慢性病管理项目减少主要健康危险因素慢病管理医学知识培训161、总目标 （五）基本公共卫生服务项目目标居民2、年度目标 慢病病人规范管理率=规范管理的病人数辖区内发现并登记的慢病患者数100%（60%）慢病患者管理率 =高血压、糖尿病发现并进行登记的患者数辖区估计的患者数100%（60%）管理人群血压、血糖控制率=最近一次随访血压、血糖达标人数已管理的高血压、糖尿病人数100%（30%）慢病管理医学知识培训172、年度目标 慢病病人规范管理率=规范管理的病人数辖区内发现（六）项目内容1、高血压患者管理 （1）高血压患者筛查途径： 机会性筛查 重点人群筛查 35岁以上首诊血压监测率95% 60岁

9、以上老人筛查率70% 人群健康档案建立 健康体检 主动检测 慢病管理医学知识培训18（六）项目内容慢病管理医学知识培训18（2）高血压患者的建档和随访首先：建立、更新居民健康档案其次：根据中国高血压防治指南（2009年基层版）、 高血压患者健康管理服务规范最后：建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。慢病管理医学知识培训19（2）高血压患者的建档和随访慢病管理医学知识培训19（3）高血压患者的干预 健康教育 饮食干预 体力活动 精神因素慢病管理医学知识培训20（3）高血压患者的干预慢病管理医学知识培训2022型糖尿病患者管理（1）2型糖尿病患者发现途径： 机会性筛查 高危人群筛

10、查 健康档案 健康体检 主动检测慢病管理医学知识培训2122型糖尿病患者管理慢病管理医学知识培训21（2）2型糖尿病患者的管理 首先：建立、更新居民健康档案 其次：按照 中国糖尿病防治指南、2型糖尿病患者健康管理服务规范 最后：建议2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 慢病管理医学知识培训22（2）2型糖尿病患者的管理慢病管理医学知识培训22（3）2型糖尿病患者干预措施 宣传教育 饮食干预 运动干预 精神因素慢病管理医学知识培训23慢病管理医学知识培训233.重性精神疾病患者管理服务规范（1）服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。 重性精神疾病主要包括：精神

11、分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞等。慢病管理医学知识培训243.重性精神疾病患者管理服务规范（1）服务对象：辖区内诊断明（2）重性精神病患者建立健康档案（3）重性精神病患者的随访危重情况紧急处理：分类干预：（a）对病情稳定（b）对病情基本稳定（c）对病情不稳定随访对患者及其家属健康教育和康复指导，对家属提供心理支持和帮助。 建议有条件的地区增加对患者的随访次数。慢病管理医学知识培训25（2）重性精神病患者建立健康档案（3）重性精神病患者的随访（4）重性精神病患者的健康检查 重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。长春市精

12、防所业务咨询电话：82937810慢病管理医学知识培训26（4）重性精神病患者的健康检查 重性精神疾病4、其他慢性病的管理 对辖区内其他慢性病患者进行登记，如恶性肿瘤、脑卒中、冠心病、慢阻肺等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式 。慢病管理医学知识培训274、其他慢性病的管理慢病管理医学知识培训27（七）项目组织与实施1、职责与任务 各级卫生行政部门负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等； 各级疾病预防控制机构为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、考核验收，考核结果作为经费划拨的依据。（疾控机

13、构在基层督导工作时，对于留下整改意见书而屡次不改的基层单位要将这一情况形成书面材料上报辖区卫生局并存档备案） 社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）开展慢性病防治工作。慢病管理医学知识培训28（七）项目组织与实施1、职责与任务慢病管理医学知识培训28（八）项目督导与评估 1、监督与考核内容 主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。2、监督与考核频次 市卫生局、市疾控中心将组成联合督导组，组织相关项目专家针对方案实施的年度计划，不定期开展检查工作，对各项具体实施措施的进度和贯彻执行情

14、况进行检查评价，并形成书面报告，将结果报省卫生厅。 项目点卫生行政部门组织开展自查，每年至少检查督导4次，项目总结和检查结果报省卫生厅、省财政厅，并于年底前接受国家级专家组对项目工作实施情况、经费使用和取得效果进行的考核评估 慢病管理医学知识培训29（八）项目督导与评估 1、监督与考核内容慢病管理医学知识培训三、慢病防控工作存在问题慢病管理医学知识培训30三、慢病防控工作存在问题慢病管理医学知识培训30（一）死因监测工作问题（二）慢病防治管理工作问题（三）学生常见病防治督导工作问题慢病管理医学知识培训31（一）死因监测工作问题慢病管理医学知识培训31（一）死因监测工作问题1、医疗机构死因监测：

15、迟报、漏报、重报卡现象严重。临床医生死亡医学证明书填写不规范，项目填写不全。报告质量较差，死因诊断不明、心血管病缺乏诊断意义、呼衰、肝衰、休克等错误报告的比例较大。多数医疗机构未使用规范的死亡医学证明书，且不能及时将死亡医学证明书的第二联上交所辖县区疾控中心。慢病管理医学知识培训32（一）死因监测工作问题1、医疗机构死因监测：慢病管理医学知识长春市2010年死因监测工作常规质量分析报表报告情况审核情况死因编码评价指标地区报告死亡数报告死亡率（1/10万，换算为年）审核率迟审率一审通过率死因诊断不明比例伤害意图不明比例心血管病缺乏诊断意义比例肿瘤未指明位置比例呼衰、肝衰比例长春市11559157

16、.631003.9499.811.910.174.810.083.83南关区2004575.631002.6499.55001.200.15宽城区1066215.031004.7899.91004.6013.04朝阳区2873527.841002.1999.936.540.353.030.030.7二道区1289421.91003.3499.380.1605.590.081.09绿园区746180.731005.361001.88010.7201.88净月经济开发区125.02100010000000高新产业开发区4226.5610001002.3804.76064.29经济技术开发区9945

17、33.941001.4110000.18.450.16.94汽车产业开发区1064471.2310013.5310000.198.270.191.5双阳区29478.741001.021000.3402.72032.31农安县28925.881008.6510001.048.31.3815.92九台市18422.351002.171000016.300榆树市23419.621000.431005.981.710.8500德惠市46851.341003.2199.570.2101.2800慢病管理医学知识培训33长春市2010年死因监测工作常规质量分析报表报告情况审核情2、居民死因监测工作 此监

18、测工作自2002年在五个城区开展以来，疾 控中心做了大量的工作。公安系统收集的死亡证明书数量医疗机构死因监测报告的数量但是个别地区：慢病管理医学知识培训342、居民死因监测工作公安系统收集的医疗机构死因监测报告的数（二）慢病防治管理工作问题1、档案项目填写不全（下次随访计划达到*目标都没填写），慢病管理不规范，随访不及时，指导不到位，控制率较低是慢病管理工作中各县市区的普遍问题。2、慢病病人档案管理不规范、没有本社区慢病管理的基础数据资料存档。3、个别社区尚未开展慢病筛查、60岁以上老人体检和35岁以上首诊血压监测工作。4、有的社区使用的是旧的健康档案，至今尚未更换新的档案。慢病管理医学知识培

19、训35（二）慢病防治管理工作问题1、档案项目填写不全（下次随访计划（三）学生常见病防治督导工作问题 学校学生健康体检工作开展不好，开展体检的学校比例只占50%，个别学校虽开展体检工作，但体检项目也不全，严重影响了我市学生常见病监测报表工作、的质量。慢病管理医学知识培训36（三）学生常见病防治督导工作问题 学校学生健康体检工作四、慢病科承担工作及相关要求慢病管理医学知识培训37四、慢病科承担工作及相关要求慢病管理医学知识培训37慢病科承担以下工作（一）死因监测工作（二）慢病防治管理工作（三）学生常见病防治督导工作（四）示范区创建指导工作（五）信息报送工作慢病管理医学知识培训38慢病科承担以下工作

20、（一）死因监测工作慢病管理医学知识培训38（一）死因监测工作1、医疗机构死因监测报告工作 2011年上半年重点规范县级以上医疗机构死因监测报告工作，下半年重点规范基层医疗卫生机构死因监测报告工作。 死因监测报告工作重点规范：报告率（漏报率调查）、报告准确率、报告及时性（迟报率）、迟审率、死因不明比例、心血管缺乏诊断意义比例、肿瘤未指明位置比例、呼衰和肝衰比例、编码不准确率 9项指标。2、居民死因报告工作（五个城区） 五个城区疾控中心协调当地公安局，收集报告辖区内死亡人群的卡片，利用系统自动生成本辖区人均期望寿命、开展各种死因的分析。慢病管理医学知识培训39（一）死因监测工作1、医疗机构死因监测

21、报告工作慢病管理医学知（二）慢病防治管理工作社 乡区 镇卫 防生 保服 站务中心全市统一档案管理（档案盒图标、各类人群颜色标识）统一上墙资料（高血压、糖尿病、重性精神疾病管理流程图、慢病管理各种工作制度）本辖区基础工作资料存档（一月一更新）统一档案分类管理：分【健康人群】【60岁以上老人（包括健康和患慢性病的）】【高血压、糖尿病、重性精神疾病、恶性肿瘤、脑卒中、冠心病、慢阻肺等慢病患者】1、资料管理慢病管理医学知识培训40（二）慢病防治管理工作社 乡全市统一档案管理（档案盒图标、各慢病人群按颜色分类管理：高血压糖尿病重性精神疾病恶性肿瘤脑卒中冠心病档案盒统一图标：慢病管理医学知识培训41慢病人

22、群按颜色分类管理：高血压糖尿病重性精神疾病恶性肿瘤脑卒长春市慢病管理各种工作制度、流程慢病管理医学知识培训42长春市慢病管理各种工作制度、流程慢病管理医学知识培训42高血压筛查流程图 高血压随访流程图慢病管理医学知识培训43高血压筛查流程图 高血压随访流程图慢病管理医学知识培训4糖尿病管理流程图慢病管理医学知识培训44糖尿病管理流程图慢病管理医学知识培训44重性精神疾病管理流程图慢病管理医学知识培训45重性精神疾病管理流程图慢病管理医学知识培训45慢病管理医学知识培训46慢病管理医学知识培训46慢病管理医学知识培训47慢病管理医学知识培训47*社区（乡镇防保站）慢病防治工作基础资料量化表管 理

23、 人 数 1月此处省略212月常住人口数居民建档数60岁以上老人数60岁以上老人建档人数本年度60岁以上老人体检人数本年度慢病人群体检人数35岁以上首诊血压监测人数恶性肿瘤患者数脑卒中患者数冠心病患者数慢性阻塞性肺病患者数登记人数规范化管理人数控制人数登记人数规范化管理人数控制人数高血压患者数糖尿病患者数重性精神疾病患者数-慢病管理医学知识培训48*社区（乡镇防保站）慢病防治工作基础资料量化表管 理2、基层卫生服务机构慢病管理居民建档率到2011年末 市区70%，农村50% 慢病病人规范化管理率60%，控制率30%查阅各种数据报表一致性； 居民健康档案资料填写是否完整、规范； 随访是否及时，随

24、访内容是否完整。随机抽查10位慢病患者核实该社区服务的真实性慢病管理医学知识培训492、基层卫生服务机构慢病管理居民建档率到2011年末慢病管慢病管理医学知识培训培训课件（四）慢病综合防治示范区及示范社区创建工作慢病管理医学知识培训51（四）慢病综合防治示范区及示范社区创建工作慢病管理医学知识培慢病管理医学知识培训52慢病管理医学知识培训521、工作目标2011年，选择朝阳、绿园、南关、二道、宽城五城区开展慢病防控示范区创建工作。2012年-2015年，根据慢性病防控工作推进情况在所有县（市）区开展创建工作。对符合要求的，申请创建国家级示范区。慢病管理医学知识培训531、工作目标2011年，选

25、择朝阳、绿园、南关、二道、宽城五城2、主要指标知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上； 自我血压水平知晓率达到70， 自我血糖水平知晓率达到30。健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下； 人均每日食盐摄入量低于8克； 平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%； 干预人群重点癌症早诊率不低于50%。慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。慢病管理医学知识培训542、

26、主要指标知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到73、工作内容收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。建立和完善慢性病监测系统。广泛开展健康教育和健康促进。深入开展全民健康生活方式行动。重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。慢病管理医学知识培训553、工作内容慢病管理医学知识培训554、保障措施（四）能力建设。县（市）区疾控中心和基层卫生服务机构固定专人负责慢病防制工作，医疗机构有专人负责慢病防制工作。区疾控中心慢病防制专业人员数量不低于3人，基层卫生服务机构成立由专业人员组成的3-5人慢性病管理责任团队。建立定期逐级指导和培训制度。慢性病防控工作人员

27、（包括疾控人员、校医、厂医、基层医疗机构工作人员等）每年接受一次上级培训的比例达到90%以上。（五）信息共享。 市、区疾控中心每季度撰写慢性病综合防控示范区工作进展，上报同级卫生局和疾病预防控制中心，并抄送有关单位。 定期发布辖区慢性病监测相关信息。死因监测及慢性病发病监测每年一次，慢性病危险因素监测每三年一次。慢病管理医学知识培训564、保障措施慢病管理医学知识培训56（五）信息报送工作慢病管理医学知识培训57（五）信息报送工作慢病管理医学知识培训571、月报表高血压月报表慢病病人管理统计表： 社区卫生服务中心或乡镇卫生院在每月5日前将辖区截止到上月末工作完成情况上报县（区）级疾控中心，县（

28、区）级疾控中心在每月的10日前将工作量表汇总后上报至长春市疾控中心。慢病管理医学知识培训581、月报表慢病管理医学知识培训58长春市 县（市、区）慢性病病人管理统计表 单位 辖区人口数 建档居民数 高血压病人 糖尿病病人肿瘤登记人数 重症精神病人数 登记人数 规范管理人数 控制人数 登记人数 规范管理人数 控制人数 合 计上报单位： 填表人： 填表日期：备注：为月报表，每月5日前社区、乡镇卫生院上报县、区疾控中心慢病科，县、区疾控中心慢病科每月10日前上报市疾控中心慢病科。注意此表中的数据均为本辖区现有的累计的数据慢病管理医学知识培训59长春市 县（市、区）慢性病病人管理2、季报表慢六病报表慢

29、三病报表3、年报表学校卫生工作年报表居民死因监测工作年报表慢病管理医学知识培训602、季报表慢病管理医学知识培训60长春市2011年疾病预防控制业务工作考核标准 （慢性非传染性疾病预防控制100分）考核项目考核内容检查单位评分依据死因报告率30分1、是否有本级工作方案、工作计划及死因报告制度3分2、是否有本地区年度分析报告2分3、是否开展培训5分4、督导记录及督导总结或反馈3分5、报告单位覆盖率调查3分6、医疗机构死亡登记与网络报告数是否一致？是否有迟报、漏报现象？（备检单位抽查20张报告卡）5分7、从市级信息系统统计各地区报告率、报告准确率、报告及时性、迟审率、死因不明比例、心血管缺乏诊断意

30、义比例、肿瘤未指明位置比例、呼衰和肝衰比例、编码不准确率9分县（区）疾控中心、医疗机构1、缺一项扣1分，以此类推。2、有本年度分析报告得2分，有分析报告但质量较差得1分，没有得0分。3、培训通知、日程、签到、讲义、培训总结、影像资料缺一项扣1分，扣完为止。4、无督导总结或反馈扣1分，少一个报告单位的督导记录扣0.5分，扣完为止。5、应报告单位少一家扣0.5分，扣完为止。6、漏报一个扣1分，迟报或错报1个扣0.5分，以此类推。7、每项全市排名第一或并列第一的得1分，否则不得分。居民健康档案建档10分1、辖区建档覆盖率.4分2、居民建档率。4分3、辖县居民建档数、抽查一个社区与资料复合情况。2分县

31、（区）疾控中心、社区卫生服务中心1、社区（乡镇防保站）覆盖率100%得4分，90%-100%得2分，小于90%不得分。2、居民建档率城市70%，农村50%以上得4分，每一项下降5个百分点扣1分。3、建档数与报表数据一致得2分，否则不得分。慢病管理医学知识培训61长春市2011年疾病预防控制业务工作考核标准考核考核内容检查慢性病人规范管理30分1、慢病防治工作计划、方案及总结，干预工作计划、方案及总结。2分2、培训工作。3分3、督导、指导社区卫生服务中心慢病防治工作。3分4、辖区内各种慢性病病人底数、规范化管理数，各种慢病病人规范化管理率、控制率。4分5、35岁以上人群首诊血压监测，60岁以上老人健康体检。2分6、规范化管理质量。8分7、开展慢病宣传及干预工作。4分8、开展慢病综合防控示范区（社区）创建。4分县（区）疾控中心、社区卫生服务中心1、缺一项扣0.5分，扣完为止。2、培训通知、日程、签到、讲义、培训总结、影像资料缺一项扣1分，扣完为止。3、少一个社区卫生服务中心督导记录扣1分，扣完为止。4、复核慢病病人底数、规范化管理数上下级报表一致性及数据的真实性，每一种慢病规范化管理率60%，控制率30%；一项不达标扣1分，扣完为止。5、动态掌握辖区35岁以上人群首诊血压监测数，数据上下级一