水肿医学知识培训培训课件

1、水肿医学知识培训水肿医学知识培训一、概述 （一）定义：由于肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛溢肌肤，引起头面、四肢、胸腹乃至全身浮肿者，称为水肿。 （二）范围：急慢性肾炎、肾病综合征、充血性心衰；内分泌失调；贫血，营养不良等疾病出现水肿。 水肿医学知识培训2一、概述 （一）定义：由于肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱（三）源流1、分类（1）内经：称“水”。分风水、石水、涌水（2）金匮要略：“水气病”。 按症状分:风水、皮水、石水、正水等。 按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、肾水（3）隋诸病源候论始将“水肿”作为各种水 病总称，分为二十二候 。水肿医学知识培训3（三

2、）源流水肿医学知识培训3（4）丹溪心法.水肿 ：分为阴水、阳水两 大类。 阴水：“若遍身肿、不烦渴，大便溏、小 便少、不涩赤，此属阴水”。 阳水：“若遍身肿、烦渴、小便赤涩、大 便闭，此属阳水”。（5）现风水、石水、肾水、皮水等水肿医学知识培训4（4）丹溪心法.水肿 ：分为阴水、阳水两水肿医学知识培训2、病因病机 （1）内经内经水热穴论：外感风邪，病本于肾灵枢.五癃津液别“邪气内逆则气为之闭塞而不行，不行则为水胀”。素问至真要大论 “故其本在肾，其末在肺，皆积水也”。 “诸湿肿满，皆属于脾”（2）隋诸病源候论“水病者，由肾脾俱虚故也”重视脾肾虚弱水肿医学知识培训52、病因病机 水肿医学知识培训

3、5（3）明李士材与张介宾肺脾肾相关 明景岳全书“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴盛之害，而病本皆归于肾”。水肿医学知识培训6（3）明李士材与张介宾肺脾肾相关水肿医学知识培训63、治疗（1）素问汤液醪醴篇： 开鬼门，洁净府，去菀陈莝。（2）金匮要略 腰以上肿，当发汗乃愈越婢汤 腰以下肿，当利小便防已黄芪汤（3）、宋严用和济生方 温肾利水济生肾气丸 健脾行水实脾饮水肿医学知识培训73、治疗水肿医学知识培训7（4）、金元丹溪心法“水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实

4、，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行”（5）、明景岳全书：“治宜温补脾肾，此正治法也。温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。”水肿医学知识培训8水肿医学知识培训8（6）、清李用粹证治汇补“治水之法，行其无所事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥，宜温，六者之中，变化莫拘”。（7）、近代：辨证论治 扶正（健脾，温肾，益气养阴） 攻邪（清热利湿，活血利水）。水肿医学知识培训9（6）、清李用粹证治汇补“治水之法，行其无所事，随风邪袭表 肺失通调 风水泛滥 疮毒内归 感受水湿 饮食不节 劳倦体虚 脾失运化 肾失蒸化 湿毒浸淫 湿

5、热蕴结 水湿浸渍 脾阳虚衰肾阳衰微水肿 水湿潴留泛溢肌肤二、病因病机此外，瘀血阻滞，三焦不利，可致水肿难愈水肿医学知识培训10风邪袭表 肺失通调 风水泛滥 疮毒内归 感受水湿 饮食不节 主脏：肺脾肾三脏相互关联，相互影响肾为本，肺为标，脾为制景岳全书水肿“盖水为至阴，故本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”此外，瘀血阻滞，三焦不利，可致水肿难愈。水肿医学知识培训11主脏：肺脾肾水肿医学知识培训11三、诊断1、先以头面、眼睑或下肢开始，继至四肢全身胸腹皆肿者，即可诊为水肿。轻者眼睑或足胫浮肿；严重者身肿、腹大，不能平卧，或见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙宣，甚至头痛，抽搐、神

6、昏。2、可有乳蛾，心悸，疮毒，紫殿及久病体虚病史3、尿常规，24小时尿蛋白定量，血沉，血常规，血浆蛋白，血脂，肾功能，心电图，肾B超等检查有助确诊。水肿医学知识培训12三、诊断1、先以头面、眼睑或下肢开始，继至四肢全身胸腹皆肿者1、水肿 浮肿 先有眼睑或四肢浮肿，后见腹 大。肺脾肾 鼓胀 腹大 先有腹大，皮色苍黄，脉络暴 露，后见浮肿。肝脾肾2、四、鉴别诊断肾性水肿心性水肿先有眼睑颜面先肿，继则四肢全身，可伴腰痛，面白。多先从下肢足跗开始，继而全身，可伴心悸、胸闷、气促、面青。水肿医学知识培训13四、鉴别诊断肾性水肿先有眼睑颜面先肿，继则四肢全身，多先从下五、辨证论治（一）证治要点：1、区别阴

7、水阳水2、辨别外感与内伤3、辨病变脏腑 水肿医学知识培训14五、辨证论治（一）证治要点：1、区别阴水阳水水肿医学知识培训阳 水阴 水 起病起病急，病程短起病缓，病程长水肿特点水肿由上而下，上半身肿甚，肤色光亮、按之凹陷易复水肿自下而上,下半身肿甚，肤色萎黄,按之凹陷难复伴随症状烦热口干，小便短涩黄赤，便秘，表热实。神疲气怯，劳则病加，小便不赤涩，便溏。里寒虚。1、区别阴水阳水（两者可相互转化）水肿医学知识培训15阳 水阴 水 起病起病急，病程短起病缓，病程长水肿特2、辨别外感与内伤 外感：常有表证 多实 日久不愈，可由实转虚 内伤：脏气亏虚，正气不足 多虚 正气不足，易感外邪水肿医学知识培训1

8、62、辨别外感与内伤水肿医学知识培训163、辨病变脏腑 水肿从上开始，头面较剧，兼肺系症状为风水、病在肺。水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿症状为水湿、病在脾。早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为气血两虚、病在脾。腰以下肿甚，兼脾肾症状为阳虚水泛、病在脾肾。 水肿医学知识培训173、辨病变脏腑 水肿医学知识培训17（二）治疗原则： 内经三条基本原则： “开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝 ”（1）上下异治：上半身肿甚发汗（开鬼门） 下半身肿甚利小便（洁净府） (2) 阴阳分治： 阳水发汗，利小便或攻逐（祛邪为主） 阴水温补脾肾（扶正为主）水肿医学知识培训18（二）治疗原则： 水肿医学知识培训18（3）区别脏腑

9、 肺发散行水 脾补脾制水 肾温肾利水（4）重视气血： 治水先治气气行则水行：行气，降气，益气 血不利则为水养血利水，化瘀利水（5）慎用攻逐 高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治标，攻 邪为先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5-1.0g，胶 囊装，饭后吞服，药后小便增多，水肿减轻，症 状改善，则以扶正为主，“中病即止”。水肿医学知识培训19（3）区别脏腑 肺发散行水 水肿医学知识培训19（三）分型论治阳水1、风水相搏型 主症：浮肿从眼睑开始，头面较剧，波及四 肢，肤色光亮，按之凹陷易复，小便短 少。发病急，常伴外感风寒或风热表证。舌脉：苔白，脉浮。偏风寒：苔薄白，脉浮紧； 偏风热，舌红，脉浮滑数。治

10、法：疏风宣肺行水方药：越婢加术汤麻黄、生石膏、白术、生姜、大枣、甘草水肿医学知识培训20（三）分型论治阳水麻黄、生石膏、白术、生姜、大枣、甘草水肿医方解: 麻黄疏风宣肺利水 石羔清肺泄热 白术健脾行水 姜草枣调和营卫加减：偏风寒去石羔 加防风 、苏叶、 桂 枝，或荆防败毒散。 偏风热加银花、连翘、板蓝根或银翘散 肺气不宜，咳嗽较重杏仁 前胡 葶苈子 血尿加小蓟、茅根、荠菜花 汗出恶风，卫阳已虚防己黄芪汤加味水肿医学知识培训21方解:水肿医学知识培训212、湿毒浸淫型主症：眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚至溃烂。兼症：恶风发热，四肢困倦。舌脉：舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数治法：宣肺解毒，

11、利湿消肿方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮水肿医学知识培训222、湿毒浸淫型水肿医学知识培训22方解： 麻黄、杏仁、桑白皮宣肺行水 连翘清热散结 赤小豆利水消肿 五味消毒饮清热解毒利湿加减： 疮痈脓毒重用蒲公英、加鱼腥草 疮毒糜烂土茯苓、苦参 血热红肿丹皮、赤芍 风盛而痒白鲜皮、地肤子、蝉蜕等水肿医学知识培训23方解：水肿医学知识培训233、水湿浸渍型主症：全身水肿，按之没指，小便短少；起病 缓慢，病程较长。兼症：身重困倦，胸闷纳呆，泛恶。舌脉：苔白腻，脉沉缓。治法：健脾化湿，通阳利水方药：五皮饮合胃苓汤水肿医学知识培训243、水湿浸渍型主症：全身水肿，按之没指，小便短少；起病水肿医方解：大腹

12、皮 、 茯苓皮 、 陈皮、桑白皮、 生姜皮化湿行水 桂枝 猪苓、泽泻通阳利水 白术 苍术 厚朴健脾燥湿（气行水行）加减：湿邪盛 苡仁 砂仁 脾虚较甚党参 北芪 上半身肿甚麻黄 、杏仁、 下半身肿甚木瓜 、 车前子 肿甚而喘麻黄 杏仁 葶苈子水肿医学知识培训25方解：大腹皮 、 茯苓皮 、 陈皮、桑白皮、水肿医学知识培训4、湿热壅盛（结）型 主症：遍体浮肿，皮色光亮绷急，兼症：胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便 干结，小便短赤。舌脉：舌红苔黄腻，脉沉数或濡数；治法：分利湿热，利水消肿方药：疏凿饮子加减水肿医学知识培训264、湿热壅盛（结）型 主症：遍体浮肿，皮色光亮绷急，水肿医学方解：疏疏风透表，

13、治表治上秦艽 羌活凿通利二便，治里治下商陆 槟榔 大腹皮 泽泻 木通 茯苓皮 椒目 赤小豆加减： 水邪内盛，腹满不减，大便秘结 已椒苈黄丸，以攻逐利水 水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧 葶苈大枣泻肺汤，泻肺行水 湿热久羁ji，化燥伤阴猪苓汤（滋阴清热利水） 攻逐之法，病起不久，肿盛，正旺时适当使用。猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶凡穿物使通都称凿 水肿医学知识培训27方解：猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶凡穿物使通都称凿 水肿医学阴水1、脾阳虚衰型 素问至真要大论：“诸湿肿满，皆属于脾”丹溪治法心要水肿：“因脾虚不能行浊气，气聚则为水，水渍妄行”主症：水肿反复消长，腰以下肿甚，按之凹陷不 易恢复，起病缓

14、，病程长。兼症：脘闷腹胀，纳少便溏，神疲肢冷，面色不 华；小便短少。舌脉：舌淡，苔白滑或白腻，脉沉缓。治法：健脾温阳，利水消肿。方药：实脾饮加减水肿医学知识培训28阴水1、脾阳虚衰型 素问至真要大论：“诸湿肿满，皆属方解：白术 茯苓 附子 干姜 草果健脾温阳 猪苓 泽泻 木瓜利水去湿 木香 厚朴 大腹皮行气（气行水行）加减： 脾虚甚党参 北芪 湿重苍术 厚朴 法夏与水湿浸渍区别 彼为水盛致中阳不运， 此为脾阳不振致水湿不运。另外，长期饮食失调，脾胃虚弱，营养不能吸收 遍体轻浮，晨起头面较甚，动久则下肢肿胀， 能食而疲软无力 脾气虚弱，气失舒展，不能运化 治宜健脾运湿，不宜分利参苓白术散加减水肿

15、医学知识培训29方解：白术 茯苓 附子 干姜 草果健脾温阳水2、肾阳衰微型诸病源候论：“水病者，由肾脾俱虚故也”主症：水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚， 两足跗尤剧，按之如泥，久久凹陷不起。兼症：腰膝酸冷，畏寒肢冷；小便短少或日短 夜长；面色灰滞或晄白心悸气促。舌脉：舌淡胖、苔白、脉沉细或沉迟无力。治法：温阳补肾，化气行水。方药：真武汤合济生肾气丸。水肿医学知识培训302、肾阳衰微型诸病源候论：“水病者，由肾脾俱虚故也”水肿方解：真武汤合济生肾气丸。肉桂、附子温阳六味地黄丸滋补肾阴白术健脾白芍调和营阴茯苓 泽泻 车前子利水消肿牛膝引药下行，强壮腰膝水肿医学知识培训31方解：真武汤合济生肾气丸

16、。水肿医学知识培训31加减：虚寒巴戟 葫芦巴肾不纳气气喘五味子 党参 牡蛎水邪凌心、心悸、唇紫桂枝 炙甘草 丹参 红花 细辛肾气虚极，浊阴上逆，神倦欲寐，泛恶附 子、大黄、黄连、法夏以温阳解毒降浊阳损及阴，见阴虚证，如水肿反复发作，头晕耳鸣，神倦，腰酸，遗精、齿衄、失眠、舌红、脉细弦左归丸加减。水肿医学知识培训32加减：水肿医学知识培训32 浮肿日久不退或反复消长，小便少，皮色暗滞；肌肤斑疹 衄血，便血、尿血反复发作，尿蛋白久治不愈；舌紫暗 脉弦细 面色暗滞。治法：理气活血、化瘀利水。方药：桃红四物汤、血府逐瘀汤，补阳还五汤化裁。水肿医学知识培训33水肿医学知识培训33水湿浸渍型 脾阳虚衰型

17、病 机 湿困脾阳，水湿浸渍脾虚失运、水湿停滞分 类阳水阴水水肿特点全身浮肿，按之没指易复，头面浮肿为甚。腰以下肿甚，按之没指难复，午后肿甚。伴随症状身重、困倦、纳呆、胸闷脘腹满闷，神倦乏力，肢冷便溏，皮色萎黄舌 脉苔白腻，脉沉缓舌淡 苔白滑 脉沉缓病 程短 长 治 则通阳化湿利水健脾温阳利水方 药胃苓汤合五皮饮实脾饮类 证 鉴 别： 水肿医学知识培训34水湿浸渍型 脾阳虚衰型 病 机 湿困脾阳，水湿转归预后1、水肿初起或营养障碍引起预后一般较好2、病程长，反复发作，正虚邪恋缠绵难愈3、心悸、喘促、不能平卧，肿甚，尿闭病 情危重4、久病正衰，浊邪上泛预后不良水肿医学知识培训35转归预后1、水肿初

18、起或营养障碍引起预后一般较好水肿医学知预防调摄（一）起居：1、调摄寒温，避免外邪2、戒房劳，勿过劳3、戒怒，调摄情志（二）饮食：1、忌盐，“切须忌盐”，肿退亦应低盐2、戒生冷，肥腻，辛辣之品3、戒酒水肿医学知识培训36预防调摄（一）起居：水肿医学知识培训36小结 水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤而引起头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿的疾病，多由风邪袭表，疮毒内归，感受水湿，饮食不节，劳倦体虚等病因致肺失通调，脾失运化，肾失蒸化，其标在肺，其本在肾，其制在脾，临床上以症状诊断为据，有阳水阳水之异，可分为风水泛滥，湿毒浸淫，水湿浸渍，湿热壅盛，脾阳虚衰，肾阳衰微六个证型，治当利水消肿，因势诱导，随证而施，

19、并注意调理气血，慎用攻逐。水肿医学知识培训37小结 水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤而引起头面，四肢，水肿医学知识培训培训课件二、应坚持辨证论治（一）辨病治疗1、急性，急进性肾炎攻邪为主；2、慢性肾炎，肾病综合征攻补兼施，以补 肾健脾为主；3、隐匿性肾炎攻补兼施。 （二）辨证治疗 针对中医证候，有是证用是方，据证用 方，方证合一。 水肿医学知识培训39二、应坚持辨证论治水肿医学知识培训39（三）对症处理1、水肿（1）按中医水肿病论治（2）利水消肿中药不宜久用，以防利水伤阴2、蛋白尿：可按中医虚劳论治 基本治则：健脾，补肾，疏肝，祛邪，化瘀水肿医学知识培训40（三）对症处理水肿医学知识培训403、血

20、尿：按中医尿血论治4、高血压：按头痛或眩晕论治5、肾功能损害：按关格论治脾气不升 肾气不摄 邪气内扰 瘀血阻滞 肝气郁滞 精微下注随尿而泄补中益气汤 金匮肾气丸 荆芥连翘汤 桃红四物汤 柴胡疏肝汤 蛋白尿 水肿医学知识培训413、血尿：按中医尿血论治脾气不升 肾气不摄 邪气内扰 瘀血阻三、实施个体化综合治疗整体与局部相结合，宏观与微观相结合，主观与客观相结合（一）针对病人心理、体质、病情、嗜好、家庭、经济等个体因素制定个体化综合治疗方案（包括中西医结合治疗方案）（二）一般要求1、保持身心愉快，避免精神刺激水肿医学知识培训42三、实施个体化综合治疗水肿医学知识培训422、保持充分休息，避免劳倦过

21、度3、保持清淡，低盐，低脂饮食，避免刺激性 食品4、适当配合食疗，气功以助康复5、定期复查，不断调整治疗方案或计划6、治疗药物选择（1）西药（2）中药汤剂（3）中成药水肿医学知识培训432、保持充分休息，避免劳倦过度水肿医学知识培训437、治疗途径选择（1）静脉给药（2）口服给药（3）肠道给药（4）透皮吸收（外治）（5）针灸 *最佳方案：以最少的药物，最小的副作用、最短的疗程、最方便的疗法，最小的医疗费用，获得最好的疗效（简便效廉）。最终目标：减少痛苦或治愈疾病，提高生存质量。水肿医学知识培训44水肿医学知识培训44病例一黄，男，16岁，眼睑浮肿二天来诊 患者二周前因咽痛、发热、咳嗽，在当地诊

22、所诊断为急性扁桃体炎，用先锋霉素IV胶囊及清热消炎宁治疗五天好转。近两天发现晨起眼睑浮肿，伴见咽痒、咳嗽、口干、咽红、舌红、苔薄黄、脉浮数。尿常规；尿蛋白+、尿红细胞+、尿白细胞5-7个，管型1-3个，肾功能正常。 请分析诊断、病机、治法与方药 水肿医学知识培训45病例一黄，男，16岁，眼睑浮肿二天来诊 水肿医学知识培训病例二刘，女，41岁，下肢浮肿两周来诊 患者6岁时有“浮肿”史，当时诊断、治疗情况不详。近因劳累过度，工作紧张，二周前发现下肢浮肿，伴见头晕，胸胁胀满，舌质暗红，有瘀点，脉弦涩；尿常规尿蛋白+，尿红细胞1-6个，肾功能正常。 请分析诊断、治发2、方药 水肿医学知识培训46病例二

23、刘，女，41岁，下肢浮肿两周来诊 水肿医学知识培训肾性水肿 水肿是肾脏疾病最常见的症状，轻者眼睑和面部水肿，重者全身水肿或并有胸水、腹水。因肾脏疾病引起的全身性水肿，称为肾性水肿。分为两大类：肾炎性水肿和肾病性水肿。一是肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠潴溜，此时常伴全身毛细血管通透性增加，因此组织间隙中水份潴溜，此种情况多见于肾炎。另一种原因是，由于大量蛋白尿导致血浆蛋白过低所致。水肿医学知识培训47肾性水肿 水肿是肾脏疾病最常见的症状，轻者眼睑和面部水肿肾性水肿、心性水肿与肝性水肿如何区别?首先应鉴别水肿起始时分布部位的不同特点肾性水肿起始时，由于无明显的体循环动力学的

24、障碍，肺循环也没有淤血或肺水肿，患者一般能平卧，不受重力效应及体位的影响，故在大量体液滞留使细胞外液增长之后，首先分布于组织间压较低，尤其皮下组织疏松和皮肤松软的部位，而眼睑是组织间压很低和皮肤伸展度很大的部位，所以常发现患者晨起时眼睑或面部浮肿，后来才扩布到全身。心性水肿时静脉血压和毛细血管流体静压起决定作用。由于重力效应的影响，离心脏的垂直距离越远的部位，静脉压和毛细血管流体静压增高越明显，因而水肿首先出现于最低垂部，坐位或立位时，最早出现于足部尤其足踝部。卧床多日后，下肢水肿明显减退，骶部皮下水肿最为明显。随着心力衰竭的加重，静脉压继续增高，其它部位的毛细血管流体静压亦增高，水肿部位随之扩大。水肿医学知识培训48肾性水肿、心性水肿与肝性水肿如何区别?首先应鉴别水肿起始肾性水肿、心性水肿与肝性水肿如何区别?肝性水肿与局部血液动力学的特点有关，其静脉压升高局限于肝静脉区和门静脉区的血管床，这些区域的毛细血管流体静压的显著增高，超过了体位和重力效应对低垂部位所能产生的影响。