孟氏骨折讲义

1、关于孟氏骨折讲义第1页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四Monteggia fractures第2页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四Concept The Monteggia fracture is a fracture of the proximal or middle third of the ulna, associated with a dislocation of the radial head. In severe injuries there can be associated fractures of the radial head a

2、nd coronoid process.第3页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四Concept1814年Monteggia首先描述了这种骨折类型，是指尺骨上1/3骨折合并桡骨头向前脱位的一种联合损伤 。1967年Bado进一步完善 Monteggias骨折的概念，即任何部位的尺骨骨折合并桡骨头脱位。后来随着人们对这种损伤机制的进一步研究使该损伤概念的范围逐渐扩大将桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺、桡骨双骨折都列入住。实用骨科学第三版（胥少汀2005）第4页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四Incidence约占全身骨折的0.8%。该损伤可见于各

3、年龄人群，但以儿童和少年多见。The Monteggia fracture can be considered arare injury as accounts for only 25% of all proximal forearm fractures Korner J, Lill H, Josten C. Monteggiaverletzungen. In: Josten C,LillH,eds.Ellenbogenverletzungen.Darmstadt:Steinkopff,Darmstadt, 2002:12336.第5页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四1、

4、韧带：环状、方形、斜形、骨间膜2、神经：桡神经深支、尺神经第6页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四第7页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四Mechanism of injuryMonteggia fractures may result from low-energy injuries such as falls from a standing height onto the outstretched hand with the forearm going into forced pronation, or high-energy injuries, f

5、or example falls from height, road traffic accidents or blows to the forearm.第8页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四Classification Bado 1967年将Monteggia fractures分为四种类型Type 1：Fracture of the proximal or middle third of the ulna with anterior dislocation of the radial head with the apex of the fracture facing

6、anteriorly.Type 2：Fracture of the proximal or middle third of the ulna with posterior or posterolateral dislocation of the radial head with the apex of the fracture facing posteriorly.Type 3：Fracture of the ulnar metaphysis with lateraldislocation of the radial head.Type 4：Fracture of the proximal o

7、r middle third of the ulna and fracture of the proximal third of the radius with anterior dislocation of the radial headDormans等(1990)提出了第V型即前臂旋前时桡骨头脱位，旋后时自动复位。第9页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四分型？第10页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四Presentation&DiagnosisPain, immobility and deformity are common features and

8、 the forearm is characteristically held in a position of hyperpronation (Bado, 1967).1、外伤史。2、畸形、肿胀、疼痛、活动功能障碍、骨檫音。3、X 光片可明确骨折的分型。4、注意有没有桡神经深支的损伤。桡神经深支损伤后，可出现垂腕，虎口背侧感觉减退或消失体征。第11页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四诊断与鉴别诊断X线检查：Monteggia fractures are easily overlooked due to the prominence of the ulna fracture

9、。虽然Monteggias骨折在临床上不常见，但其漏诊率可高达20.8%。 张兴倜等实用创伤外科M济南：济南出版社，1999：972所以X线片必须包括肘关节及腕关节。第12页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四诊断与鉴别诊断Smith征很有诊断价值即在正常情况下，桡骨头纵轴（桡骨头和桡骨颈中心画一直线）延长线应通过肱骨小头的骨化中心，否则呈阳性，表示桡骨头有脱位 。必要时加拍健侧肘部X线片以作对比，并应按孟氏骨折处理否则桡骨头有可能再脱位。（标准的正侧位片）第13页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四有文献报道认为成人尺、桡骨双骨折合并桡骨头脱位患者，桡骨头

10、易复位，但也容易再脱位，在拍X线片时可能出现假象。因此，X线片检查示无脱位患者也须认真查体，触摸肘外侧是否有压痛，检查桡骨小头与肱骨外髁解剖关系是否正常，桡骨小头是否稳定。对怀疑者无论X线片上是否有脱位表现均应按孟氏骨折处理。第14页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗目标稳定的骨折固定及桡骨头复位，早期活动，恢复前臂旋转屈伸功能，预防并发症发生。第15页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗原则矫正尺骨畸形，防止畸形和旋转，以及维持桡骨头稳定。第16页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法一、手法复位（小儿新鲜闭合性孟氏骨折）

11、二、手术治疗（先后问题）历史：Speed（1940）主张切开复位并内固定尺骨，同时重建环状韧带。Evans（1949）主张旋后位复位并维持68w。Bado（1967）同意Evans观点，认为保守治疗是新鲜孟氏骨折的最好治疗办法。Boyd和Boals（1969）建议加压钢板或髓内钉坚强固定尺骨，但桡骨头应闭合复位，除非闭合复位失败，否则并无切开复位的指征。第17页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法 Closed reduction maneuvers are not always successful and can cause secondary damage to

12、 the nerves and soft tissues(compartment syndrome). The so-called golden standard treatment of the Monteggia dislocation is the open reduction and internal fixation of the ulna fracture accompanied by closed reduction of the radial head. Christoph Josten, Susanne Freitag,Monteggia and Monteggia-like

13、-lesions:Classification, Indication, and Techniques in Operative Treatment,European Journal of Trauma and Emergency Surgery,2008第18页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法过去治疗孟氏骨折常采用闭合复位及石膏制动，但现在认为闭合复位仅对小儿患者疗效较好。成人孟氏骨折治疗仍存在着争议，推荐对尺骨骨折行切开复位、加压钢板内固定及对桡骨头脱位进行闭合复位。田伟，积水潭实用骨科学，2007第19页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四

14、治疗方法手术指征手法复位失败或复位后不稳定重新移位者；尺骨多段骨折及桡骨小头骨折者；尺骨开放性骨折需作清创者；多发性骨折需要切开复位；伴有神经损伤者。陈旧性损伤，肘关节伸届功能受限及前臂旋转障碍者。第20页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法Treatment of the Ulna Fracture After osteosynthesis of the ulna using a 3.5-mm lowcontact dynamic compression plate, the radial head frequently goes back to its anato

15、mical position . An angle stable plate does not provide any advantages. Korner H, Diederichs G, Arzdorf M, Lill H, Josten C, Schneider E,Linke B. A biomechanical evaluation of methods of distal humerus fracture fixation using locking compression plates versus conventional reconstruction plates. J Or

16、thop Trauma 2004;18:28693. Korner J, Lill H, Muller LP, Rommens PM, Schneider E, Linke B.The LCP concept in the operative treatment of distal humerus fractures-biological, biomechanical and surgical aspects. Injury 003;34:B2030.Korner et al. mentioned that in three cases the medial positioning of th

17、e dorsal plate causes an nonphysiological dorsal angulation of the ulna. This leads to a dorsal subluxation of the radial head.Therefore, dorsalradial plate application is the best choice.Korner J, Hoffmann A, Rudig L, Mller LP, Hessmann M, Lill H,Josten C, Rommens PM. Monteggia injuries in adults:

18、criticalanalysis of injury pattern, management and results. Unfallchirurg 2004;11:102640.第21页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四a, b) A 57-year-old woman with Bado Type II,Jupiter Type IIc, Mason type II fracture.第22页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四c, d) Treatment with lowcontactdynamic compression plate, resect

19、ion of a little radial headfragment, and refixation of the radial capsule and ligament by anchors.第23页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四eh) Functional outcome 5 months after primary osteosynthesis.第24页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法Treatment of the Ulna Fracture A huge defect of the ulna should be reconstr

20、ucted by bone graft. The bone graft in turn should be attached on the medial side to avoid a radioulnar synostosis.The tension band wiring should be used only if there is a simple oblique fracture of the olecranon or if osteosynthesis of the ulna using the plate has failed第25页，共70页，2022年，5月20日，0点40分

21、，星期四治疗方法Treatment of the luxation of the Radial HeadAn open reduction of the radial head is usually not necessary and should only be done if a subluxation of the radial head remains. In this case, a reconstruction of the Lig. anulare could be tried by suture.Lill, H, Korner J, Josten C. Luxationen u

22、nd Instabilitten In:Josten C, Lill H, eds. Ellenbogenverletzungen. Darmstadt:Steinkopff, 2002;11821.A persistent radial head luxation is usually caused by an insufficiently stabilized fracture of the ulna or by soft tissue interpositioning in the radioulnar joint.环状韧带重建有大腿阔筋膜、尺骨背侧桡侧（前臂）深筋膜、肱二头肌腱、肱三头

23、肌腱、掌长肌腱等等。经过多年的争论，趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要。如尺骨内固定坚强，亦无必要重建环状韧带。王亦璁，骨与关节损伤(第四版)，2007第26页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法术前有桡神经损伤症状，不主张同时进行神经探查。尺骨粉碎：要获得解剖长度难度很大，可借助于桡骨头稳定复位后。桡尺骨双骨折：不主张一个切口同时显露。第27页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法切口：Boyd切口，兼顾尺骨骨折和桡骨头脱位。A 通过一个切口显露桡骨头脱位和尺骨骨折第28页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法B

24、oyd切口B 游离深筋膜条，其基地位于桡骨颈平面第29页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法Boyd切口C 桡骨近端脱位已复位，在桡骨颈部位缝合新的环状韧带，加压钢板固定尺骨骨折第30页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法切口：改良Henry切口。A、切口；B、筋膜已经切开，显露外侧的肱桡肌和内侧的肱二头肌、肱肌，纤维束已经切开，以便在内侧的肱二头肌腱、旋前圆肌和外侧的肱桡肌之间向深部分离。第31页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法切口：改良Henry切口。C、进入深部显露桡神经，保护桡神经及其感觉支，结扎、切断桡

25、侧返支动脉。第32页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法切口：改良Henry切口。D、虚线表示准备沿关节囊做的切口，即旋后肌内侧缘显露桡骨小头和桡骨近端。第33页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法切口：改良Henry切口。E、前臂旋后，翻转旋后肌，完成入路，经过旋后肌的桡神经得以保护。第34页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法儿童孟氏骨折：型：根据尺骨损伤来确定治疗方案手术指征：1、尺骨复位失败 2、桡骨头复位失败第35页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法儿童闭合复位，只要桡骨头复位可

26、以维持，10左右的成角是可以接受的。第36页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法儿童孟氏骨折：型：治疗目的，复位桡骨头，恢复尺骨对线。 闭合复位常可取得较满意的结果。型：手术治疗的比例高达12%，但非手术治疗几乎对所有患者有效。型：较大年龄的儿童推荐使用钢板固定桡骨骨折，可采用Henry切 口，关节内有软组织嵌插可用Boyd切口第37页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法儿童：陈旧性？先天性？第38页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四儿童陈旧性孟氏骨折伴尺骨较大成角、桡骨小头脱出关节并过度生长等严重畸形的陈旧性孟氏骨折临床

27、少见。手术治疗目前尚无统一、规范、疗效可靠的方法。第39页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法儿童陈旧性孟氏骨折several operative procedures have been proposed ligament reconstruction韧带重建 ulnar corrective osteotomy尺骨截骨矫形术 ulnar bending osteotomy尺骨弯曲（成角）截骨术combined ulnar bending and lengthening osteotomy尺骨弯曲截骨合并延长术gradual lengthening and angu

28、lation of the ulna尺骨逐步延长和成角术ulnar osteotomy combined with radial shortening尺骨截骨合并桡骨短缩术rotation osteotomy of the radius桡骨旋转截骨术ulnar osteotomy and anular ligament reconstruction尺骨截骨合并韧带重建术Koichi Nakamura, Kazuhiko Hirachi, Shigeharu Uchiyama, Masatoshi Takahara, Akio Minami, Toshihiko Imaeda and Hiroy

29、uki Kato,Long-Term Clinical and Radiographic Outcomes After Open Reduction for Missed Monteggia Fracture-Dislocations in Children,J Bone Joint Surg Am. 2009;91:1394-1404. doi:10.2106/JBJS.H.00644第40页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四1983-2005年 22例陈旧性孟氏骨折Each patient had been managedwith open reduction of t

30、he radial head combined with a posterior bending elongation ulnar osteotomy and anular ligament reconstruction.第41页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四第42页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四A twelve-year-old girl reported that she had fallen from a bar at the age of six years. 第43页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四open red

31、uction with use of a posterior angulation and elongation ulnar osteotomy and anular ligament reconstruction with use of the remnant of the anular ligament augmentedby the forearm fascia（前臂深筋膜）第44页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四屈曲16，延长13mm，术后6年随访病人没有不适，X片示桡骨头复位良好，没有骨性关节炎改变，术后MEPI（Mayo Elbow Performance I

32、ndex）评分是100.第45页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四结果：在开放复位时，年龄越大同时伤后到手术时间间隔长，其结果越差。手术年龄小于12岁，或受伤到切开复位的时间间隔小于3年的患者行切开复位，预期达到良好的临床和放射学结果，没有出现桡骨小头的半脱位或者肘关节骨性关节炎的改变。第46页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法小儿陈旧性孟氏骨折TWO CASE REPORT：Stable relocation of the radial head without annular ligament reconstruction using the

33、 Ilizarov technique.Kawoosa et al. Journal of Medical Case Reports 2010, 4:344第47页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四Preoperative radiograph showing radial head dislocationa six-year-old boy.one year history第48页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法Sketch showing planning for reduction of the radial head with hype

34、rangulation of the regenerate in the anteriorposterior and lateral planes.第49页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四Postoperative radiograph during disraction lengthening（牵张延长）The regenerated bone healed atan average rate of three weeks/cmRadiograph taken at two years after surgery showing relocation of the ra

35、dial head第50页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法At follow-up two years after surgery第51页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法尺骨延长、桡骨缩短双截骨 刘威，伴严重畸形的小儿陈旧性孟氏骨折修复重建，中国修复重建外科杂志2008年8月第22卷第8期第52页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法 尺骨楔形截骨块大小的确定：尺骨截骨均采用底为成角畸形顶点，尖对畸形最凹处的楔形截骨，用1张透光性较好的纸，沿骨皮质将畸形尺骨描下来(图2)，以畸形最明显处为界分别画出远、近段尺骨

36、的纵轴线M、N，两线交角a即为尺骨畸形角度。于尺骨畸形最凹点A向M、N作垂线并延长，分别与凸侧皮质相交于B、C点，根据几何学中的等角定理，AB与AC的夹角B等于a，测出B、C两点间长度，根据x线片上的比例尺换算出实际长度，即为楔形截骨的楔形底长度。 桡骨短缩长度的确定：于尺骨冠状突基底作一尺骨近段纵轴线的垂线，该垂线与桡骨近段纵轴线交点至桡骨小头凹的长度，除以2即为桡骨短缩截骨的长度。第53页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四治疗方法3个月后第54页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四Reported complicationsmalunion畸形愈合;n

37、onunion骨不连;infection感染;Refracture after Hardware Removal内固定拆除后再骨折;redislocation of radial head桡骨头再脱位;proximal radio-ulnar synostosis近端的桡尺骨融合;posterolateral rotator instability of the ulnohumeral joint肱尺关节后外侧的旋转不稳;instability of the distal radio-ulnar joint远端桡尺关节不稳;osteoarthrosis following malunion o

38、f coronoid process冠状突畸形愈合导致骨关节病;nerve injuries神经损伤;failure of one-third tubular plates1/3管型钢板失效.第55页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四康复要点The refracture incidence of the ulna after metal removal ranges between 4 and 25% .We recommend not removing the material for 1824 months.Korner J, Lill H, Josten C. Mon

39、teggiaverletzungen. In: Josten C,Lill H, eds. Ellenbogenverletzungen. Darmstadt: Steinkopff,Darmstadt, 2002:12336.第56页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四Good or excellent results after Monteggia fracture occur due to correctly classifying the type of fracture and providing a stable anatomical reduction.Desp

40、ite good care, the complication rate of Monteggia fracture is high . It is not uncommon that there is a remaining loss of range of motion of the elbow after Monteggia fracture; this demands treatment by open arthrolysis to improve the range of motion.第57页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四What Is Your Diagnosis?第58页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四内固定术后复查X光第59页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四第60页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四第61页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四第62页，共70页，2022年，5月20日，0点40分，星期四孟氏骨折虽非常见，但别遗忘了它！第