子宫颈上皮内瘤变

1、关于子宫颈上皮内瘤变第1页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三第2页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三宫颈癌流行病学我国每年新增病例13.15万人，占世界总发病人数1/3，每年约5万人死于宫颈癌我国40岁患者80年代占6.0%。90年代升为21.3存在种族、民族间的差异农业人口多于非农业人口，多来自经济落后的偏僻农村或缺水的山区第3页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三宫颈上皮内瘤变的分级CIN 包括 宫颈非典型增生和宫颈原位癌 分级 CIN I CIN II CIN III 反映了宫颈癌发生演进的过程第4页，共61页，2022年，

2、5月20日，21点24分，星期三子宫颈病变的特点1.子宫颈是可看到的内生殖器官 易于直接检视 三阶梯诊断步骤简单明确（细胞学-阴道镜-组织学检查Cytoiogy-Colposcopy-Histology,CCH ） 癌瘤筛查技术便于应用2.子宫颈病变进展缓慢 渐进性 消退或可逆性 HPV感染状态 第5页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三HPV与子宫颈癌约35种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关HPV分为低危型HPV和高危型HPV低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器湿疣等良性病变高危险型HPV如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52

3、，56，58，59，68等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变 （cervical intraepithelial neoplasm，CIN）的发生相关 第6页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三第7页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三HPV 感染的人群分布HPV 感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯HPV感染通过性生活传播，通常无症状HPV感染十分常见，全世界妇女中每年约有420的新感染病例 年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感染的高峰年龄在1828岁第8页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三HPV 感染的几个要素HPV 感染可以表现

4、为长期的隐性感染。而且大多数30岁前妇女会在感染HPV 9-15个月后通过自身免疫把病毒清除掉而持续感染HPV高危型病毒的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加250倍持续感染HPV高危型病毒是引致并维持CIN III病变至癌变的必要条件第9页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三CIN是宫颈癌前病变第10页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三宫颈癌的病理发展过程HPV感染持续HPV感染细胞分化 高度病变CIN癌症免疫因子其它致癌因子辅助效应第11页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三第12页，共61页，2022年，5月20日，21点2

5、4分，星期三子宫颈上皮内瘤变(CIN)宫颈原位癌（ cervical carcinoma in situ ）宫颈浸润癌（ invasive cervical carcinoma ）第13页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三CIN的病理特点宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替异型细胞由基底膜以上向表面延伸细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多细胞极向紊乱至消失第14页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三 * 细胞异型性轻； * 异常增殖细胞位于 上皮层下 l3； * 中、表层细胞正常。轻度不典型增生（CIN 级）第15页，共61页，2022年，

6、5月20日，21点24分，星期三中度不典型增生（CIN 级）中度不典型增生 （CIN 级）：* 细胞异型性明显；* 异常增殖细胞限于上皮层的下23，未累及表层；* 基底膜完整 第16页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三 * 细胞异型性显著； * 异常增殖细胞扩展 至上皮层的23以上 或可达全层；* 基底膜完整重度不典型增生（CIN 级）第17页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三宫颈原位癌（CIN 级） (cervical carcinoma in situ)区别于早期浸润癌: 原位癌只限于上皮内，基底膜完整。区别于重度不典型增生： 细胞异型性较重度不

7、典型增生严重。原位癌常与不典型增生、早期浸润癌 或浸润癌同时存在第18页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三转归可逆性及进展性轻度消退的可能性大于中、重度；重度发展为癌的可能性多于轻、中度转常率级:13.5% 级:10% 级: 9.8% 转癌率级:0.97% 级:4.2% 级:23.7%第19页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三宫颈癌有那么可怕吗？目前唯一病因明确的癌症可以早期发现和预防有望被彻底消灭的癌症一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除HPV感染 第20页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三宫颈病变

8、的检查第21页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三宫颈病变的检查方法妇科检查和肉眼观察法细胞学检查HPV检测阴道镜检查 锥切LEEPPET 组织病理学检查是最后确诊的唯一依据第22页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三妇科检查对宫颈的情况进行最直观的了解，必不可少糜烂情况、是否有肥大增生质地如何是否存在接触性出血第23页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三肉眼观察35%的冰醋酸染色45%的碘液染色假阳性和假阴性率都较高,可靠性较低第24页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三细胞学检查分类1954年,提出的“巴氏五级

9、分类法” 1967年Richart提出宫颈上皮内瘤变（CIN）1988年,WHO建议使用描述性报告（TBS）与CIN 一致的报告系统。 1988年12月，美国国立癌症研究所( NCI )在Bethesda召开会议，提出宫颈阴道细胞学TBS分类的依据，1991年对 TBS 进行修订2001年4月和9月重新评估、修改、完善，目前应用TBS描述性分类第25页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三细胞学检查巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出取材：在鳞柱交界处（移行带）巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了70 90。巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材方法、涂片制作、

10、染色技巧、阅片水平等），导致假阴性的出现，假阴性率约1540%。第26页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三超薄液基细胞学检查制片技术的改善-薄层液基细胞学 （Liquid-Based monolayers）（1）收集更多的细胞、全部放入保存液（2）避免损失、避免干燥变形（3）程序化处理，去除血液、粘液等（4）精密滤过、均匀薄片、清晰易读第27页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三TBS分期（2001） 鳞状细胞4级分类：不典型鳞状细胞（ASC）意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H）鳞状上皮内病变低度鳞状上皮

11、内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（SCC）第28页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三细胞学检查:TBS分期取消不明确意义的不典型腺细胞 (AGUS）分为：不典型腺细胞（AGC）倾向于肿瘤的不典型腺细胞 （AGC - favor neoplasia，AGC-fn）颈管原位腺癌（CIS）腺癌第29页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮术：是确诊 CIN和宫颈癌最可靠和不可缺少的方法在宫颈鳞柱交界处 3、 6、 9、12点四处取活检或在碘试验不着色区、荧光素检查异常处阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察的可疑

12、癌变部位取多处组织第30页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三宫颈环状电挖术（LEEP）及移型带大的环状切除术（LLETZ）LEEP是一种高频电刀；用于CIN及早期浸润癌的诊断及治疗。适应症： 不满意的阴道镜检查； 颈管诊刮术阳性； 细胞学和颈管活检不一致； 重度非典型增生及原位癌(CIN )。此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌的诊断。 第31页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三宫颈锥形切除术： 宫颈细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时；细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符；活检诊断为宫颈原位癌或微灶间

13、质浸润癌，但不能完全除外浸润癌；高级别CIN病变超出阴道镜检查范围，延伸到颈管内；临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现明显异常。第32页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三正电子发射型计算机断层显像（PET）其原理是将人体代谢所必需的物质标记上短寿命的放射性核素（如18F）制成显像剂（氟代脱氧葡萄糖，FDG）注入人体后进行扫描成像；绝大部分恶性肿瘤葡萄糖代谢高，静脉注射后会在恶性肿瘤细胞内积聚起来，目前PET检查85是用于肿瘤的检查；优点：灵敏度高、特异性高 、全身显像 、安全性好 。第33页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三宫颈病变及宫

14、颈癌的筛查所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学涂片检查，当连续三次或三次以上检查均获得满意且正常的结果，则可由医生决定对低度危险者减少检查次数 ACOG，1995第34页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三细胞学阴道镜组织学坚持三阶梯诊断程序第35页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三第36页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三第37页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三第38页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三鉴别诊断子宫颈炎粘膜下肌瘤子宫颈癌子宫颈湿疣第39页，共

15、61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三CIN的治疗第40页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三治疗原则根据CIN级别，参照HPV检测结果，明确诊疗目的，使治疗规范化根据病人年龄、婚育情况、病变程度、范围级别及症状、随诊及技术条件、病人意愿等综合考虑，做到治疗个体化第41页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三CIN 级 按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或HPV16/18型DNA阳性者，或精神紧张者可进行物理治疗或手术治疗第42页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三CIN IIICIN 级 以手术为主，年轻有生育要求者可行

16、宫颈锥切，术后密切定期随访。无生育要求者可行全子宫切除术治疗后每36月随访一次。第43页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三CIN 级按炎症治疗，采用物理治疗：电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行宫颈锥切术 第44页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三分类 TBS (The Bethesda System）系统为目前常用病理学分类方法(一) 宫颈鳞状细胞1、正常范围(WNL)2、非典型鳞状细胞(ASC)(1) 不明确意义的非典型鳞状上皮细胞(ASC- US)(2) 不除外高度病变的非典型鳞状上皮细胞(ASC - H)第45页，共61页，2022年，5月20

17、日，21点24分，星期三宫颈病变细胞学阴道镜检查 组织活检 颈管诊刮 HPV检测（-）CIN ICIN IICIN III定期复查物理治疗LEEP锥切（CKC）或全子宫切除第46页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三 3、鳞状上皮内病变 Squamous Intraepithlial Lision , SIL低度鳞状上皮内病变 LSIL ; CIN (2) 高度鳞状上皮内病变 HSIL ; CIN / CIN 4 鳞状细胞癌 SCC第47页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三第48页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三(二) 宫颈腺细

18、胞1、不典型腺细胞 atypical grand cells , AGC2、倾向于肿瘤的不典型腺细胞 AGC favor neoplasia3、颈管原位腺癌AIS4、腺癌第49页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三TBS分类和CIN分类的对应关系第50页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三筛查第51页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三第52页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三第53页，共61页，2022年，5月20日，21点24分，星期三妇科肿瘤循证治疗学建议：复查细胞学和HPV无意义，应做阴道镜宫颈管诊刮，对病理学阴性的患者，做宫颈冷刀锥切术第54页，共61页，20