起搏器置入术后近期及远期并发症培训课件

1、起搏器置入术后近期及远期并发症起搏器置入术后近期及远期并发症人工心脏起搏器是医学生物工程领域中进展较快的一项新技术，近年来已成为治疗严重心律失常和抢救危重病人的重要措施之一。其应用范围不断扩大，不仅是治疗上的一种手段，同时也是诊断，预防和研究心律失常的重要方法。其产生的一些并发症不仅影响起搏功能，而且还危及患者的生命。2起搏器置入术后近期及远期并发症人工心脏起搏器是医学生物工程领域中进展较快的一项新技术，近年起搏器植入方法：起搏电极经右锁骨下静脉穿刺送入，单腔起搏着电极固定于右室心尖部，双腔起搏着电极则分别固定于右心耳和右室心尖部。植入电极后测试和调节起搏器阈值、阻抗及P/R波振幅等参数，结果

2、满意后报告术者。起搏器脉冲发生器与电极相连后埋于术侧前胸壁囊袋内。3起搏器置入术后近期及远期并发症起搏器植入方法：起搏电极经右锁骨下静脉穿刺送入，单腔起搏着电一.与植入手术有关的并发症心律失常局部出血电极脱位感染胸大肌刺激皮肤压迫性坏死心脏穿孔膈肌刺激脑栓塞锁骨下静脉穿刺并发症： 1气胸、血胸 2误入锁骨下动脉 3空气栓塞4起搏器置入术后近期及远期并发症一.与植入手术有关的并发症心律失常4起搏器置入术后近期及远期 1. 心律失常起搏器植入中，当电极进入心腔内，由于机械刺激，极易引起各种心律失常的发生，甚至心脏骤停。一旦电极导线固定或撤离原部位，心律失常通常即可消失而无需特殊处理。 预防：术前使

3、患者情绪稳定或用少量镇静剂，操纵电极导线避免粗暴。术中除心率极缓者外尽量避免使用异丙基肾上腺素静滴【有阿斯综合症发作倾向的患者应先作临时起搏，术中保持良好的静脉通道以利抢救治疗：1如出现持续快速心律失常，应回撤电极导线，避免电极对心肌 的继续刺激 2如反复出现，则应尝试更换电极导线的安置部位。通常经上述处理后心律失常即可消失而不必应用药物治疗。若乃持续存在，可使用抗心律失常药物，必要时终止手术。5起搏器置入术后近期及远期并发症 1. 心律失常起搏器植入中，当电极进入心腔内，由于2. 局部出血较常见，多表现为术后囊袋积血。与手术止血不完全有关。通常是由于囊袋内小静脉渗血引起，也可能是来自小动脉或

4、沿起搏电极导线逆行溢出的静脉血液。症状和体征包括疼痛、肿胀和有时囊袋切口位置的出血。持续的囊袋大量积血是起搏器囊袋感染的重要原因，因为血液在非血管组织中的淤积可成为一个良好的细菌培养基。预防：术前停用抗血小板或抗凝药物，术中严格止血，如术中渗血明显，可囊袋内放置引流条12天。处理：小量积血可以采用加压包扎、沙袋压迫等措施并停用抗血小板或抗凝药物,通常可以自行吸收。有明显血肿形成时可在严格无菌条件下加压挤出积血。需要注意的是不应草率反复多次抽取积血，以免感染，出血量较大且经上述处理无效时需要重新拆开切口手术探查。6起搏器置入术后近期及远期并发症2. 局部出血较常见，多表现为术后囊袋积血。与手术止

5、血不完3. 电极脱位是手术后期最常见的功能障碍，主要是由于电极尖端尚未与心内膜形成牢固的粘连所造成，其症状为有刺激信号而起搏失灵。患者表现头晕、胸闷、眩晕、严重者可出现阿斯氏综合征。原因：1.术后过早活动2.术侧上肢剧烈运动，过度牵拉电极3.心内膜条件差，电极容易脱位。护理：为防止电极导管脱位，应嘱患者术后尽量避免剧烈活动，卧床休息，保持大便通畅，密切观察起搏器发放信号是否正常，功能是否良好。7起搏器置入术后近期及远期并发症3. 电极脱位是手术后期最常见的功能障碍，主要是由于电极尖4. 感染可发生于植入早期与手术有关或后期通常由于囊袋坏死或破溃引起。感染部位早期呈红肿硬结，继而化脓。感染可能累

6、及起搏器囊袋，也可累及整个系统，后者可引起危及生命的脓毒血症。再次手术即更换起搏器较初次植入的感染发生率高，致病微生物多为皮肤菌属如表皮葡萄球菌。预防：术中严格无菌操作，术后注意保护囊袋处皮肤，一旦发现局部异常，如坏死等应尽快处理避免皮肤溃破、感染。处理：炎症处于侵润期时可考虑全身用抗生素并局部用药外敷，一旦局部有脓肿形成者保守治疗愈合的机会极少，应尽早切开排脓、清创，拔出创口内电极导线取出起搏器消毒，并应用足量抗生素。除局部感染外，可发生感染性心内膜炎，表现为发热、寒战、血培养阳性、心脏超生显示电极导线和或心脏瓣膜上有赘生物，肺动脉栓塞及肺动脉高压等。8起搏器置入术后近期及远期并发症4. 感

7、染可发生于植入早期与手术有关或后期通常由于囊5.胸大肌刺激起搏器与电极导线连接处绝缘不良或固定电极导线的塑料螺帽脱落、起搏器电极导线断裂引起电流泄露到周围组织、分离囊袋时太深至肌层、电极导线的起搏器正面朝下放置在囊袋阳极直接接触胸部肌肉内等原因均可引起局部肌肉跳动。 处理：接触不良者或电极导线断裂着需重新手术，否则可调底起搏强度或改用双极起搏。9起搏器置入术后近期及远期并发症5.胸大肌刺激起搏器与电极导线连接处绝缘不良或固定电极导线6.皮肤压迫性坏死常见于手术时制作的皮下囊袋过紧，张力过高或位置过浅，以及皮下隧道过浅的消瘦患者在电极导线跨越锁骨前的相应部位处。处理：一旦出现坏死应立即作坏死区切

8、除并重新再原位置或更换位置重新制作囊袋。应及时发现皮肤压迫坏死征象以免破溃后引起继发感染，增加处理难度。10起搏器置入术后近期及远期并发症6.皮肤压迫性坏死常见于手术时制作的皮下囊袋过紧，张力过高7.心脏穿孔质硬的临时起搏器电极导线和内有指引钢丝的永久起搏电极导线操作过于粗暴和或对心脏壁顶得太紧均可导致心脏穿孔。可在术中或术后出现。当患者在植入起搏器后出现胸痛、心包摩擦音或低血压时应考虑心脏穿孔可能。胸部X线检查可能会发现心影增大或电极头在心影外。膈肌刺激，心室起搏电图的改变，提示心室电极穿出心脏。预防：术中操作应避免粗暴，尤其在指引钢丝存在时，术后加强监护。11起搏器置入术后近期及远期并发症

9、7.心脏穿孔11起搏器置入术后近期及远期并发症8.膈肌刺激可引起顽固性呃逆。右心室心尖部收博，尤其是在高起搏输出时可能会刺激左侧膈肌，而心房电极可能会刺激右侧膈神经而使右侧膈肌收缩.预防：在安置电极时应以最大的起搏强度测试是否存在膈肌刺激，可预防日后发生并发症。12起搏器置入术后近期及远期并发症8.膈肌刺激可引起顽固性呃逆。右心室心尖部收博，尤其是在高9.脑栓塞对心率很慢的房颤患者，安置起搏器时，建议常规抗血小板2周后再予进行，但也有可能有机化栓子脱落造成脑栓塞。如出现偏瘫、失语考虑为脑栓塞。出现腰痛、肉眼血尿时警惕肾栓塞。忽然出现胸闷、气促、紫绀或咳暗红色黏稠血痰注重是否为肺动脉栓塞。出现肢

10、体剧烈疼痛、苍白、温度降低、脉搏消失可考虑肢体动脉栓塞如发现有栓塞现象，及时给予相应处理。进行抗凝治疗的患者定时监测凝血酶原时间及肝功能，观察有无血尿等症状，防止外伤。13起搏器置入术后近期及远期并发症9.脑栓塞对心率很慢的房颤患者，安置起搏器时，建议常规抗血10. 锁骨下静脉穿刺并发症 气胸、血胸可能没有症状，只有在胸部X线检查时才发现。在植入起搏器后患者出现呼吸困难或胸膜炎样胸痛时应考虑该诊断。少量气胸不需要预治疗，气胸对肺组织压迫大于30%时需抽气或放置引流管。误入锁骨下动脉此时应拔出针头和导引钢丝并局部加压止血，通常勿需特殊处理。 空气栓塞很少见。可发生在锁骨下静脉和劲静脉穿刺时。手术

11、前应补足液体、术中取头低脚高位、静脉穿刺过程中嘱患者避免深呼吸、咳嗽，并注意静脉鞘管口的封堵等14起搏器置入术后近期及远期并发症10. 锁骨下静脉穿刺并发症14起搏器置入术后近期及远期并发二.与起搏器有关的并发症：起搏功能不良感知功能障碍电池提前耗竭起搏器下坠15起搏器置入术后近期及远期并发症二.与起搏器有关的并发症：起搏功能不良15起搏器置入术后近起搏器置入术后近期及远期并发症培训课件2.感知功能障碍感知不良：起搏器不能感知心肌自主除极电活动，出现竞争心律。感知过度：由于起搏器的感知灵敏度太高，或由于外界信号太强如环境中的高频电磁波，造成起搏脉冲的发放受抑制，可引起患者心率变慢甚至因长时间无

12、心搏而出现危险17起搏器置入术后近期及远期并发症2.感知功能障碍感知不良：起搏器不能感知心肌自主除极电活动3.电池提前耗竭在起搏器使用寿命前出现起搏频率比原先设定频率降低10%、脉宽增加10%、无脉冲输出、双腔起搏变为VVI方式或R功能丧失、电池电压下降、阻抗升高等提示电池提前耗竭。此时需更换起搏器。18起搏器置入术后近期及远期并发症3.电池提前耗竭在起搏器使用寿命前出现起搏频率比原先设定频4.起搏器下坠可见于老年皮肤松弛患者，起搏器自发下坠至乳房下。起搏器囊袋不宜过大，植入冲脉发生器应通过起搏器小孔与下层肌肉缝扎固定，不是所有起搏器均有并沿脉冲发生器与周围组织缝和一圈，紧缩囊袋，达到固定目的

13、。19起搏器置入术后近期及远期并发症4.起搏器下坠可见于老年皮肤松弛患者，起搏器自发下坠至乳房三.与电极导线有关的并发症阈值升高电极脱位与微脱位电极导线折断或绝缘破裂电极导线尾端连接器与起搏器接触不良或松脱静脉内血栓形成或阻塞20起搏器置入术后近期及远期并发症三.与电极导线有关的并发症阈值升高20起搏器置入术后近期及远1.阈值升高早期阈值增高，主要由电极接触的心内膜或心肌局部水肿所致。晚期阈值增高，可能与电极接触的心肌纤维化、坏死或电极导线本身的故障等有关。21起搏器置入术后近期及远期并发症1.阈值升高早期阈值增高，主要由电极接触的心内膜或心肌局部2.电极脱位与微脱位是术后较常见的并发症，在电

14、极导线刚刚植入尚未发生血凝块或纤维化时容易发生脱位。可导致间歇起搏、不能有效起搏、起搏阈值升高及感知功能障碍。如发生在术后早期，需与早期阈值升高相鉴别，后者随着时间的推移阈值可恢复稳定有助于鉴别。明显移位时X线检查可以发现，而微脱位者X线透视可见电极头仍在原处，但实际已与心内膜接触不良。22起搏器置入术后近期及远期并发症2.电极脱位与微脱位是术后较常见的并发症，在电极导线刚刚植3.电极导线折断或绝缘破裂通常发生再电极导线经常屈曲处，如三尖瓣及锁骨下，也可由于缝线结扎过紧或术中误损伤。可表现为间歇起搏或起搏完全失效、感知不良、局部肌肉刺激、电极导线阻抗改变等。如阻抗很低则考虑绝缘层破损；如阻抗很

15、高，则要考虑电极导线折断。显示电极导线断裂的前后位X线表现。23起搏器置入术后近期及远期并发症3.电极导线折断或绝缘破裂通常发生再电极导线经常屈曲处，如4.电极导线尾端连接器与起搏器接触不良或松脱表现为无或间歇出现刺激脉冲信号，与体位或按压囊袋等有关，电极导线阻抗可随两者接触情况可正常或很高。24起搏器置入术后近期及远期并发症4.电极导线尾端连接器与起搏器接触不良或松脱表现为无或间歇5.静脉内血栓形成或阻塞与起搏电极导线有关的血栓形成通常是亚临床性的。静脉通常为锁骨下静脉阻塞后可出现同侧手臂肿胀、面部肿胀或胸壁表浅静脉曲张。通常随着侧支循环的建立水肿逐渐消失。与起搏电极导线有关的血栓形成脱落后

16、可引起肺栓塞、肺主动脉高压甚至右心衰竭，但较少见。25起搏器置入术后近期及远期并发症5.静脉内血栓形成或阻塞与起搏电极导线有关的血栓形成通常是四.与起搏器系统有关的并发症旋绕综合症起搏器综合症起搏器介入性心动过速26起搏器置入术后近期及远期并发症四.与起搏器系统有关的并发症旋绕综合症26起搏器置入术后近期1.旋绕综合症起搏器在囊袋内旋转，患者可能未察觉。电极导线因此可能扭转并导致过度牵拉甚至将电极导线拉出心脏。27起搏器置入术后近期及远期并发症1.旋绕综合症起搏器在囊袋内旋转，患者可能未察觉。电极导线2.起搏器综合症尤其好发于V V I型起搏模式，患者可出现头晕、乏力、活动能力下降、心悸、胸闷

17、等表现严重者和出现心力衰竭。V V I型起搏器植入患者术后12小时出现起搏器综合症，主要表现为心悸、胸闷、低血压、而起搏器功能正常。可能与以下因素有关：1.房室不同步，心室舒张充盈不足，心排血量下降2.房室收缩分离，心房压明显升高，周围血管反射性扩张，导致低血压3.室房逆传，导致不良血流动力学效应。护理：1.预防 2.术后仔细观察有无起搏器综合症的临床表现认真听取患者主诉，及时发现问题 3.一旦发生起搏器综合症可协助医生采取以下措施：程控起搏参数，尽可能利用窦性心律，提高心输出量。使用药物避免房室同时收缩或减少房室传导。以双腔起搏代替单腔起搏恢复生理传导模式。28起搏器置入术后近期及远期并发症2.起搏器综合症尤其好发于V V I型起搏模式，患者可出现3.起搏器介入性心动过速是双腔起搏器主动持续参加与引起的心动过速。由于所引起的心动过速呈现宽QRS波群因而易误认为是室性心动过速，尤其是双极起搏电极的刺激信号不易辨认时。29起搏器置入术后近期及远期并发症3.起搏器介入性心动过速是双腔起搏器主动持续参加与引起起搏器并发症的观察和护理患者返病房后，应立即描记心电图，进行心电监护，了解起搏性能，并严密观察有无心律失常等情况。沙袋压迫6-8小时，注意观察局部有无渗血、血肿及有无波动感，注意血压变化。术后卧床