蛛网膜下腔出血中西医新课件

1、蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage, SAH 2012.5.1蛛网膜下腔出血 自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤&脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔概念 自发性蛛网膜下腔出血(SAH)概念颅内动脉瘤: 约占50-70动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人， 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见梭形动脉瘤: 高血压动脉粥样硬化所致Moyamoya病: 占儿童SAH的20%其他: 霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中 脑血管炎血液病&凝血障碍疾病 颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等 原因不明占10% 一、病因、发病机制与病理（一）病因 颅内动脉瘤: 约占50-70一、

2、病因、发病机制与病理（一）动脉瘤，粟粒样动脉瘤 可能与遗传有关 约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常 受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 动脉瘤直径57mm易出血, 3mm较少出血（二） 发病机制 动脉瘤，粟粒样动脉瘤（二） 发病机制 脑动静脉畸形 胚胎期发育异常形成畸形血管团 激动&不明诱因可导致破裂动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变 肿瘤&转移癌侵蚀血管脑动静脉畸形动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变动脉瘤好发于组成Willis环的血管上，尤其是动脉的分叉处。80%90%位于脑底动脉环前部，特别是后交通动脉和颈内动脉的连接处（约40%）、前交通脉与

3、大脑前动脉分叉处（约30%）、大脑中动脉在外侧裂第一个主要分支处（约20%）。后循环动脉瘤最常见于基底动脉尖端或椎动脉与小脑后下动脉的连接处。（三） 病理 1. 病理 动脉瘤好发于组成Willis环的血管上，尤其是动脉的分叉处。蛛网膜下腔出血的血液沉积在脑池和脊髓池中，如鞍上池、脑桥小脑脚池、环池、小脑延髓池和终池等。出血量大时可形成薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经和脑表面，蛛网膜呈无菌性炎症反应，蛛网膜和软膜增厚，与血管神经粘连。脑实质内广泛白质水肿，皮质可见多发斑片状缺血灶。蛛网膜下腔出血的血液沉积在脑池和脊髓池中，如鞍上池、脑桥小脑SAH能引：颅内压增高意识障碍脑积水：脑脊液回流受阻，出现

4、交通性脑积水下丘脑功能紊乱；如发热、血糖升高、脑心综合征等血管痉挛：2. 病理生理 SAH能引：2. 病理生理 三、中医病因病机 肝阳暴亢 五志过激， 情志失调，肝失疏泄，气郁化火，上扰清窍，迫血妄行而头痛； 痰浊上逆 饮食不节，劳累过度，脾失健运，痰浊内生，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，经脉不通，血不循经而外溢。 肾阴亏虚 年老体弱，劳欲过度，致肾阴亏虚，无以生髓，髓海空虚；或为肾水亏虚，水不涵木，肝阳偏亢，上扰清窍而头痛三、中医病因病机一、一般症状 好发中青年，诱因（剧烈运动、劳累、用力、激动等），起病突然，头痛，呕吐，脑膜刺激征，血性脑脊液。 头痛 动脉瘤性出血表现为突发异常剧烈全头痛，

5、患者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”，多伴一过性意识障碍和恶心、呕吐。但动静脉畸形破裂所致SAH头痛常不严重。 脑膜刺激征 出现颈强、Kernig征和Brudzinski征临床表现一、一般症状 临床表现 眼部症状 20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示。 精神症状 约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄和幻觉。 其他症状 可出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等。 眼部症状 20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，是急性颅二、动脉瘤的定位症状 颈内动脉海绵窦段动脉瘤 患者有前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及眼球

6、活动障碍（、IV、和V1脑神经损害），其破裂可引起颈内动脉海绵窦瘘。 颈内动脉-后交通动脉瘤 患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤。 大脑中动脉瘤 患者出现偏瘫、失语和抽搐等症状，多提示动脉瘤位于大脑的第一分支处。二、动脉瘤的定位症状 大脑前动脉-前交通动脉瘤 患者出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍，提示动脉瘤位于大脑前动脉或前交通动脉。 大脑后动脉瘤 患者出现同向偏肓、Weber综合征、第脑神经麻痹的表现。 椎-基底动脉瘤 患者出现枕部和面部疼痛、面肌痉挛、面瘫 、及脑干受压的症状。 大脑前动脉-前交通动脉瘤 患者出现精神症状、单侧或双侧三、血管畸形的定位症状 常见的症状包

7、括痫性发作、轻偏瘫、失语或视野缺损等，具有定位意义。三、血管畸形的定位症状 并发症一再出血 指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强、Kernig征加重，复查脑脊液为鲜红色。多见于动脉瘤患者，动静脉畸形急性期再出血者较少见。二脑血管痉挛 发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，临床症状取决于发生痉挛的血管，常表现为波动性的轻偏瘫或失语，是死亡和致残的重要原因。病后35天开始发生，514天为高峰，24周逐漸消失。并发症三.急性或亚急性脑积水 由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环，起病1周内约15%20%的患者发生急性脑积水，轻者出现嗜睡、思维缓慢、

8、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征，严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。亚急性脑积水发生于起病数周后，表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。三.急性或亚急性脑积水 由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形图 CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查 大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 高密度出血征象一、临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高可检出90%以上的SAH图 CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查 大脑外侧裂池一、二、头颅MRI和MRA SAH急性期因MRI检查可能诱发再出血，通常不采用。MRA对直径35mm动脉瘤检出率达84%100%，但由于空间分辨

9、率较差，不能清晰地显示动脉瘤颈和穿通支动脉。二、头颅MRI和MRA SAH急性期因MRI检查可能诱发三、腰椎穿刺 CSF检查是诊断SAH的重要依据，肉眼可见均匀一致血性脑脊液，压力增高。最初脑脊液红细胞与白细胞数比例与外周血相同(700：1)，但几天后血液引起无菌性化学性脑膜炎导致脑脊液淋巴细胞增多，48小时内白细胞可达数千，出血后48日脑脊液糖降低。但须注意腰穿有诱发脑疝形成的风险。三、腰椎穿刺 CSF检查是诊断SAH的重要依据，肉眼可见均四、 DSA可确诊SAH, 需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环& 血管痉挛等图8-

10、14 DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查四、 DSA可确诊SAH, 需行全脑血管造影图8-14 D辅助检查图 AVM的 DSA表现辅助检查图 AVM的 DSA表现 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征 诊断 临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高&血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血 高度提示SAH 诊断 临床确诊SAH一、 高血压性脑出血 也可见反应迟钝&血性CSF 明显局灶性体征偏瘫失语等鉴别诊断 原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别 小脑出血尾状核头出血无瘫痪, 易与SAH混淆 CT & DSA

11、可鉴别(表8-5) 一、 高血压性脑出血鉴别诊断 原发性脑室出血与重症SAH临表 SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于4060岁，动静脉畸形青少年多见，常在1040岁发病50岁65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质

12、内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样表 SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄粟粒样动二、 颅内感染 结核性真菌性细菌性病毒性脑膜炎等 可有头痛呕吐脑膜刺激征, 先有发热 CSF检查提示感染 需与SAH后化学性脑膜炎鉴别 SAH脑脊液黄变淋巴细胞增多 注意与结核性脑膜炎(CSF糖氯降低)区别二、 颅内感染三、%脑肿瘤发生瘤卒中, 瘤内&瘤旁血肿, 合并SAH 癌瘤颅内转移脑膜癌症CNS白血病可见 血性CSF 根据详细病史CSF检出瘤细胞头部CT可鉴别 三、%脑肿瘤发生瘤卒中, 瘤内&瘤旁血肿,急性期治疗目的是防治再出血、防治继发性脑血管痉挛，寻找病因、治疗原发病和预防复发。治疗急性期治

13、疗目的是防治再出血、防治继发性脑血管痉挛，寻找病因、住院监护, 绝对安静卧床46w避免用力排便咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂高血压患者审慎降压至160/100mmHg头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂保证正常血容量&足够脑灌注低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注心电监护防止心律失常注意营养支持, 防止并发症治疗一、 一般治疗 住院监护, 绝对安静卧床46w治疗一、 一般治疗 (一)降颅压 20%甘露醇速尿&白蛋白等 若脑疝形成, 可考虑行颞下减压术 &脑室引流治疗二、对症治疗 (一)降颅压 治疗二、对症治疗 (二) 预防再出血 抗纤溶药抑制预防再出血 常用药物：6-氨基己酸：46

14、g加于o9%生理盐水100ml静脉滴注，1530分钟内滴完，以后再以lg/h剂量静滴1224小时，以后每日24g，持续37天，逐渐减量至8g/d，维持23周。肾功能不全者慎用。氨甲苯酸 010. 2g溶于5%葡萄糖液或生理盐水中缓慢静注，23次日。立止血： 2kU/次，510分钟生效，作用持续24小时。其他止血药还有：止血敏、安络血、凝血酸、维生素k3等。治疗(二) 预防再出血治疗(三) 预防血管痉挛 尼膜同(Nimotop)1020mg/d, i.v.滴注1mg/h, 共1014d治疗(三) 预防血管痉挛 治疗(四) 放脑脊液疗法 缓慢放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/w 减少迟发

15、性血管痉挛正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝颅内感染再出血风险 严格掌握适应证, 并密切观察 治疗(四) 放脑脊液疗法治疗 是根除病因防止复发的有效方法（一）动脉瘤动脉瘤颈夹闭术动脉瘤切除术等患者意识状态与预后密切相关Hunt & Hess分级法确定手术时机&判定预后 (见表)完全清醒(Hunt分级级)&轻度意识模糊 (级)手术能改善临床转归昏睡(级)&昏迷(级)不能获益手术最适时机选择仍有争议介入治疗：支架+弹簧圈置入。损伤少。三、 手术治疗 是根除病因防止复发的有效方法（一）动脉瘤三、 手术治疗 SAHSAH基底A瘤术前基底A瘤术前基底A瘤术后基底A瘤术后表8-6 动脉瘤性SAH患者Hunt

16、-Hess临床分级级别意识水平伴随临床表现手术指征0级正常未破裂动脉瘤正常无或轻微头痛和颈强有正常中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹)有模糊状态有些病例有局灶性神经功能缺损有昏睡有些病例有局灶性神经功能缺损无昏迷有些病例有去脑强直状态无治疗表8-6 动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级级别(二) 动静脉畸形 AVM整块切除术 供血动脉结扎术 血管内介入栓塞 g -刀治疗 AVM 早期再出血风险低, 可择期手术治疗(二) 动静脉畸形治疗四中医辨证论治 辨证要点 1辨中风与头痛 根据临床表现，若以头痛为主者属中医的“头痛”范畴，若出现意识障碍及肢体功能障碍者则属于“中

17、风”范畴。2辨疼痛性质 因于痰湿者，头重坠如裹；因于肝阳者，头痛而胀；因于虚者，头隐痛绵绵、或空痛。本病的发生与肝、脾、肾等脏关系密切。因于肝者，多为肝气郁结化火；因于脾者，多为痰浊内生；因于肾者，或为肾虚无以生髓，髓海空虚；或为肾水亏虚，水不涵木，肝阳偏亢。四中医辨证论治 治疗原则 急性期常以肝阳暴亢、痰湿上扰神机为主，此时应以祛邪为主，恢复期则根据其辨证或补虚或攻补兼施。老年患者多以肾阴亏虚为主，治宜滋阴补肾。 常见证候辨证论治1.肝阳暴亢证候：头胀痛，头痛多为两侧，头晕目眩，心烦易怒， 面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦。舌质红，苔薄 黄，脉弦或弦细数。 病机：阳气上逆，肝风内动，上扰清窍，迫

18、血妄行。治法：平肝潜阳。主方：天麻钩藤饮加减。药物：天麻、钩藤、牛膝、生石决明、山栀、黄芩、桑 寄生、杜仲、益母草、茯神、夜交藤 治疗原则 2.痰浊上逆证候：头痛昏蒙重坠如裹，胸脘痞闷，纳呆呕恶，眩晕，倦怠无力，舌质淡红，苔白腻，脉滑或弦滑。病机：痰湿上蒙，闭阻脑脉，血不循经而外溢。治法：燥湿化痰，降逆止痛。主方：半夏白术天麻汤加味。药物：半夏、天麻、白术、陈皮、茯苓、生姜、甘 草、大枣。2.痰浊上逆3肾阴亏虚证候：头痛而空，腰膝痠软，夜寐不安，眩晕耳鸣，健忘，遗精带下，神疲乏力，面色潮红，五心烦热，盗汗，舌质淡，体胖，舌质红，苔薄白，或少苔、剥苔，脉细无力。病机：肾气不足，脑髓空虚，气血逆乱，清窍失养。治法：滋阴补肾。主方：大补元煎加减。药物：熟地、枸杞子、山茱萸、杜仲、人参、炒山药、当归、 甘草3肾阴亏虚预后与调护 SAH预后与病因、年龄、血压、动脉瘤部位、出血量、有无并发症以及是否得到适当治疗有关；动脉瘤性SAH死亡率高达33%，存活的患者约2/3遗留肢体残疾，认知功能障碍。 90%的AVM破裂患者可以恢复，再出血风险较小。 调情志，避免情志过激，保持情绪稳定；饮食清淡，忌过食肥甘厚味，