辽宁省医院管理评价指南

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET. 辽宁省医院管理评价指南（三级甲等综合性医院复核评价方案）（试行）辽宁省卫生生厅医政政处二五年年七月参加制定的的医疗机机构名单单中国医科大大学附属属第一医医院、中中国医科科大学附附属第二二医院、辽辽宁省人人民医院院、沈阳阳市中心心医院、大大连医科科大学附附属第一一医院、大大连医科科大学附附属第二二医院、大大连市中中心医院院、鞍山山市中心心医院、鞍鞍钢铁东东医院、抚抚顺市中中心医院院、抚顺顺矿物局局总医院院、本溪溪市中心心医院、本本钢总医医院、锦锦州医学学院附

2、属属第一医医院、锦锦州市中中心医院院、阜新新矿物局局总医院院。辽宁省医院院管理评评价指南南（试行行）（三级甲等等综合性性医院复复核评价价方案）目目录（总分：110000分）一、医院管管理（2200分分）5页页依法执业 （255分）组织机构和和管理（220分）人力资源管管理（440分）医疗、医技技、药事事、输血血和护理理管理（220分）应急管理（110分）教育与科研研管理（220分）信息系统（220分）财务管理（225分）建设、设备备和后勤勤保障管管理（220分）二、医疗质质量管理理与持续续改进（5540分分）16页页建立健全院院、科二二级质量量管理组组织（225分）实施全程医医疗质量量管理与与

3、持续改改进（330分）医疗技术管管理（330分）主要专业部部门质量量管理与与持续改改进（3355分分）（五） 护护理质量量管理与与持续改改进（1100分分）三、医疗安安全（990分）43页医疗服务安安全（550分）建筑、设备备、设施施安全（220分）（三） 危危险物品品及要害害部门安安全（220分）四、医院服服务（1100分分） 466页维护患者合合法权益益（200分）服务行为和和医德医医风（330分）服务环境及及服务流流程（220分）（四） 严严格价格格管理，杜杜绝不合合理收费费（300分）五、医院绩绩效（990） 522页社会效益（330分）工作效率（440分）（三） 经经济运行行状态（2

4、20分）附：辽宁省省三级甲甲等综合合性医院院复核评评价否决决指标54页页 一、医院管管理（2200分分）项目内容要求考核要点分检查方法（一）依 法执 业 （225）（二）组织织机构和和管理（220）（三）人力力资源管管理（440）（四）医疗疗、医技技、药事事、输血血和护理理管理（220）（五）应急急管 理（10）（六）教育与科研研管理（220）（七）信息系 统统（20）（八）财务务管理（25）（九）建设设、设备备和后勤勤保障管管理（20）1、严格执执行医疗疗卫生管管理法律律、法规规和规章章。2、各项规规章制度度和岗位位责任制制健全。3、加强各各科室服服务能力力建设,提供与与其功能能任务相相适应

5、的的医疗服服务。4、按照卫卫生行政政部门核核准的诊诊疗科目目执业, 严禁禁使用非非卫生技技术人员员从事诊诊疗活动动。5、专业技技术人员员具备相相应岗位位的任职职资格, 不得得超范围围执业。6、医务人人员严格格遵守医医疗卫生生管理法法律、法法规、规规章、诊诊疗护理理规范和和常规。、医院管管理组织织机构设设置满足足医院各各项管理理工作需需要，合合理、高高效。、医院实实行院长长负责制制，院级级领导把把主要精精力用于于医院管管理工作作，积极极推进医医院管理理职业化化进程。、院级领领导接受受设区的的市级以以上卫生生行政部部门组织织的医院院管理专专业知识识培训，了了解和掌掌握国家家有关卫卫生管理理法律、法

6、法规和规规章以及及有关卫卫生政策策。、建立院院、科两两级管理理责任制制，落实实奖惩制制度。、制定年年度工作作计划和和中、长长期发展展规划并并组织实实施。6、职工对对医院管管理组织织机构和和领导工工作满意意。1、各科室室人力资资源配备备合理并并满足工工作需要要，专业业技术人人员应当当具备相相应岗位位的任职职资格。2、各管理理部门负负责人应应当接受受相应管管理和法法律、法法规、规规章等管管理知识识培训。3、建立卫卫生专业业技术人人员梯队队建设制制度、继继续教育育制度并并组织实实施。4、聘用的的三级医医师结构构合理。5、护理人人员的数数量与梯梯队结构构合理，满满足保证证护理质质量的需需要。6、医技人

7、人员的学学历和专专业知识识结构合合理。7、加强重重点专科科的学科科建设和和人才培培养，人人才结构构合理。8、学科带带头人的的专业技技术水平平领先。9、实行岗岗位职务务聘任制制。10、有相相应的卫卫生专业业技术人人员配置置、聘用用与实际际服务能能力评价价的制度度和程序序。1、建立健健全医疗疗质量、病病案、药药事、感感染、输输血等管管理组织织及其工工作制度度，明确确职能，履履行职责责。2、医疗管管理职能能部门应应当加强强对临床床科室、医医技科室室、药学学部门质质量管理理、评价价和监督督工作。3、建立医医疗风险险预警机机制，增增强反应应和处理理能力。4、职能部部门能够够及时、妥妥善处理理医疗纠纠纷，

8、协协调医患患关系。1、制定突突发事件件（包括括突发公公共卫生生事件、灾灾害事故故等）应应急预案案并组织织演练。2、承担突突发公共共卫生事事件和灾灾害事故故的紧急急医疗救救援任务务。3、能够及及时、妥妥善处理理医院内内部发生生的突发发事件。1、有承担担中、高高等医学学院校教教学任务务的能力力。2、医院应应对职工工实施继继续教育育。3、医院科科研管理理规范，科科研能力力与水平平逐步提提高。1、能够系系统、及及时、准准确地收收集、整整理、分分析和反反馈有关关医疗质质量、安安全、服服务、费费用和绩绩效的信信息。2、信息系系统满足足医院管管理和临临床工作作需要。3、医院信信息系统统（HIIS）符符合医医

9、院信息息系统基基本功能能规范的的规定，与与其他医医疗机构构、卫生生行政部部门能够够实现信信息共享享。4、信息系系统运行行稳定、安安全。1、只能设设置一个个财务管管理部门门，并按按工作需需要科学学设置会会计岗位位。医院院的一切切财务收收支、核核算工作作必须纳纳入财务务部门统统一管理理。2、按照会会计法、医医院会计计制度和和医院院财务制制度及及国家有有关规定定，设置置会计科科目，建建立账簿簿，进行行会计核核算、编编制会计计报表及及债权债债务的核核算。3、按照预预算法和和财政部部门关于于预算管管理的有有关规定定，科学学、合理理、真实实、完整整地编制制医院收收支预算算，并严严格执行行预算。4、建立医医

10、院内部部财务管管理和内内部稽核核、控制制制度。加加强医院院成本核核算，降降低运行行成本。5、建立规规范的经经济活动动决策机机制和程程序，重重大项目目集体讨讨论后按按规定程程序报批批。实行行重大经经济事项项领导负负责制和和责任追追究制，责责任到人人。6、建立医医院奖金金分配综综合目标标考核制制度。7、严格执执行国家家价格政政策，严严格管理理医疗服服务收费费和药品品价格。1、发展建建设应当当符合区区域卫生生规划和和医疗机机构设置置规划。2、建筑布布局应当当体现“以以病人为为中心”的的服务理理念，满满足医疗疗服务流流程需要要。3、按国家家法律、法法规、规规定组织织实施基基本建设设项目。4、对设备备实

11、行科科学管理理，购置置大型设设备必须须经过严严格的可可行性论论证。属属于大大型医用用设备配配置与使使用管理理办法规规定的甲甲、乙类类品目的的大型医医用设备备，按照照规定申申请配置置许可。5、健全医医疗设备备采购、保保养、维维修与更更新制度度，设备备处于完完好状态态。6、加强大大中型医医疗设备备合理应应用情况况分析。7、后勤保保障满足足临床工工作需要要。向住住院患者者提供治治疗饮食食，其种种类、质质量能够够满足患患者治疗疗需要。8、职工对对医疗器器械和设设备的维维修服务务满意；医务人人员及患患者对后后勤服务务满意。1、医院应应对全员员进行卫卫生管理理法律、法法规、规规章、诊诊疗护理理规范和和常规

12、知知识培训训；应严严格执行行相关法法律、法法规和规规章。2、医院应应健全各各项规章章制度，完完善岗位位责任制制，并有有监督考考评办法法及整改改措施。 3、医院应应制定加加强科室室服务能能力建设设计划及及措施方方案；科科室服务务能力比比首次评评审有提提高。4、医院诊诊疗科目目应经过过卫生行行政部门门核准；严禁将将科室或或房屋出出租、承承包给非非本医疗疗机构人人员或其其他机构构；严禁禁使用非非卫生技技术人员员从事诊诊疗活动动。5、专业技技术人员员任职资资格及执执业范围围符合要要求；无无超范围围执业；院内外外会诊符符合相关关规定。6、医护人人员应掌掌握执执业医师师法、传染染病防治治法、医疗疗事故处处

13、理条例例、护士士管理办办法、病历历书写规规范、医务务人员行行为规范范等卫卫生法律律法规；各科室室应建立立XXX科常见见疾病诊诊疗护理理规范。 1、应健全全医院管理理系统，合合理设置置组织机机构，做做好部门门间工作作衔接；各管理理部门工工作计划划和管理理制度完完善，实实施方案案及考评评方法合合理规范范；医务科科、门诊诊部、护护理部等等医疗质量量管理部部门责权权明确。2、医院实实行院长长负责制制, 医医院领导导班子成成员职责责明确、各各司其责责；院级级领导应应以医院院管理为为主，摆摆正与其其原专业业工作的的关系，院院长目标标责任制制明确，以以医疗质质量与病病人安全全的持续续改进为为主。3、院级领领

14、导应接接受相关关卫生管管理法律律、法规规、规章和有有关卫生生政策及及最新管管理理论论知识培培训，了了解和掌掌握相关关内容。 4、应健全全两级管管理责任任制，有有考核和和奖惩落落实记录录；医院与与科室应应签定责责任状，实实现全方方位责任任管理。5、医院有有科学、持持续改进进的医院院发展规规划和高高效、可可行的年年度工作作计划，并并组织实实施。6、院级领领导及职职能部门门能有效效地组织织医疗服服务，保证医医疗质量量；财务务、后勤勤等部门门能积极极为临床床工作服服务；满满意率90%。1、医院能能按照国国家有关关规定和和医院实实际需要要合理配配备相关关人员。卫生技技术人员员占全院院职工总总数80%，床

15、位位:卫技技人员1:11.055，全院院护理人人员占卫卫生技术术人员总总数的550%，医医师与护护理人员员之比为为1:22，病房房护士与与床位比比0.44: 11；配备备副高职职以上职职称的科科主任；医务科科（含投投诉办）按不低于核定床位0.7人/百床的比例配备工作人员， 医务科长要求临床副高以上职称。 2、医院应应组织或或派出各各管理部部门负责责人参加加相关知知识培训训，了解解并掌握握相关管管理领域域的进展展。3、建立与与完善卫卫生专业业技术人人员梯队队建设制制度和继继续教育育制度，并并有切实实可行的的实施方方案，医医院设有有专项资资金保证证。4、三级医医师的数数量比例例合理；建立完完善的初

16、初、中、高高三级医医师岗位位制度。5、护理梯梯队结构构合理；根据病病人数量量、病种种、床位位的使用用率和周周转率设设置护理理人员岗岗位；护理人人员的数数量满足足医院的的实际发发展需求求，建议议探讨实实行弹性性工作制制。 6、卫生专专业技术术人员的的学历水水平和专专业与相相应的技技术职务务相匹配配，医生生本科以以上学历历应为990%以以上；医医技和护护理人员员大专以以上学历历应为550%以以上。7、根据医医院的现现状和发发展需要要制定重重点专科科建设规规划，有有资金保障障；重点点专科人人才结构构合理，有有长期的的发展规规划；重重点专科科特色突突出、效效益明显显。8、重点学学科带头头人的医医疗水平

17、平在本学学科领域域内具有有一定影影响，并并有较强强的科研研和创新新能力，近近5年有有主持省省级以上上科研课课题或获获得科研研奖励以以及在专专业核心心杂志发发表论文文；能够够带动本本学科整整体专业业技术水水平的提提高，促促进学科科发展。9、有健全全的岗位位职务聘聘任制度度并全面面实行，有有完善的的考核机机制和考考评方法法。 10、建立立专业技技术人员员配置、聘聘用与实实际服务务能力评评价制度度；医疗疗服务质质量管理理部门参参与相关关人员评评价、聘聘用等管管理工作作，有切切实可行行的实施施程序。1、有健全全的医疗疗质量管管理、药药事管理理、院内内感染控控制、病病案管理理及输血管管理委员员会等管管理

18、组织织，并有有相应的的职责及落落实措施施；各委委员会工工作有计计划，活活动有记记录，委委员会成成员具有有专业代代表性和和一定的的权威性性。2、设立质质控机构构并配备备专职人人员；有有质量控控制方案案；定期期对临床床科室、医医技科室室、药学学部门进进行质量量检查和和评价；有质量量教育培培训计划划和实施施记录。3、医院有有完善的的医疗风风险预警警机制；医务和和护理管管理等部部门对管管理信息息能及时时收集、分分析处理理与报告告；医院院对紧急急、意外外情况具具有组织织处理的的能力。4、处理医医疗纠纷纷机构明确确、配备备专职人人员负责责处理医医疗纠纷纷；医疗疗纠纷登登记完整整，能及及时处理理并化解解矛盾

19、，定定期反馈馈结果，及及时整改改。1、建立完完善的应应急组织织体系，设设立应急急领导小小组和应应急处理理机动队队；制定定切实可可行的应应急预案案；定期期组织培培训、模模拟演练练。2、负责处处理突发发公共卫卫生事件件组织完完善，有有专人负负责；人人员配备备合理，物物质保障障齐全。3、有各种种院内突突发事件件处理预预案，程程序合理理，责任任明确；突发事事件的处处理记录录完整、总总结及时时。1、医院有有完善的的教学管管理制度度和组织织体系； 教学设备齐齐全、设设施完善善；师资资资质力力量雄厚厚。2、职工继继续教育育制度明明确、有有计划及及实施方方案；承承担住院院医师培培训；规规范进修修医师管管理。3

20、、医院应应健全科科研管理理制度；科研档档案管理理规范；承担市市、省及及国家科科研课题题。1、医院建建有较完完善的医医院信息息系统（HISS）（挂号号、门诊诊、病房房、药剂剂的等）；主要科科室实现现计算机机信息管管理，如如医务、财财务、住住院床位位、设备备等；有有计算机机管理机机构及专专职工程程师。2、建有LLIS系系统，检检验报告告、影像报告数数字化；有设备备和卫生生材料管管理系统统；有医医嘱和护护理管理理及病历历首页系系统；患患者费用用清楚，可可以查询询。3、医院信信息系统统符合国国家要求求，并能能与其他他医疗机机构、卫卫生行政政部门实实现信息息共享。4、计算机机安全管管理制度度健全；硬件防

21、防护措施施齐全；备份措措施严格格、合理理；有专专职系统统维护人人员。1、会计岗岗位设置置符合规规定要求求；医院院财务部部门按规规定核算算所有收收支和往往来资金金；医院院的出纳纳岗位不不能兼任任收入、支支出、往往来和财财产物资资账目；财务部部门人员员资格合合法，负负责人应应具备高高级会计计师资格格。2、按制度度要求设设置会计计科目、建建立账簿簿；会计计核算真真实、准准确和完完整；会会计报表表如实反反映医院院的各项项收支和和往来款款项；现现金日记记账序时时记账，做做到日清清月结；医院计计提修购购基金的的正确性性。3、医院编编制预算算要真实实、科学学、完整整。4、医院的的财务管管理制度度健全，财财会

22、岗位位责任制制度完善善，稽核核、内部部控制制制度到位位。5、医院对对重大经经济活动动和项目目采取领领导班子子集体讨讨论，对对维修、设设备购置置等按照照政府采采购的有有关规定定，办理理报批手手续；对对基本建建设项目目办理报报批手续续后予以以施工。6、医院奖奖金分配配符合国国家政策策，有利利于调动动医务人人员和职职工积极极性。7、信息数数据库中中的收费费项目、价价格和计计价符合合国家收收费规定定，价格格调整及及时、准准确；患患者结算算清单中中的医疗疗服务收收费项目目和价格格规范、准准确。1、总体发发展规划划合理、可可行，符符合区域域卫生规规划和医医疗机构构设置规规划要求求；论证证、预算算及监测测资

23、料保保存完整整。2、建筑设设计充分分体现“以以病人为为中心”的的服务理理念，布布局及人人流、物流流向合合理；室室内采光光、色彩彩设计等等符合要要求。3、基本建建设项目目论证充充分，按按规定程程序审批批；保存存有完整整的论证证、预算算及监测测资料。4、有与医医院规模模和设备备状况相相适应的的设备管管理组织织，管理理制度健健全；购购置的大大型设备备有可行行性论证证报告，甲甲、乙类类大型医医用设备备有配置置许可证证和使用用许可证证。5、健全设设备采购购、保养养、维修修与更新新制度；设备使使用、运运转、保保养、维维修情况况记录及及时；医疗设设备、仪仪器完好好率95%。6、对大中中型设备备应用情情况定期

24、期分析和和总结。7、后勤工工作能满满足临床床需要；设立营营养部，配配备专职职营养师师，治疗疗饮食处处方科学学、合理理；治疗疗饮食就就餐率80%。8、医疗器器械和设设备维修修部门能能及时、有有效地为为临床科科室服务务，后勤勤保障能能够满足足医患需需求；满满意率90%。44454444333353544535335555433551055554423444232233321、查阅培培训内容容，包括括讲义、学学习材料料及签到到等；查查卫生行行政部门门执法记记录；查查是否发发布非法法广告。2、查医院院及科室室各项规规章制度度及岗位位责任制制度汇编编；查考考评办法法及整改改记录内内容。33、查计计划及实

25、实施记录录；抽查查一般科科室和重点科科室提供供服务能能力与首首次评审审时的变变化。4、查执法法记录及及现场查查诊疗科科目；查是否否存在出出租、承承包科室室；随机机抽查病病历，查查医疗活活动是否否由合法法执业医医师完成成。5、抽查医医务人员员技术档档案、专专业技术术职务任任职资格格证书及及执业证证书；查查院内外外会诊制制度执行行记录。 6、随机抽抽查医护护人员对对卫生法法律法规规及自己己所在专专业的诊诊疗护理理常规的的掌握情况况；实地考考察临床床基本操操作是否否规范。1、核查医医院的组组织机构构设置；查阅人人事部门门医疗管管理组织织机构设设置文件件；查工工作计划划、管理理制度及及相关部部门的责责

26、权是否否明确；查质量管理理部门职职责。 2、查阅院院长及分分管院长长工作计计划及实实施记录录；检查院院长行政政查房、院院长办公公会、院院长接待待日、院院长主管管工作会会等工作作记录。3、查阅院院级领导导接受培培训的有有关证明明；考核核院级主主管领导导有关卫卫生管理理法律、法法规、规章、卫生政政策以及及最新管管理理论论知识的的掌握情情况。4、检查相相关制度度、实施施方案、评评价指标标及奖惩惩措施和和相关工工作记录录。5、查阅医医院发展展规划、年年度工作作计划及及落实情情况。6、随机向向职工发发放不记记名问卷卷调查表表。1、实地考考察，查查阅资料料。 2、查阅培培训计划划；查相相关参加加培训通通知

27、及学学分证书书等。3、检查制制度及实实施方案案；专业业技术人人员的年年度考核核记录和和相关医医务人员员培养经经费的使使用记录录等；随机抽抽查相关关人员继继续教育育手册。4、实地考考察，检检查编制制。5、查护理理编制及及档案，实实地考察察。6、查人事事档案。7、检查学学科建设设规划和和人才培培养、资资金投入入记录；检查重重点专科科服务效效率和水水平。8、查阅重重点学科科带头人人近5年年的相关关材料：承担国国家、部部委、省省、市级级以上科科研课题题数；国国家级刊刊物发表表论文数数；参加加国际学学术交流流次数；获国家家、部委委、省、市市科技奖奖项数。9、查制度度及考评评方法，抽抽查人事事档案。10、

28、检查查制度、规规划及实实施记录录。1、查阅医医院相关关文件及及相关管管理委员员会的工工作职责责、工作作计划、成成员名册册及活动动记录。2、查阅质质控方案案、检查查记录、培训计计划和实实施记录录。3、查预警警机制；查阅医务务科、护护理部等等相关工工作记录录，包括括应急事事件处理理记录等等；各科科室的医医疗、护护理隐患患登记情情况及具具体防范范措施。4、查阅相相关卫生生行政部部门和医医院的资资料；查查医疗纠纠纷上报报、处理理、整改改记录。1、检查制制度、方方案、措措施及工工作记录录。2、查阅相相关卫生生行政部部门的资资料；查阅医医院组织织结构、人人员、物物资配备备情况。3、检查相相关预案案和工作作

29、记录。1、查教学学管理制制度、完完成教学学任务（本本科、硕硕士、博博士教学学等）、设设备及师师资情况况。 2、查制度度、计划划及实施施记录；查住院院医师培培训情况况及进修修医师管管理情况况。 3、查制度度及科研研档案资资料；查查获奖及及发表论论文情况况。1、实地考考察。2、实地考考察，抽抽调计算算机储存存信息。3、实地考考察门诊诊和住院院医生工工作站、病病房护士士工作站站、药品品管理、门门急诊挂挂号等部部门。4、查阅记记录，实实地考察察，检查查备份脚脚本和日日志文件件，并查查验备份份文件。1、实地考考察财务务部门；检查医医院开立立的银行行账户。2、查阅医医院凭单单和账簿簿，检查查会计科科目、会

30、会计账簿簿的设置置；抽取取会计原原始凭单单，检查查医院会会计事项项处理的的真实性性和准确确性；检检查账账账、账证证、帐表表是否相相符。3、检查医医院是否否编制年年度收支支预算，查查阅收支支预算报报表；对对照财务务决算报报表，检检查执行行各项预预算情况况。4、检查财财产物资资的入库库、领用用、使用用、报废废、调拨拨等管理理制度；财会岗岗位出纳纳、会计计、主管管会计、稽稽核岗位位制度；报销会会计事项项的手续续制度。5、查阅医医院会议议记录；查阅财财务部门门会计资资料，对对大型维维修和大大宗物品品购置是是否办理理了政府府采购手手续；基基本建设设是否办办理了报报批手续续。 66、查阅阅相关资资料；了了

31、解职工工评价。7、查阅医医院财务务会计报报表；抽调信信息数据据库；抽查病病志和出出院患者者结算清清单。1、查阅与与听取相相关卫生生行政部部门的资资料和意意见；实实地考察察医院。2、实地考考察。3、查阅资资料，实实地考察察。4、查看管管理制度度、论证证报告及及许可证证。5、查阅有有关制度度和设备备档案；核查部部分实物物。6、查大中中型医疗疗设备使使用记录录和合理理应用分分析报告告。7、查阅治治疗饮食食处方和和营养查查房记录录，核实实就餐率率，实地地考察。8、向职工工和患者发发放调查查表，了了解设备备服务和和后勤服服务情况况。二、医疗质质量管理理与持续续改进（5540分分）项目内容要求考核要点分检

32、查方法（一）建立立健全院院、科二二级质量量管理组组织（25）（二）实施施全程医医疗质量量管理与与持续改改进（330）（三）医疗疗技术管管理（330）（四）主要要专业部部门质量量管理与与持续改改进（355）（五）护理理质量管管理与持持续改进进（100）1、医疗质质量管理理组织人人员结构构合理，院院、科二二级质量量管理组组织分工工明确，协协作机制制健全。2、院长作作为医院院医疗质质量管理理第一责责任人，领领导医疗疗质量管管理工作作。3、医院医医疗质量量管理职职能部门门行使指指导、检检查、考考核、评评价和监监督职能能。4、科室主主任全面面负责本本科室医医疗质量量管理。5、医疗质质量管理理实行责责任追

33、究究制。1、医院认认真制定定医疗质质量管理理和持续续改进方方案并组组织实施施。2、医院应应当认真真执行医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度，如如首诊负负责制度度、三级级医师查查房制度度、分级级护理制制度、疑疑难病例例讨论制制度、会会诊制度度、危重重病人抢抢救制度度、术前前讨论制制度、死死亡病例例讨论制制度、查查对制度度、病历历书写基基本规范范与管理理制度、交交接班制制度等，有有效控制制、防范范医疗风风险，及及时发现现医疗质质量和安安全隐患患。3、应当加加强医疗疗质量关关键环节节、重点点部门和和重要岗岗位的管管理。4、牢固树树立全员员质量意意识和安安全意识识，严格格执行医医疗技术术操作规规范和

34、常常规。医医务人员员“基础础理论、基基本知识识、基本本技能”必必须人人人达标。5、通过检检查、分分析、评评价、反反馈等措措施，持持续改进进医疗质质量。、医疗技技术管理理符合国国家有关关规定。建建立健全全并认真真贯彻落落实医疗疗技术准准入、应应用、监监督、评评价制度度，并建建立完善善医疗技技术损害害处置预预案。建建立医疗疗技术风风险预警警机制，并并组织实实施。、具有与与开展的的技术或或项目相相适应的的技术力力量、设设备与设设施，以以及确保保患者安安全的方方案。当当技术力力量、设设备和设设施发生生改变，可可能影响响到医疗疗技术的的安全和和质量时时，应当当中止该该技术。按按规定进进行评估估后，符符合

35、规定定的，方方可重新新开展。、对新开开展的医医疗技术术的安全全、质量量、疗效效、费用用等情况况进行全全程追踪踪管理和和评价，及及时发现现医疗技技术风险险，并采采取相应应措施，以以避免医医疗技术术风险或或将其降降到最低低限度。、建立新新开展的的医疗技技术档案案，以备备查。、进行医医疗技术术科研，必必须符合合伦理道道德规范范，按规规定审批批。在科科研过程程中，充充分尊重重患者的的知情权权和选择择权，并并注意保保护患者者安全。同同时，不不得向患患者收取取相关费费用。1、非手术术科室质质量管理理与持续续改进（225）（）住院院患者均均有适宜宜的诊疗疗计划。（）持续续提高诊诊断、治治疗质量量，包括括：诊

36、断断准确，治治疗安全全、及时时、有效效、经济济。（）加强强运行病病历的监监控与管理理，重点点检查与与医疗质质量和患患者安全全相关的的内容。2、手术科科室质量量管理与与持续改改进（335）（）住院院患者均均有适宜宜的诊疗疗计划。（）持续续提高诊诊断、治治疗质量量，包括括：诊断断准确，治治疗安全全、及时时、有效效、经济济。（）实行行手术分分级管理理制度，重重大手术术报告、审审批制度度。（）严格格执行大大中型手手术术前前讨论制制度。（）围手手术期管管理措施施到位。（）麻醉醉安全管管理：麻麻醉工作作程序规规范，术术前麻醉醉准备充充分，麻麻醉意外外处理及时时、正确确，输血血正确，麻麻醉复苏苏实施全全程观

37、察察等。（）采取取有效措措施，缩缩短择期期手术患患者术前前平均住住院日。（）加强强运行病病历的监监控与管理理，重点点检查与与医疗质质量和患患者安全全相关的的内容。3、门诊工工作质量量管理与与持续改改进（115）（1）医院院依据工工作量及及需求，合合理安排排专业技技术人员员，提高高门诊确确诊能力力，保证证门诊诊诊疗质量量。（2）门诊诊医疗文文书书写写规范。4、急诊质质量管理理与持续续改进（30）（）急诊诊专业设设置合理理，人员员相对固固定。值值班医师师能够胜胜任急诊诊抢救工工作。（）建立立急诊、入入院、手手术“绿色通通道”，急诊诊服务及及时、安安全、便便捷、有有效。（）急诊诊抢救工工作及时时，由

38、上上级医师进进行指导导或主持持。急危危重症患患者抢救救成功率率较高。（）加强强运行病病历的监监控与管理理，重点点检查与与医疗质质量和患患者安全全相关的的内容。（）急救救设备齐齐备完好好，满足足急救工工作需要要。医护护人员能能够熟练练、正确确使用。5、重症监监护病房房质量管管理与持持续改进进（200）（1）重症症监护病病房的设设置和人人力资源源配置应应当保证证临床工工作需要要，重点点考核专专业技术术人员的的业务水水平。（2）重症症监护病病房的设设备、设设施能够够保证临临床工作作需要。（3）坚持持危重抢救救病人交交班制度度，严密密观察病病情变化化，坚守守岗位。（4）严格格执行患患者入、出出重症监监

39、护病房房标准。6、传染病病管理（220）（）严格格执行传传染病防防治的法法律、法法规、规规章和技技术操作作规范、常常规。建建立健全全规章制制度并组组织实施施，有效效预防和和控制传传染病的的传播和和医源性性感染。（2）有专专门部门门或人员员负责传传染病疫疫情报告告工作，并并按照规规定报告告；具备备网络直直报条件件的医院院按照规规定进行行网络直直报。（）感染染性疾病病科或传传染病科科建设符符合规定定。（）定期期对工作作人员进进行传染染病防治治知识和和技能的的培训。7、临床检检验质量量管理与与持续改改进（335）（1）贯彻彻落实病病原微生生物实验验室生物物安全管管理条例例等有有关规定定。（2）临床床

40、检验实实验室集集中设置置，统一一管理，资资源共享享。实验验室管理理统一标标准，统统一质控控，保证证质量。（3）临床床检验实实验室布布局与流流程应当当安全、合合理，并并符合医医院感染染控制和和生物安安全要求求。（4）临床床检验项项目满足足临床需需要，并并能提供供24小小时急诊诊检验服服务。（5）落实实全面质质量管理理与改进进制度，按按照规定定开展室室内质控控、参加加室间质质评。没没有质控控的临床床检验项项目或科科研项目目，不得得以创收收为目的的，不得得向临床床出具检检验报告告。（6）检验验报告及及时、准准确、规规范，有有审核制制度。（7）遵守守检验项项目和检检测仪器器操作规规程，定定期校准准检测

41、系系统，并并及时淘淘汰经检检定不合合格的设设备与试试剂。（8）患者者、医师师与护理理人员对对检验科科服务满满意。8、病理质质量管理理与持续续改进（225）（1）病理理工作能能够满足足临床工工作需要要。（2）建立立并执行行标本核核对制度。（3）病理理报告及及时、准准确、规规范，有有审核制制度。（4）冰冻冻切片与与石蜡切片的的诊断符符合率较较高。（5）病理理切片、蜡蜡块保存存符合规规定。（6）患者者、医师师与护理理人员对对病理部部门服务务满意。9、医学影影像质量量管理与与持续改改进（330）（）专业业设置及及其设备备、设施施满足临临床需要要，能提提供小时急急诊检查查服务。（）执行行技术操操作规范范

42、，实行行科学的的质量控控制标准准，开展展临床随随访，定定期进行行质量评评价。（）医学学影像资资料质量量符合临临床工作作要求。（）报告告及时、准准确、规规范，有有审核制制度。（）环境境保护与与个人防防护达到到标准。（）患者者、医师师与护理理人员对对医学影影像部门门服务满满意。10、药事事质量管管理与持持续改进进（300）（）贯彻彻落实药药品管理理法、医医疗机构构药事管管理暂行行规定、抗抗菌药物物临床应应用指导原原则和和处方方管理办办法（试试行）等等有关规规定。（）药学学部门布布局合理理，管理规规范，能能为患者者提供安安全、及及时、人人性化的的服务。（）药品品供应满满足临床床需要。建建立突发发事件

43、药药品供应应与药事事管理机机制。（）药学学部门要要建立“以病人人为中心心”的药学学管理工工作模式式，开展展以合理理用药为为核心的的临床药药学工作作。制定、落落实药事事质量管管理规范范、考核核办法并并持续改改进。（）药学学专业技技术人员员负责合合理用药药的监督督、指导导、评价价，开展展药物安安全性监监测，特特别是对对用药失失误、滥滥用药物物的监测测。指导导医师开开展药物物不良反反应监测测和报告告，开展展抗菌药药物临床床应用监监测，协协助临床床做好细细菌耐药药监测。为为患者提提供合理理用药的的咨询服服务，积积极推广广个体化化给药方案案。（）开展展临床药药学工作作，建立立临床药药师制。临临床药师师数

44、量合合理，负责责临床药药物遴选选、处方方审核，参参与查房房、会诊诊等。（）加强强对特殊殊管理药药品的管管理，包包括毒性性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。（）患者者与医师师、护理理人员对对药学部部门服务务满意。11、输血血质量管管理与持持续改进进（255）（）落实实献血血法和和临床床用血管管理办法法、临临床输血技技术规范范等有有关规定定。（）具备备为临床床提供224小时时供血服服务的能能力，满满足临床床需要。（）建立立质量监监测、考考核和信信息反馈馈制度。（）制定定、实施施控制输输血感染染的方案案，严格格执行输输血技术术操作规规范。（）落实实临床用用血申请请、登记记制度，

45、履履行用血血报批手手续，执执行输血血前检验验和核对对制度。完完善输血血反应及及输血感感染疾病病的登记记、报告告和调查查处理制制度。（）掌握握输血适适应症，科学学、合理理用血。12、医院院感染管管理与持持续改进进（400）（）根据据国家有有关的法法律、法法规、规规章和规规范、常常规，制制定并落落实医院院感染管管理的各各项规章章制度。（2）医院院的布局局、设施施和工作作流程符符合医院院感染预预防与控控制的要要求。（3）落实实医院感感染的监监测、诊诊断和报报告制度度。（4）加强强对医院院感染控控制重点点部门的的管理。 （5）医务务人员严严格执行无无菌技术术操作、消消毒隔离离工作制制度、手卫生生规范。

46、（6）按规规定可以以重复使使用的医医疗器械械，应当当进行严严格的消消毒或者灭菌菌。（7）合理理使用抗抗菌药物物，开展展耐药菌菌株监测测。13、病案案质量管管理与持持续改进进（255）（1）贯彻彻落实医医疗事故故处理条条例、病病历书写写基本规规范（试行行）和和医疗疗机构病病历管理理规定等等有关规规定。（2）医疗疗文书书书写及时时、准确确、完整整、规范范。（3）建立立、健全全病历全程程质量监监控、评评价、反反馈制度度，提高高甲级病病历率。（4）建立立病案管管理制度度并组织织落实。（5）为医医疗、教教学、科科研提供供相关服服务；按按规定为为患者或或其代理理人、卫卫生行政政部门、医医学会、保保险机构构

47、、公安安、司法法等部门门复印或或复制病病历资料料，并按按规定保保护患者者隐私。、医院有有健全的护理理管理组组织体系系，责任任明确。、制定护护士的管管理规定定和明确确的各护护理单元元护士人人力的配配置原则则与标准准；按计计划实施施在职培培训；病病房护士士与床位位比至少少达到00.4：1，重重症监护护室护士士与床位位比达到到2.55-3：1，医医院护士士总数至至少达到到卫生技术人人员的550%。、有健全全的护理理工作制制度、岗岗位职责责、护理理常规、操操作规程程和各项项护理应应急预案案和各类类人员岗岗位技术术能力要要求并落落实。、护理工工作实行行目标管管理责任任制，管管理目标标明确，设设置护理理质

48、量管管理委员员会，有有护理质质量考核核标准、考考核办法法、持续续改进方方案及相相应的监监督与协协调机制制，并落落实。、护理文文件书写写按病病历书写写基本规规范（试试行）运运行，有有定期质质量评价价。、临床护护理工作作以病人人为中心心，体现现人性化化服务。、危重症症护理、基基础护理理、等级级护理措措施落实实到位。、建立并并实施专专科护理理管理和和质量评评价制度度并落实实。9、制定并并实施护护理差错错报告管管理制度度。1、院、科科二级医医疗质量量管理组组织健全全，职责责明确；各管理理组织工工作衔接接有序。2、院长及及主管院院长为各各管理委委员会的的主要负负责人，并定期期组织研研究医疗疗质量管管理工

49、作作，进行行专项行行政查房房。3、医疗质质量管理理部门岗岗位职责责明确，工工作制度度完善，配配备相应应人员，对对医疗科科室进行行质量检检查并能能提出指指导性改改进意见见。4、科主任任能履行行二级医医疗质量量管理组组织的第第一责任任人的职职责。5、医院建建立有效效的医疗疗质量奖奖惩制度度，并能能具体落落实。1、医疗质质量管理理与持续续改进的的目标明明确、方方案和控控制措施施切实可可行。2、完善医医疗质量量和医疗疗安全的的各项核核心制度度并组织织实施。首首诊负责责制度：不得无无故拒诊诊、推诿诿病人；三级医医师查房房制度:术前、术术后、科主任任查房等等；病例例讨论制制度：包括疑疑难重症症病例讨讨论、

50、死死亡病例例讨论、术术前讨论论等；手手术审批批制度：致残、器器官摘除除、新开开展的手手术必须须经科主主任及医医务科批批准，重重大手术术须申报报主管院院长批准准，同时有有明确的的可实施施的手术术分级管管理制度度或方案案；会诊诊制度：符合医医师外出出会诊管管理暂行行规定等等规定，院院内急会会诊到位位时间10分分钟；知知情同意意制度：包括术术前、术术后、创创伤性检检查和处置和输血等等。 3、关键环环节制度度完善、监监督到位位；重点点部门和和重要岗岗位（如如急诊、IICU、手手术室、麻麻醉室、供供应室等等）责任任落实。 4、有全员员相关法律律、法规规及规章章的培训训计划,参加率率90%；进行行全员医医

51、疗安全全教育,参加率率90%；有年年度“三三基”培培训计划划，保证证培训率率90%；培训训后考核核合格率率1000%；有有培训档档案,并并依据考考核结果果进行奖奖惩。5、医疗质质量可持持续改进进制度完完善，措措施可行行，效果果明显。 1、新技术术应用应应通过卫卫生行政政部门审审批；建建立新技技术准入入管理机机制；完完善应用用监督制制度及评评价制度度；制订订新技术术应用风风险预警警机制和和损害处处置预案案；及时时上报相相关信息息。2、技术力力量、设设备和设设施能满满足新技技术开展展的要求求。对卫卫生行政政部门以以及医院院和患者者提供的的相关信信息能做做出积极极反映，并并科学地地处置异异常情况况；

52、有相相关技术术评价制制度和措措施。3、完善新新技术应应用全程程追踪评评价机制制及医疗疗安全保保障措施施；制订不不良事件件应急预预案，并并具有有有效实施施预案的的技术和和条件。4、新技术术应用档档案完整整。5、医院应应设有医医学伦理理委员会会，有相相应的工工作制度度，切实实履行职职责。研究性性医疗服服务项目目需经相相关部门门准入；严格执执行知情情同意制制度，不不得向患患者收取取费用。1、各科室室应建立由由副高职职以上职职称医生生为组长长的治疗疗小组，对每个病人人制定科科学、规规范的诊诊疗计划划，并实实行三级级医师查查房制度度。2、按照相相应疾病病诊断标标准，出出入院诊诊断符合合率 955%；辅辅

53、助检查查依据准准确，特特殊检查查、特殊殊治疗应应告知；及时分分析检查查结果并并有记录录；临床床用药有有病情及及辅助检查查依据；药物不不良反应应有记录录并按规规定上报报医院相相关部门门。3、24小小时内完完成住院院病历，448小时时内明确确诊疗计划划；三级级医师查查房记录录及时准准确；调调整或变变更诊疗疗计划时时应注明明原因；重大处处置、特特殊检查查、特殊殊用药、输血等处置应按有关规定告知。1、各科室室应建立由由副高职职以上职职称医生生为组长长的治疗疗小组，对每个病人人应制定科学学、规范范的诊疗疗计划，并实行三级医师查房制度。2、按照相相应疾病病诊断标标准，入入出院诊诊断符合合率 955%，手术

54、前前后确诊诊符合率率95%，临床床主要诊诊断、病病理诊断断符合率率60%；理化化检查依依据准确确，特殊殊检查、特特殊治疗疗应向病病人告知知；及时时分析检检查结果果并有记记录；临临床用药药有病人人病情及及理化检检查依据据；药物物不良反反应有记记录并告告知患者者。3、建立手手术分级级管理制制度，并并严格执执行；重重大手术术及新开开展的手手术须由由医院或或医务管管理部门门批准。4、严格执执行手术术术前讨讨论制度度，记录录及时准准确；麻麻醉师参参加疑难难、重大大及新开开展手术术等的术术前讨论论。5、术前：诊断、手手术适应应症明确，术术式选择择合理，患患者准备备充分，患患者签署署手术和和麻醉同同意书、输

55、输血同意意书等；术中：意外处处理措施施果断、合合理，术术中改变变术式等等及时告告知家属属或代理理人等，术中冰冻冻病理回回报30分分钟，手手术查对对无误；术后并并发症预预防措施施科学，术后后观察及及时、严严密，早早期发现现并发症症并妥善善处理。6、麻醉安安全制度度健全、管管理程序序规范、麻麻醉方式式科学合合理、实实行全程程监控；麻醉死死亡率0.002%；术前麻麻醉师应应检查病病人并在在病历中中记录；做好术术前准备备、术中中麻醉意意外的处处理、术术后麻醉醉复苏及及随访等等工作；麻醉醉知情同同意书内内容符合合知情同同意要求求；对麻麻醉意外外充分预预计并术术前向患患者交代代。 7、择期手手术前平平均住

56、院院日3日。8、24小小时内完完成住院院病历，448小时时内明确确诊疗计划划；三级级医师查查房记录录及时准准确；调调整或变变更诊疗疗计划时时应注明明原因。重大处置、特殊检查、特殊用药、输血等处置应按有关规定告知。1、门诊诊诊疗流程程合理，病病人就医医方便快快捷；候候诊区安安静、整整洁，提提供相应应的便民民措施；门诊医医师中副副高职以以上70%； 门门诊医师师、护士士数量与与就诊人人数相适适宜；建建立门诊诊病人33次不能能确诊者者应进行行会诊讨讨论制度度。2、门诊病病历书写写规范，合合格率90%；门诊诊处方合合格率95%；各种种检查申申请单、门门诊处方方等有明明确标记记、内容容填写完完整。1、急

57、诊科科主任应应由从事事急诊临临床工作作3年以以上的副主任任医师以以上人员员担任，护护士长应应由从事事急诊临临床护理理工作33年以上上的主管护护师以上上人员担任任；急诊诊医生配备备合理，均为本本单位33年以上上的临床医师师，1/3人员员为急诊诊科固定定人员；提供224小时时三级医医师诊疗疗服务。 2、急急诊科独独立设置置，布局局合理，急急救区与与诊疗区区相对分分开，急急救“绿色通通道”畅通、标标识清楚楚；急诊诊科手术术、收住住院、会会诊、检检验、影影像、血血库、药药局等工工作流程程合理通通畅，会会诊到位位时间10分分钟，急急诊留观观时间48小小时。 3、各项急急诊抢救救工作制制度健全全，实行行首

58、诊负负责制、三三级医师师诊疗工工作制等等；急诊诊抢救成成功率80%。4、病历书书写规范范；诊疗疗过程及及处置记记录及时时准确；重大特特殊处置置、用药药、输血血及对危危重病情情等按规规定及时时告知。5、抢救设设备齐备备完好，应配配备除颤颤器、呼呼吸机、监监护仪、气气管插管管等抢救救器具。各各类设备备有应急急调配方方案。 1、重症监监护病房房建筑、环环境符合合国家规规范要求求；ICCU床位位与总病病床之比比1：1100，医医护人员员与床位位配备合合理，660%以以上医护护人员经经过专业业技术培培训或连连续从事事重症监监护病房房工作33年以上上；医护护人员器器械、设设备操作作熟练，掌掌握心肺肺复苏等

59、等监护抢抢救技术术。 2、基本设设备齐备备，包括括：心电电血氧监监护仪、呼呼吸机、心心电图机机、除颤颤仪、输输液泵、心心排量测测定仪、中中心吸引引等；医医院能及及时提供供移动式式X线诊诊断、超超声检查查、血液液透析等等服务；供氧、供供电、消消毒等设设施完备备；监护护抢救设设备完好好率1000%，交交接班与与维修保保养记录录完整。3、建立重重症监护护病房管管理制度度、交交接班制制度并并认真执执行。4、建立重重症监护护病房转转入、转转出标准准与制度度，重症症监护病病房与各各临床科科室衔接接有序，确确保病人人安全。1、全员了了解掌握握传染染病防治治法等等法律、法法规的相相关内容容；医院院相关制制度、

60、诊诊疗护理理常规及及操作规规范健全全；有控控制传染染病传播播和医源源性感染染的消毒毒隔离措措施。2、医院设设有专门门科室负负责传染染病疫情情报告；法定传染染病报告告率达1100%；按规规定进行行网络直直报。3、医院应应设置感感染性疾疾病科；感染科科建设符符合规定定。4、有定期期对全员员进行传传染病防防治知识识和技能能的培训训计划及及实施方方案。要要求全院院职工培培训每年年不少于于2次。1、实验室室工作人人员安全全防护和和医院感感染控制制基本知知识及基基本技能能培训率率1000%；有有实验室室生物安安全防护护制度；按医医疗废物物管理条条例等等有关规规定制定定实验室室医疗废废物的收收集、运运输、储