2019版：《慢性乙型肝炎防治指南》的临床诊治导向(全文)

1、2019 版：慢性乙型肝炎防治指南的临床诊治导向（全文）年中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会联合制定 了中国首部慢性乙型肝炎防治指南1而第3 次更新，每次更新都伴随着本事域的重大进展与诊治策略的新导向。作为中华医学会感染病学分会的会刊，中华传染病杂志第一时间刊登 了慢性乙型肝炎防治指南年版)2，纵观本次指南的公布，有几大重要的临床诊治进展与治疗导向值得广大临床医师关切。一、自然病程分期与临床诊治策略实施关于接免疫耐受期在临床上属于慢性 CHB 携带状态，为临床治愈的前期，是实现临床治愈的重要阶段。而再活动期即为 CHB自然病程进行分期的临床难点乃是免疫耐受期与免疫清除期的区分， 受期

2、的慢性 感染患者进行积极治疗，在当前是一个有争议的论题。就治疗呢，还只能在一次次指南的修订中不断接近真理。指南推荐的意见最终需要依靠循证医学证据，而不仅仅是专家的主观推荐。二、实验室检查关切新指标上一版指南大举推荐的 定量检测，目前已经在临床中广泛应 用，并且为临床诊治提供了非常重要的指导。这次新增了抗 定量检测， 提示与肝脏组织学炎症坏死程度呈显著正相关； 定量检测则提示与核苷类药物停药后复发风险相关 核心相关抗原与聚乙二醇干扰素-，)和核苷(酸)类似物 抗病毒疗效及停药后复发、预测肝细胞癌发生风险等方面存在相关性。值得肯定的是，在这些指标的研究中，中国团队做出了很 大的贡献，提供了关键性的

3、循证医学证据。这些指标在国际上也开始被用 于新药的临床研究，刚结束的美国肝病学会年会上公布的新药临床研究都 开始评判与 ，将其作为实施临床治愈研究的重要标志3。但是，这些新指标目前在临床上还不能做到统一，不同检测方法之间 还存在差异，同时还需要临床更多的验证与更为广泛和高级别的循证医学 证据。这些检测广泛用于临床有待时日。三、临床治功能性治成为治疗目标，但还缺乏高效的治疗药物与策略临床治愈与功能性治愈实属同一个概念，在国际上不同场所都有类似的表述。当前国际上更多地使用功能性治愈的概念，我国指南为了有助于临床理解这一律念，倾向于采用临床治愈的概念。但是就临床治愈的策略而言，目前还乏善可陈，除了我

4、国在国际上贡献比较多的干扰素联合核苷类药物优化治疗策略外，国内外尚无可供临床使用的新型药物与新型治疗方案。临床治愈作为一个观念，逐渐会成为临床新药与新策略评估的重要标志，在美国肝病学会和欧洲肝病学会刚发表的关于治疗中获得功能性治愈 的治疗终点给出了清晰的定义下一步国际上和国内可能会普遍采用 治疗6 个月后除了检测不到外，HBsAg 也持续消失作为获得功能性治愈的标准。鉴于当前证据的缺乏，该指南仅定义了临床治愈，除了干 扰素联合核苷类药物的传统治疗方案以外，尚无新方案的推荐。四、扩大抗病毒治疗适应证成为最大亮点国际上总体趋势是放宽抗病毒治疗的适应证。放宽适应证是平衡不治 疗的风险与治疗的成本和不

5、良反映而做出的治疗推荐决定。本指南推荐若持续异常正常值上限)且排除其他原因导致的 升高，均应考虑开始抗病毒治疗。这一点与 携带者只要检查到病毒阳性即治疗的策略开始接近。这是根据目前的循证医学证据决定的，进行积极治疗有可 能进一步降低肝癌的发生率4,5同时也得益于当前我国抗病毒治疗药物大幅度降价，以及长期治疗的安全性已经获得长期不良反映监测数据的支 持。除此之外，还存在肝硬化的客观依据，不论 和的状态如何，只要可检测到，均建议进行积极的抗病毒治疗。关于于失代偿期肝硬化患者， 检测不到但阳性，建议采用抗病毒治疗；关于于持续正常(每3 个月检查1 次，持续 个月)，但有肝硬化/肝癌家族史且年龄30岁

6、者均需要治疗。这些适应证的推荐将大幅度增加需要治疗的患者数量 6 。五、细化特殊人群的治疗方案可用于多学科乙型肝炎感染问题的处理应用化学治疗和免疫克制剂治疗的患者如何进行筛查并且开展规矩化的 合并且感和合并且感染患者的方案，以及肝移植患者的抗病毒治疗等。虽然不同的学会均制定自己的治 疗共识，但是本指南从循证医学角度而言，是迄今与国际指南最为接轨的 一个指南推荐，可作为临床感染科会诊时处理多学科问题的重要推荐。 诊治出现重大进展但尚待突破的重要关口实施的一次更新，较以往治疗指南已经有较大的更新，但有更多问题 还需要在未来予以解决，将来临床重大关切点将会集中在乙型肝炎终末期 结局改善相关的治疗药物与策略，而功能性治愈是未来 5 年的