(最新版)医院模糊医嘱澄清制度

1、医院病案质量管理制度一、实行病案质量院科两级三层管理制：决策层：即院长办公会和医院病案质量管理委员会。控制层：各专业管理委员会和各业务职能部门。执行层：即各科室/病区主任、护士长及科室管理小组。二、明确院长为医院病案质量管理第一责任人，部门领导、科室主任为本部门和本科室的第一责任人。各级监管组织配备专（兼）职人员，共同参与病案管理督导、检查、评价，负责病案管理工作。三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的病案质量管理方案。病案的书写要按照病历书写基本规范及相关规定进行书写。四、医院要加强对全体人员的病案质量管理教育，督导检查医院病案质量管理相关制度、措施、目标的落

2、实执行情况，分析医院病案管理工作运行情况及指标控制情况，对存在问题提出持续改进建议。五、医院业务职能部门（包括医疗、护理、感控、药学、门诊等）根据业务职责范围制定相关质控方案和考评细则。严格落实深入临床一线查房制度，病案质量管理工作应有文字记录，定期逐级上报。六、严格执行医疗、护理、院感、药事等部门各项核心制度。严格执行各种诊疗指南和技术操作规范。七、科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，指定质控医师和质控护士根据病历书写规范中的病历质量评定标准对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。八、病案质量监管应坚持运用PDCA工作方法和追

3、踪检查法等科学管理工具开展工作，推进医疗质量、医疗服务、医疗安全的持续改进和提升。九、各职能部门的病历检查结果作为科室管理质量的考核内容按照综合考核标准扣分，向全院通报，并作为年终考核的必备项目。质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入科室评审。十、通过督导、检查、分析、总结、反馈、通报、处理、整改，达到持续改进的目的。医院模糊医嘱澄清制度一、模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。二、医师开具医嘱，内容应准确、清楚；每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止

4、时间。医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。三、护士在进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改。如有疑问，应与有关医师核实清楚后方可执行。严格执行医嘱查对制度和执行人签名制度；实现“责任到人”，严防差错事故发生。四、对模糊医嘱，护士必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者，如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级大夫，上级大夫不在的情况下联系值班医师或总住院医师；核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。五、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医师反馈。六、如遇抢救危重患者的紧急情

5、况下，对于模糊医嘱，护士可立即就近联系在科室的任何一名医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误舍救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。医院医疗安全管理委员会制度一、成立以院长为主任委员、主管副院长为副主任委员的医疗安全管理委员会，委员会成员由相关职能科室负责人、相关临床或医技科室负责人、相关专业专家等组成。负责本项工作的领导和管理工作。遇人事变动及时调整，或每两年进行一次人员调整，并以医院文件形式下发。二、院长为医

6、疗安全的第一责任人。委员会在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗安全管理工作，对医院医疗安全进行综合评估，对医院的医疗安全问题提出切实可行的计划规划。三、严格执行国家有关法律、法规和医院规章制度。定期组织医疗安全教育，组织法律、法规讲座，并做到医务人员全员进行培训。四、严格遵守医院规章制度，忠于职守，清正廉洁，尽职尽责，团结协作，确保工作任务的完成。认真履行岗位职责，自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种管理指标，以及具体的考核标准。五、制定各种风险处理预案及安全防控指标。指导医院各部门做好安全管理工作。照章办事，加强联系，互通情报，及时反馈，防患未然，解决问题。六、坚持以患者为中心的宗旨。改善提高医务人员服务理念和整体素质，提高服务质量、改善服务态度。建立良好的医患关系，主动与患者进行沟通。正确处理医患纠纷,主动做好解释工作，保障医患双方合法权益。七、认真落实各项医疗质量安全核心制度。严格执行各种诊疗指南和技术操作规范。八、各职能科室应结合本专业特点，制定安全管理方案，提高业务技术水平，强化医疗安全意识，完善各种规章制度。九、负责组织和实施对医院各部门进行定期督导检查，对检查情况提出整改措施和意见，予以反馈并检查整改落实