骨髓增生异常综合征课件-3

1、骨髓增生异常综合征1骨髓增生异常综合征1骨髓增生异常综合征 一、概念： 骨髓增生异常综合征（myelodysplastic anemia,MDS）是一组起源于造血干细胞、以病态造血为特征的疾病。 特征：血细胞病态造血、倾向于急性白血病转化2骨髓增生异常综合征 一、概念：233骨髓增生异常综合征 命名：1 白血病前期（preleukemia,PL)2 造血组织发育异常（hemopoieticdysplasia)3 骨髓造血异常综合征（dysmyelopoieticsyndromes,DMPS)4 骨髓增生异常综合症（myelodysplastic syndromes,MDS)4骨髓增生异常综合征

2、 命名：4骨髓增生异常综合征 二、病因和病机： 病因不明。相关因素包括烷化剂、电离辐射、有机毒物、药物等。1、染色体异常：40%-60%。数目异常、易位、缺失等2、癌基因与抑癌基因异常：ras、fms、p53、p153、造血干、祖细胞体外生长分化异常4、单克隆造血5、造血细胞凋亡增加6、免疫异常5骨髓增生异常综合征 二、病因和病机：5MDS诊断标准的发展历程1982年FAB分型：形态学指标2001年WHO标准：纳入染色体的指标2007年维也纳标准：多指标综合诊断2008年WHO标准：分型修订 多指标综合诊断6MDS诊断标准的发展历程1982年FAB分型：形态学指标6骨髓增生异常综合征三、分型：

3、 1、FAB分型：主要依据血细胞形态学,2系病态造血 （1）难治性贫血（MDS-RA） （2）环形铁粒幼细胞性难治性贫血（MDS-RAS） （3）难治性贫血伴原始细胞增多（MDS-RAEB） （4）难治性贫血伴原始细胞增多转变型（MDS- RAEB-t） （5）慢性粒-单核细胞白血病（CMML）7骨髓增生异常综合征三、分型：7FAB分型 血象 骨髓象 （1982年） （原始细胞） （原始细胞）难治性贫血（RA） 1% 5% Refractory anemiaRA伴环状铁粒幼细胞（RAS） 1% 5%RA with ring sideroblasts 环状铁粒幼15%RA伴原始细胞过多（RAEB

4、） 5% 520%RA with excess blasts转化型RAEB（RAEB-T） 5% 2030%RAEB in transformation 可有Auer小体慢性粒单细胞白血病（CMML） 1.0109/LleukemiaMDS 的FAB分型及各型特点8FAB分型 骨髓增生异常综合征 2、WHO（2000）分型：病态造血可以是1系（1）难治性贫血（RA）（2）难治性贫血伴环形铁粒幼细胞（RARS）（3）难治性血细胞减少伴多系异常（ refractory cytopenia with multilineage dysplasia, RCMD）（4）难治性血细胞减少伴多系异常和环形铁粒

5、幼细胞(RCMD-RS）（5）难治性贫血伴原始细胞增多-1（RAEB-1）（6）难治性贫血伴原始细胞增多-2（RAEB-2）（7）MDS不能分类（MDS-U）（8）MDS伴单纯del(5q)9骨髓增生异常综合征 2、WHO（2000）分型：病态1010WHO分型 （2008）RCUD 难治性血细胞减少伴有单系增生 RA、RN、RT RARS 环形铁粒幼细胞性贫血 RCMD难治性血细胞减少伴有多系增生异常 RAEB-1RAEB-2MDS-U del（5q）11WHO分型 （2008）RCUD 难治性血细胞减少伴有单系多指标综合诊断的MDS： 无论细胞形态学、染色体、免疫分型，还是病理、免疫组化、

6、集落培养，任何一项者均未发现诊断MDS的金标准，单凭任一项指标都很难独立诊断MDS，遂MDS的诊断逐渐走向多指标的道路。12多指标综合诊断的MDS： 无论细胞形态学、染临床表现发病情况 原发性MDS：多50岁 男性多于女性（0.863:1）。13临床表现发病情况13临床表现不同程度的贫血、出血和感染RA、RAS、RCMD一般以贫血为主。RAEB常有全血细胞减少。而表现贫血、出血和感染发热；较晚期患者可出现肝脾淋巴结肿大。部分发生白血病转化。14临床表现不同程度的贫血、出血和感染14实验室检查15实验室检查15骨髓增生异常综合征的病态造血红系粒单核系巨核系骨髓巨幼样红细胞；多核或畸形核幼红细胞；

7、铁粒幼细胞增多，幼红细胞PAS染色阳性 原幼细胞比例增多，浆内颗粒减少或缺乏单核、双核或多核幼巨核细胞增多，出现淋巴样小巨核细胞，胞浆中颗粒变大或形状异常血象大小和形态不一，见巨大红细胞，染色过浅或点彩红细胞，可见幼红细胞粒细胞核分叶过多，Pelger-Hut畸形，胞浆内颗粒少，核浆发育不平衡；单核细胞增多，形态异常 巨大血小板，缺乏颗粒16骨髓增生异常综合征的病态造血红系粒单核系巨核系骨髓巨幼样骨髓病理 在骨小梁旁区或小梁间区出现35个或更多原粒、早幼粒细胞集簇，称为ALIP（abnormal localization of immature precursor)。 骨髓网硬蛋白纤维增多等1

8、7骨髓病理 在骨小梁旁区或小梁间区出现35个或更多实验室检查骨髓细胞培养 CFU-GM集落减少、无生长而集簇增多，集簇/集落比值增大。 细胞遗传学检查 40%-60%的患者出现染色体异常。常见的有5、5q、7、7q、20q、三体8等。18实验室检查骨髓细胞培养18MDS的诊断要点 1)三大临床表现：主要表现为贫血，可有出血、感染；2)外周血一系二系或全血细胞减少，可有巨大红细胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血表现；3)BM三系或两系或任一系血细胞病态造血；19MDS的诊断要点 1)三大临床表现：主要表现为贫血，可MDS的诊断要点4)BM病理活检有ALIP现象；5)50%左右的患者有染色体异常

9、，5、5q-、7、7q-、8三体等；6)骨髓细胞培养有CFUGM集落减少而集簇增多。20MDS的诊断要点4)BM病理活检有ALIP现象；20MDS各型特点21MDS各型特点21鉴别诊断： 1、再障：骨髓增生减低，免疫异常 RA的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，染色体异常。 2、阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)（ 红细胞膜上CD55、CD59抑制补体激活及膜溶解） 也可出现全血细胞减少和病态造血，但PNH检测可发现CD55、CD59细胞减少，试验阳性及血管内溶血的改变.22鉴别诊断： 1、再障：骨髓增生减低，免疫异常22鉴别诊断 3、巨幼细胞性贫血：MDS患者

10、细胞病态造血可见巨幼样变，易与巨幼细胞性贫血混淆，但后者是由于叶酸、维生素B12缺乏所致。 4、慢性粒细胞性白血病(CML)：Ph染色体、BCRABI融合基因检测为阳性，而CMML（慢性粒单核细胞白血病）则无。23鉴别诊断 3、巨幼细胞性贫血：MDS患者细胞病态造血可见巨骨髓增生异常综合征 转归： 第一种模式：病情相对稳定，可存活数年或十多年 第二种模式：初期病情稳定，突然恶化转为急性白血病 第三种模式：病情渐进，直至转化为急性白血病 24骨髓增生异常综合征 转归：24参 数积 分2或3系血细胞减少0.5骨髓原始细胞50骨髓原始细胞5%10%0.5骨髓原始细胞11%20%1.5骨髓原始细胞21

11、%30%2核型正常、5q、20q、Y07、复合异常（3个）18或其他 0.5IPSS积分标准及危度划分25参 数积 分2或3系血细胞减少0.5骨髓原始细胞50IPSS积分标准及危度划分积分危险度生存时间0分 低危中数生存 5.7年0.51 中危中数生存3.5年1.52 中危中数生存1.2年 2.5 高危中数生存0.4年26IPSS积分标准及危度划分积分危险度生存时间0分 低危中骨髓增生异常综合征 良好核型：正常、-Y、5q-、20q-不良核型：复杂核型（3），7号染色体异常中间核型：其他核型27骨髓增生异常综合征 27八、治疗：1.支持治疗 成分输血：严重贫血者输注红细胞；输血小板悬液。反复输

12、血者祛铁治疗。 控制感染：对粒细胞减少合并感染者使用强有力的广谱抗生素控制感染 维生素B6：部分RARS长期大剂量使用改善贫血，减少输血量，但是不能纠正形态学异常。 28八、治疗：1.支持治疗28治疗2 刺激造血药物 雄激素：对少数MDS 有效 细胞生长因子：G-CSF、GM-CSF 可使粒细胞计数增加，但也有可能使原始细胞比例增高，应小剂量慎用EPO、 IL-329治疗2 刺激造血药物29 治疗 3.诱导分化 全反式维甲酸，1,25(OH)2D34.生物反应调节剂 沙利度胺：5q-综合征 30 治疗 3.诱导分化305 .去甲基化药物DNA甲基化转移酶抑制剂地西他滨（达珂） 1、适用于高危M

13、DS：RAEB、CMML等 2、CR率：30%左右 3、总有效率：60%-70%315 .去甲基化药物31治疗6.化疗 RAEB患者主张化疗 50岁、体质尚好者采用急性白血病化疗方案 年老体弱者可小剂量阿糖胞苷、小剂量三尖杉方案32治疗6.化疗32治疗 7.异基因造血干细胞移植 唯一治愈 高危、年轻、原始细胞增多、预后不良的染色体核型33治疗 7.异基因造血干细胞移植33病例1 患者，男，38岁，因乏力1年，加重伴头晕、心悸2个月入院。查体：中度贫血貌，全身皮肤无出血点，淋巴结不大，心肺（-），肝脾肋下未及。 血常规：WBC 2.89109 /L,Hb 71g/L,PLT 14109 /L。34病例1 患者，男，38岁，因乏力1年，加重伴头晕、心悸2病例1问题一：患者确诊需进一步做哪些检查？问题二：治疗方案？35病例1问题一：患者确诊需进一步做哪些检查？35检查1.三大常规、生化2.贫血三项3.骨髓涂片、活检、染色体核型分析36检查1.三大常规、生化36检查结果