围术期血液管理PPT培训课件

1、围术期血液管理临床医技科室63个病区132个实际开放床位5000张年门诊量360万人次年住院病人26万余人次年手术台数：120000余例开放手术间：99间苏醒室床位：41张年手术室内麻醉量：近80000例年无痛内镜量：36000余例一附院概况 人员构成 我院麻醉科始建于1956年，麻醉科第一任主任吴言钧教授始河南省麻醉专业创始人 职 工: 185人(医生118人，护士67人） 职 称: 高级职称26人，中级职称34人，住院医师58名 学 位: 博士学位10人，硕士学位96人，在读博士10名麻醉科概况教学、科研与学科建设 1998年硕士授权点申报成功2002年始招收麻醉专业五年制本科生 2006

2、年申报麻醉专业博士授权点成功2006年建立麻醉专业临床技能操作实验室麻醉科概况2011年被评为卫生部临床医学重点专科2011年成为中华医学会麻醉学分会基层医院科主任培训基地2012年成为中华医学会麻醉学分会首家授牌困难气道培训基地近三年发表学术论文200余篇，其中SCI收录论文22篇，中华系列论文50余篇成功申报国家自然科学基金4项，卫生部基金1项，省级立项8项，厅级14项，院内基金7项（连续两届获得郑大一附院科研创新团队称号，获资助金额300余万元） 以病人为中心 以医院发展为大局 关注相关手术科室需求 把本科室发展与医院发展融为一体更新服务理念 强化安全意识，完善制度建设 人员配备，设备更

3、新 亚专业细化、住院医师规培 疑难病例讨论双规制，不良事件汇报 每日晨会、术前讨论、交接班流程不断改进适应临床需要符合科室特点的管理模式划分亚专业的优点1、使亚专业麻醉更加安全和优质2、给全科医师提供更好的咨询3、防火队员 救火队员4、可以给住院医师更好的培训5、和手术科室医师有良好的沟通6、可以更好地开展病例讨论7、能将医教研三结合工作做得更好三级医师负责制：实行一线、二线及区域 负责人分级负责设备、耗材、药品定位、定量、定人管理全院全员气道管理培训：已达近400人病区深静脉穿刺专人定点实施，超声引导 使并发症大大降低符合科室特点的管理模式 训练有素的麻醉专科护士辅助临床工作 诱导室、准备间

4、启用 恢复室根据临床需要延时开放 信息化应用助力高效运转 规范设备、药品、急救物品准备、消毒、 紧急联络、记账、自体输血执行、病人转 运、恢复室病人护理训练有素的麻醉科护理队伍 输血的本质与围术期血液管理郑州大学第一附属医院 Perioperative Blood Management河南省327家医院围术期血液管理调查结果分析1/3以上医院无本院临床输血规范大部分医院没有快速检测Hb设备超过20%（？）医院输血前不常规检测Hb,4%从不检测大多数医院输注红细胞没有目标Hb自体输血开展较差，大部分医院(80%)没有相关设备,部分医院从未做过术中输血决策多由麻醉医生与外科医生协商决定，1/3由麻

5、醉医生决定异体血的本质药 品稀有、贵重药品免疫性药品全血1单位红细胞富含血小板血浆1单位血浆1 单位FFP离心离心冷冻,解冻,离心冷冻1 单位血小板 冷沉淀(VIII、vW、 I 、 X 因子等)血液制品制备血液制品分类细胞成分:红细胞血小板 - 全血分离血小板 -机采血小板(68单位） 非细胞成分： 新鲜冰冻血浆(FFP) 冷沉淀浓缩凝血因子 (VIII, IX)* 白蛋白* 静注人血丙种球蛋白*（IVIG）* 药品血液制品分类14血液制品的免疫特性受血者免疫功能低下受血者免疫功能正常清除异体血液成分对受血者产生致命影响15红细胞白细胞血小板白细胞抗体红细胞抗体血小板抗体抗原抗体复合物补体激

6、活细胞溶解受血者免疫功能受损术后感染机会增加伤口愈合缓慢潜伏期病毒活化肿瘤生长加速受血者免疫功能正常红细胞溶解大量红细胞碎片黄疸非结合胆红素大量钙刺激肥大细胞心脏骤停游离血红蛋白肾功能受损激活血液凝固系统发热、寒战、死亡红细胞血型抗原：ABO、Rh等200余种白细胞白细胞抗体抗原抗体复合物激活补体自身免疫细胞活化细胞裂解细胞因子释放发热肺浸润激活补体肺血管内皮受损、通透性肺水肿TRALI(30min-2d)血小板白细胞抗体血小板抗体ABO抗体血小板 输注无效（30-70）受血者免疫功能低下红细胞抗体白细胞抗体血小板抗体白细胞红细胞血小板T淋巴细胞分裂增殖对受血者产生致命的排斥输血相关性移植物抗

7、宿主病(TA-GVHD)-保存损害血液制品储存过程中的变化红细胞变形能力下降棘形双凹圆盘状Day 1Day 21Day 358095氧解离曲线向左移血红蛋白与氧亲和性增加组织氧供不足血小板储存变化血小板可在2024保存15天储存过程中血小板形态结构改变、整体密度下降血小板膜磷脂成分丢失，功能下降保存液中的枸橼酸盐增加血小板对激活物的敏感性血小板白细胞细胞碎片纤维蛋白微聚物24h开始形成5-6天迅速增加血管栓塞血液保护血液管理保护人类珍稀资源保护病人免受异体血损害血液管理的概念血液管理是指运用循证医学的理念，科学应用安全有效的内外科技术，减少或不输注异体血，并最终改善病人转归。输 血 风 险急性

8、和迟发的输血反应输血相关传染病TACO-输血相关循环超负荷TRALI-输血相关急性肺损伤TA-GVHD-输血相关移植物抗宿主病TRIM-输血相关免疫调节TAMC-输血相关微嵌合体血液储存相关损害占输血所致死亡的10 14%发生率不断升高 1 in 1000可能为血浆中含有的anti -HLA(人类白细胞抗原)、 anti-PMN (多形核白细胞)导致输血后6h内出现急性呼吸困难、双肺水肿、低血压、发热和低氧血症等仅输注50 mL血浆即可发生输血相关急性肺损伤(TRALI)供体血浆中的白细胞受体本身的易患因素血液贮存过程中产生的生物活性脂质是输入含免疫淋巴细胞血液后发生的一种致命性输血并发症发病

9、率0.01%-0.1%，病死率极高（90%）输血后12周出现皮疹、发热，全血细胞减少、肝功能异常和消化道症状。发病急，进展快，误诊率高预防：不输血，血制品的辐照尽量避免亲属间输血和使用新鲜血液（最易引起TA-GVHD的血液品种是白细胞、新鲜全血和血小板）输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)TRICC StudyHerbert PC, et al. NEJM 19998.7% vs 16.1%5.7% vs 13.0%对于APACHE II 20和年龄 55岁的病人，输血增加死亡率CRIT Study红细胞输注与高死亡率相关(OR 1.65 CI 1.35-2.03)；输注量3-4单位时

10、OR 2.62 ,p 0.000135%的病人在Hgb 9接受输血手术患者致病率（包括肺炎和脓毒血症）和死亡率因输血显著增加，即使只输注1个单位红细胞33Koch CG, et al. N Engl J Med 2008; 358:1229-39库血: 老化红细胞恶化临床预后如何减少输血并发症?尽量避免输血!术前鉴别风险因素采取干预措施限制输血- 特别是高风险病人设备药物医疗技术36血液管理的原则尽量减少不必要的输血选择适合的血制品，在适当的时机以适合的剂 量输给适当的病人Right blood product, at the right time, in the right dose, to

11、 the right patient who does围术期血液管理具体措施控制出血高风险因素严格掌握输血指征减少失血自体输血围术期抗凝药物管理一、控制输血高风险因素高龄红细胞压积体格较小术前贫血药物Drugs抗血小板药物并发疾病（充血性心衰、肾衰、COPD等）急诊或复杂手术* Ferraris, et al. STS Guidelines. Ann Thorac Surg. 2011 病 例病史66岁,女性, 不稳定心绞痛冠状血管造影显示3支病变, 左主干狭窄60%服用药物：阿司匹林，氯吡格雷高血压3级 HCT = 34%，BSA = 1.5拟行手术: L4/5腰椎滑脱内固定术问 题本例病人

12、是否有围术期输血的高风险因素?可以停用抗血小板药物吗? 如何进行围术期的血液管理?二、严格掌握输血指征不同情况的输血输液原则低血容量（休克）晶体、胶体贫血（供氧不足）RBC凝血因子减少FFP、冷沉淀 血小板减少Plt“抗感染”不适宜输血治疗红细胞输注的恰当 “扳机点 ”严格掌握输血指征影响围术期输血决策的因素年龄疾病的严重程度继续出血的速度和程度氧供不足的症状/体征心肺功能氧供不足的症状/体征体 征ScvO2 70% (中心静脉)SvO2 1.5倍正常值，APTT2倍正常值或INR2.0血小板机采血小板“单一供者”剂量1 个机采单位(相当于普通血小板6-8单位)每单位升高血小板30,000-4

13、0,000/L优点 = 单一供者感染几率低HLA同种免疫反应几率低血小板输注指征用于患者血小板数量减少或功能异常并伴有出血倾向或表现时。1 血小板计数100109/L，可以不输。2 血小板计数50109/L，应考虑输。3 血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下（如应用抗血小板药物或体外循环后），输血小板不受上述限制。三、减少失血外科相关技术提高手术技能术前详细的手术方案术中精确止血特殊手术技术和设备激光刀、超声刀等微创手术止血剂/表面止血剂/组织胶/血小板胶控制岀血的措施动脉内球囊阻断（骨盆、骶尾部手术、产后岀血

14、）减少失血麻醉相关技术保持正常体温血液稀释控制性低血压保 温Sessler D. et al.N Engl J Med 1997; 336: 17301737减少使用血液制品红细胞减少86%血浆减少 79%血小板减少 78% 输血的可能性减少 40%优 点可获得含所有血液成分的新鲜全血 减少手术中血液有形成分的丢失降低血液粘滞度，改善微循环 经济缺 点红细胞容积短时间内显著下降急性血液稀释的生理效应血液稀释 手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，利用药物或麻醉技术将患者平均动脉压降低到一定水平，以减少手术野出血量，从而减少或避免输血，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。控

15、制性降压四、自体输血贮存式自体输血术前自体采血贮存稀释式自体输血急性等容血液稀释急性非等容血液稀释回收式自体输血术中和术后血液回收 优 点 感染风险 输血反应风险解决稀有血型和多种红细胞抗体病人的输血困难无免疫抑制反复自体输血可刺激骨髓细胞增生加速 同种异体血需求? 宗教要求 缺 点 消耗需要员工培训未使用回收血液浪费 细菌污染几率回收式自体输血库血与自体血比较库血与自体血比较临床输血技术规范（卫生部）第七条 (2000年6月)：术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科

16、医师负责实施。抗 凝止 血如何选择?围术期抗凝药物管理止血药物抗纤溶药物抑肽酶赖氨酸类似物(氨甲环酸)去氨加压素（DDAVP）凝血酶重组活化VII因子如何管理围术期抗凝药?抗凝药的影响患者术前接受抗凝药预防血栓形成抗凝药导致围术期失血增多常用抗凝药物水杨酸类(ASA)：阿司匹林抗血小板药ADP受体阻滞剂(氯吡格雷、普拉格雷等)血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂维生素K拮抗剂（VKAs）：华法令James D. Douketis,Chest. 2012; 141(2_suppl):e326S-e350SVKAs：术前5天停药，血栓高危患者采用过渡抗凝措施ASA：心血管事件低危患者停用7-10天，中高危患者不需停药ASA与抗血小板药双联：停用抗血小板药5天，继续使用ASA抗凝药物的应用贫血的评估与治疗减少术前检查不必要的抽血术前抗凝药物管理促红细胞生成药物铁剂术前自体血贮存麻醉技术控制性低血压自体血回收急性等容血液稀释维持机体内稳态(纠正酸中毒,保温等）严格输血指征血液保护药物赖氨酸类似物重组活化VII因子手术技术其他止血技术动脉内球囊止血带引流血液回收严格输血指征:尤其是重症病人促红细胞生成药物铁剂术 前术 中术 后完善的血液管理方案小 结输血不能改善患者临床转归多学科、多模式 完善的血液管理方案血液管理目标：改善患者临床转归 输血的本质免疫药品有很大的风险围术期合理用血我