导管相关性血流感染课件

1、导管相关血流感染1静疗组张思娥主要内容 Contents1. 导管相关血流感染概述 2. 导管相关血流感染诊断3. 导管相关血流感染防治2导管相关血流感染（CRBSI）Catheter Related BloodStream Infection3CRBSI的危险因素导管类型：表面的电荷、疏水性、血栓形成等；导管留置时间：放置时间72h感染危险性明显增加；导管放置部位：股iv 颈内iv 锁骨下iv；定植病原菌特性：表面的电荷、疏水性及分泌粘液与生物被膜的形成； 4CRBSI的危险因素患者情况：年龄1岁或60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥慢性病变（烧伤）及远处感染病灶等；病区因素：病区的

2、管理及是否有专业的护理队伍；医院规模：5血管内导管类型简介 6血管内导管类型简介 7导管的类型与感染的危险性周围插管中心插管 CVC仅用于周围插管难放置的部位钢针 塑料管（Teflon） 在放置72h时差别不大 都感染低 股iv 颈内iv 锁骨下iv 急症放置择期放置8导管相关血流感染状况在美国：CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天20世纪70年代：CRBSI发生率8%，215万例20世纪90年代：每年放置各类血管导管115亿次，中心静脉导管500万次，院内血流感染20万次，其中40%与各种血管导管相关，尤其

3、与非隧道中心导管相关9导管相关血流感染状况一项荟萃分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者（P.001）；凝固酶阴性葡萄球菌引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者（P.001） ；10我国CRBSI的监测情况我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍！CRBSI发病率不到美国(NNIS)的一半！说明CRBSI的监测水平需要提高，监测方法需要完善！11CRBSI的感染因素非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素： 皮肤引起的管腔外细菌的定植； 导管尖端引起的血流

4、种植； 连通器或CVC管腔内定植；隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素：连通器或CVC管腔内感染12CRBSI的后果显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率；严重威胁患者安全13CRBSI的发病机制穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料感染菌内在特性细菌生物膜biofilm14CRBSI的发病机制电子显微镜研究表明： 即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；导管放置10天以上者，则

5、常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；15CRBSI的病原学常见的病原微生物有：凝固酶阴性葡萄球菌；革兰阴性厌氧杆菌；白色念珠菌16常见导管相关感染的定义 导管定植： 插管部位无感染征象而远端导管 半定量培养15cfu/导管片段； 或定量培养102cfu/导管片段； 静脉炎：导管周围沿血管走行方向出现红、 肿、热、痛等症状； 导管片段一般为导管远端5cm!17常见导管相关感染的定义外部感染临床定义：插管部位红、硬节和/或压痛，范围 在2cm内，与其它感染的症状或体 征或许有关，如发热、插管部位出 现脓液，不伴或伴血培养阳性；微生物学定义：插管部位分泌物发现微生

6、物， 不伴或伴血培养阳性； 18常见导管相关感染的定义 隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬 节和/或压痛，范围在2cm以上， 不伴或伴血培养阳性； 装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性 液体，常有表面皮肤压痛、红和/ 或硬节，装置自发性破裂、溢液或 表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳 性；19常见导管相关感染的定义血流感染输液相关：输注液体和静脉采血同时培养发现 相同细菌而无其它部位感染证据。导管相关： 1. 外部感染伴血培养阳性； 2. 隧道感染伴血培养阳性； 3. 装置感染伴血培养阳性；20常见导管相关感染的定义导管相关： 4. 静脉插管患者出现发热、寒战和/或低血压等感染症状，并有

7、1次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其它明确导致血流感染原因者，并应满足以下条件之一： 半定量培养15cfu/导管片段或定量培养103cfu/导管片段，同时从到管段培养出的细菌与外周血培养结果一致； CVCs及外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例5倍，且CVCs采血标本阳性报警时间比外周标本早2小时以上；21CRBSI的诊断CRBSI诊断目前尚没有金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；22美国CRBSICRBSI：定义：带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真

8、菌血症的患者，并伴有发热（38）、寒战或低血压等感染表现，除血管内导管外没有其他明显的感染源。美国CRBSI诊断标准：有相应临床表现并符合以下任意一条即可诊断：1.导管尖端以及至少一次经皮穿刺留取的血培养分离到相同种类、相同药敏结果的致病菌；2、对于定量血培养而言，经导管接头留取的血标本菌落计数至少为外周血标本菌落计数的3倍；3.经导管接头留取的血标本细菌生长较外周静脉血标本至少提前2小时。中心导管相关血流感染基本概念中心导管相关血流感染基本概念 （Central line-associated bloodstream infection，CLBSI ）1.定义：中心导管或脐带导管（儿童）留置

9、 2天以后（开始留置日为第一天） 出现的实验室确诊的血流感染，且导管在感 染日当天或前一天仍在使用。 与导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection ，CRBSI）的区别：CLBSI是置管2天后发生与其他部位感染无关的血流感染，强调的是中心导管。CRBSI诊断定义更为严格，需要特定的实验室检测结果来确定导管为血流感染的感染源，如导管尖端培养或血培养阳性报警时间等。 -操作性不强，2008年美国已经停止作为监测定义使用。中心导管：末端位于心脏、临近心脏或大血管的血管内留置管，用于输液、采血或血流动力学监测。注意：包括自颈内静脉、锁骨下静脉穿刺走

10、向腔静脉的中心静脉导管（）和外周静脉置入中心静脉导管（）。不能仅根据置管位置或导管类型判断是否为中心导管。应根据导管末端的位置和用途判断是否为中心导管。监测范围：颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、肘静脉 疑似诊断标准12.1疑似诊断标准：中心导管或脐带导管(儿童)留置2天以上后，且至少满足以下一类诊断标准： 1）疑似诊断标准1：以下条件必须均满足： 患者出现下列症状至少一种：发烧（38），寒战，低血压，或少尿 未做血培养或血培养阴性 医生使用抗生素治疗相关感染症状 病例1ICU患者李某，男，68岁，1月1日置入一根中心静脉导管，1月5日出现发烧38.5，血培养阴性，1月6起每日两次静脉注射利奈唑胺，

11、每次600mg。经了解，该患者发热不能由其他肿瘤免疫等原因解释，且无其他明显感染征象。该患者符合疑似诊断标准1，需上报。疑似诊断标准22）疑似诊断标准2：以下条件必须均满足 1岁的患者出现下列症状至少一种：发烧（中心体温38），中心体温过低（38），寒战，低血压； 实验室阳性结果与身体其他部位的感染无关； 从在不同时刻采集的两个或多个血培养中检出常见共生菌（如：白喉，杆菌属、丙酸菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、气球菌、微球菌等） 所有要素出现的时间不超过一个日历日 3）实验室诊断标准3：以下条件必须均满足 1岁的患者出现下列症状至少一种：发烧（中心体温38），中心体温过低（36），寒战，窒息

12、，或心动过缓； 实验室阳性结果与身体其他部位感染无关。 从在不同时段采集的2个或多个血培养检出常见共生菌（如：白喉杆菌属、丙酸菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、气球菌、微球菌等） 所有要素出现的时间不超过一个日历日 注意：“不同时刻采集的两个或多个血培养”指的是所收集的血液，至少有2次抽血是在2日内进行。比如两次抽血分别在星期一和星期二，或星期二和星期三是允许的。但是2次抽血分别在星期一和星期四，就超过了间隔时间，不符合诊断标准。并且每次抽血至少各有1瓶血培养出相同的皮肤常见共生菌。 注意：插管后在ICU带管时间48小时的患者不在被监测范围内。带管时间计算：转入带管者：自进入ICU时间开始计算

13、。新插管患者，按ICU插管时间为起点拔管时间：一定要写清楚，出ICU未拔管的随访至转出后48小时怀疑导管相关血流感染时培养留取不易拔管时推荐：血标本采集： 从置管中采集1份 从周围静脉取血12份仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。37导管相关血流感染的培养方法导管的半定量(滚动平板法):用于检测导管外表面细菌方法： 导管从病人移出 截取导管远端5cm 在琼脂平板滚动，一般4次 培养1824h 数菌落。结果判断：15 CFU/导管段38导管相关血流感染的培养方法导管的定量培养方法：检测导管的外表面和腔内的细菌。 方法 ： 远端导管段浸肉汤培基中 震荡冲洗或超声作用 培养182

14、4h 数菌落 结果判断：1000CFU/导管段 应用：导管可拔除的情况 如短期插管39保留导管者结果解释：40已拨除导管结果解释：41 CRBSI的预防美国推行预防CRBSI的套餐行动1.Hand hygiene 手卫生2.Maximal barrier precautions 大手术铺巾3.Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮肤消毒4.Optimal catheter site selection, with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults 成

15、人使用锁骨下静脉部位5.Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines 每天评估插管必要性42CRBSI的预防选择适当的导管聚四氟乙烯树脂,聚氨酯树脂导管；抗菌定植导管；选择适当的插管部位优先选择锁骨下静脉作为插管部位,并最好建立皮下隧道；严格的无菌操作洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰较75%乙醇和聚维碘酮预防CR-BSI更佳）；43CRBSI的预防PICC 需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管PICC更安全、可靠；护理插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导管

16、留置时间、培训专业静脉输液小组管理CVC等。44CRBSI的预防导管的血流感染率 应以每1000导管放置天数的感染例次数来计算；穿刺点敷料使用 使用无菌纱布或透明并通气的敷料 ；根据病人情况，应至少每周更换透明敷料一次，透明敷料潮湿、松脱或污染时应更换 ； 45CRBSI的预防输液皮条的更换 除非怀疑有导管相关感染的发生，否则静脉输液皮条，包括附加或次要输液皮条的更换频率可超过72小时 ，应在24小时内更换输血或输脂类的输液皮条 ；教育培训 以教育技能为基础的预防措施可使CRBSI的发病率下降2/3以上；46CRBSI的治疗一旦怀疑CRBSI，首先决定是否拔管，是否开始抗菌药物治疗；对于某些需

17、要长期或永久留置导管的病人，当诊断CRBSI并培养出特定病菌时，应考虑使用“抗生素锁”治疗，即使用24ml抗生素封管；抗菌药物的使用在无病原学证据时可经验治疗，一般策略为“降阶梯”治疗原则；47CRBSI的治疗在决定CRBSI治疗时，是否需要拔管是最重要的决策；首先考虑病原菌的毒力： 金黄色葡萄球菌、念珠菌属中、高毒力；其次考虑并发症： 如低血压、静脉脓毒性血栓及栓塞性疾病、心内膜炎、放置导管局部感染、隧道感染或局部脓肿、治疗后仍持续高热等；将CRBSI危险性分为：高、中、低三类。48CRBSI的治疗由低毒力病原菌引起的无并发症的CRBSI常不引起深部感染，属低度危险者，对抗菌药物有效者暂可不

18、拔管；对抗菌药物治疗有效的长期稳定的隧道导管，若无隧道感染者可不拔除导管，可用抗菌药物溶液封管治疗；有中、高毒力病原菌引起的CRBSI及有严重基础疾病或免疫障碍者伴有导管相关并发症者属高度危险者，应拔管，并及时给与适宜的抗菌药物治疗。49营救导管和拔管无隧道CVC：1. 病情轻至中度，伴有发热者，不要常规移除导管（70%导管无菌）。2. 下列情况导管应拔除：病情危重、局部出现红肿或化脓、临床上难以解释的脓毒症、血培养阳性、导丝探查管检测存在明显细菌增殖。3. 无持续BSI或者CONS感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留导管。4. 菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善 ，应该积极