颅脑疾病的镇静镇痛培训课件

1、病 史男性，35岁，体重100kg，自由职业者；因“突发头昏伴左侧肢体乏力2小时”2015-11-13入住神经外科;查体：BP:138/84mmHg,嗜睡，GCS11分(E3V2M5)，不完全运动失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，疼痛刺激左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，左侧巴氏征（+）;既往体健，有饮酒史.病 史男性，35岁，体重100kg，自由职业者； 出血量约30ml 中线无明显偏移d1 19:10 d1 19:10 辅助检查CTA检查血管畸形(大脑中动脉)出血量增加至约45ml,中线移位约0.5cm检查过程中出现持续癫痫大发作d1 20:30 辅助检

2、查CTA检查血管畸形(大脑中动脉)出血量 查体：BP:142/87mmHg,处于浅昏迷状态，GCS（E1TM3）评分4分，右侧瞳孔直径扩大至5.0mm，对光反射消失，四肢肌张力高，疼痛刺激右侧肢体屈曲，左侧巴氏征（+）；急诊行右颞部开颅+脑内血肿清除+去骨瓣减压术 查体：BP:142/87mmHg,处于浅昏迷状 术后入ICU监护机械通气镇痛镇静（芬太尼联合右美托嘧啶、丙泊酚、咪达唑仑）控制颅内压（颅内压监测）控制癫痫（丙戊酸钠）抑酸化痰预防感染（头孢曲松）营养脑细胞清除自由基 术后入ICU监护 11.14 d2 术后停止镇静剂（GCS4分 6分 ）后复查CT术后停止镇静剂后存在明显躁动且ICP

3、由12mmHg上升至25mmHg 11.14 术后停止镇静剂（GCS4分 ICP 21mmHgICP 25mmHgICP 38mmHgICP 56mmHgICP 21mmHgICP 25mmHgICP 38mmHg患者需要镇痛镇静吗？ 患者需要镇痛镇静吗？ 镇痛镇静药物可以降低颅内压、改善脑氧输送和脑代谢。重症颅脑损伤的治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。 镇痛镇静药物可以降低颅内压、改善脑氧输送和脑代 镇静 右美托嘧啶 0.7ug/kg.h咪达唑仑 0.2mg/kg.h 丙泊酚 4.0mg/kg.h镇痛 芬太尼 2ug/kg.h 患者无明显躁动，但ICP波动于20-25mmHg颅内压增高的治疗阈

4、值建议为20mmHg 镇静 镇痛 患者无明显 怎样进一步降低颅内压？ 怎样进一步降低颅内压？ 神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 床头抬高30控制血压（ 85MAP100mmHg， 8CVP12mmHg)机械通气（30PCO235mmHg， PO280mmHg)体温37.5渗透性治疗 300mOsm/L渗透压320 mOsm/L 白蛋白40g/L 镇痛镇静神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 床头抬高30神经外科重症患者颅内压增高的控 应用深镇静可以降低顽固性颅内高压 应用深镇静可以降低顽固性颅内高压 如何调整镇痛镇静？ 如何调整镇痛镇静？镇静 右美托嘧

5、啶0.7ug/kg.h咪达唑仑 0.2mg/kg.h丙泊酚 4.0mg/kg.h镇痛 芬太尼 1ug/kg.h 镇静 镇痛 Thal SC, Timaru-Kast,Wilde F,et al.Crit Care Med.2013 Thal SC, Timaru-Kast,Wi If necessary, prolonged propofol infusion at high doses for the treatment of status epilepticus should be used with caution, and in all cases careful monitoring

6、 for rhabdomyolysis and acidosis must be performed If necessary, prolonged 镇痛 芬太尼 1ug/kg.h镇静 右美托嘧啶0.7ug/kg.h咪达唑仑 0.2mg/kg.h丙泊酚 4.0mg/kg.h0.05mg 静推ICP 3-5mmHg瑞芬太尼 6ug/kg.h 镇痛 镇静 0.05mg 静推ICP 短效型阿片受体激动剂；快速起效；镇痛效果强于芬太尼；代谢不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响；无体内积蓄现象。瑞芬太尼 短效型阿片受体激动剂；瑞芬太尼 芬太尼瑞芬太尼芬太尼瑞芬太尼 芬太尼瑞芬太尼芬太尼瑞芬太尼总 结镇

7、痛镇静是颅脑损伤患者治疗的重要组成部分颅内压监测有助于实施精准镇痛镇静治疗难治性颅高压患者镇痛治疗可首选瑞芬太尼 总 结镇痛镇静是颅脑损伤患者治疗的重要组成部分 2013美国ICU成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium inAdult Patients in the Intensive Care Unit主要推荐：1.首先镇痛2.浅镇静10/9/20222013美国ICU成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南Cl疼 痛 评 估患者能表达 V

8、RS、VAS、NRS、 FPS等 镇痛评估 患者不能表达CPOTBPS疼 痛 评 估患者能表达 镇痛评估 患者不能表达一例蛛网膜下腔出血的报告：52岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。入院后检查：HR 115 bpm, ST, avL, V4-6 1 mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin- 0.19 ng/mL），SBP从125 mmHg快速下降到80mmHg。急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO2 0.6。严重的左心功能不全（心脏射血分数1

9、8%），Swan-Ganz 导管监测：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。（Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009）10/9/2022一例蛛网膜下腔出血的报告：52岁的女性（Wt 50 kg），18床，急性脑梗死后出现，严重的心肺损伤52岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。入院后检查：HR 115 bpm, ST, avL, V4-6 1 mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin- 0.19

10、 ng/mL），SBP从125 mmHg快速下降到80mmHg。急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO2 0.6。严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz 导管监测：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。（Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009）10/9/202218床，急性脑梗死后出现，严重的心肺损伤52岁的女性（Wt SAH所导致的心、肺功能损伤Modest elevation in cardiac enzymes that decays after ictusE

11、chocardiogram RWMA(节段性室壁运动异常)beyond a single vascular territory. EKG abnormalitiesCXR suggestive of pulmonary edemaCoronary angiogram with normal coronary arteries10/9/2022SAH所导致的心、肺功能损伤Modest elevation交感兴奋：儿茶酚胺的大量释放的利弊动物实验：去除支配心脏的交感神经、或经-阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。临床研究：SAH发病后尽快给予-阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的

12、并发症。动物实验：显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加；血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性（Woolf PD, et al. The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury. J neurosurg 1987; 66: 875-82.）颅脑创伤：可导致阵发性交感过度兴奋综合症 10/9/2022交感兴奋：儿茶酚胺的大量释放的利弊动物实验：10/3/202 镇痛的作用降低清醒或昏迷个体对疼痛的主观反应或生物学（客观）反应降低机体交感神经

13、的兴奋程度，减轻其对各个器官的损害降低创伤后应激紊乱（posttraumatic stress disorder，PTSD）发生率10/9/2022 镇痛的作用降低清醒或昏迷个体对疼痛的主观反应或生物学（客昏迷患者需要镇痛、镇静吗？回答：需要昏迷 脑细胞死亡昏迷 没有感觉昏迷 不存在疼痛和伤害昏迷 休息昏迷也可以导致损伤在继续目的目标策略安全舒适浅镇静镇痛最小化镇静适度镇静协同治疗器官保护深镇静深镇静麻醉诱导药物昏迷10/9/2022昏迷患者需要镇痛、镇静吗？回答：需要目的目标策略镇痛最小化镇c.镇静药物的选择i.我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托

14、咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。 躁动与镇静的陈述及推荐意见（2013 IPAD指南）2022/10/933理论依据：ICU患者镇静的主要考虑：1) 为患者制定个体化镇静方案；2) 考虑镇静药物的在特殊人群的作用，包括起效时间、作用时间和副作用；3) 花费。10/9/2022c.镇静药物的选择 躁动与镇静的陈述及推荐意见（2013 疼痛的治疗i.我们推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）。ii.我们建议在其他的介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）。

15、iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。ICU内最常见的疼痛iv.所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。v.我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。vi.我们推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）。IPAD关于疼痛与镇痛的陈述及推荐意见（2013）2022/10/934iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。ICU内最常见的疼痛10/

16、9/2022疼痛的治疗IPAD关于疼痛与镇痛的陈述及推荐意见（2013） 镇静评分：RASS评分（Richmond Agitation-sedation Scale ）+4 有攻击性有暴力行为+3 非常躁动试着拔管（胃管、呼吸管等）+2 躁动焦虑身体剧烈移动，无法配合呼吸机+1 不安焦虑焦虑紧张，但身体只有轻微移动0 清醒安静自然清醒状态-1 昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持10秒以上-2 轻度镇静无法维持清醒状态10秒-3 中度镇静对声音有反应-4 重度镇静对身体刺激有反应-5 昏迷对声音及身体刺激均无反应2022/10/9 镇静评分：RASS评分（Richmond Agitati推荐用量舒芬

17、太尼 0.1-0.3ug/kg.h右美托嘧啶 0.2-0.7ug/kg.h咪达唑仑 0.1-0.2mg/kg.h丙泊酚 4.0mg/kg.h推荐用量舒芬太尼 0.1-0.3ug/kg.h实际用量舒芬太尼 0.1-0.3ug/kg.h 6ug右美托嘧 0.2-0.7ug/kg.h 12ug咪达唑仑 0.1-0.2mg/kg.h 6mg丙泊酚 4.0mg/kg.h 60kgNS 50ml 10ml/H咪达唑仑 30mg 0.6mg/ml 5mg 舒芬太尼 50ug 1ug/ml 6ug 实际用量舒芬太尼 0.1-0.3ug/kg.h 6ug实际用量舒芬太尼 0.1-0.3ug/kg.h 6ug右美托嘧 0.2-0.7ug/kg.h 12ug咪达唑仑 0.1-0.2mg/kg.h 6mg丙泊酚 4.0mg/kg.h 240mg瑞芬太尼 5ug/kg.h 300ugNS 50ml咪达唑仑 50mg 1mg/ml 舒芬太尼 50ug 1ug/ml瑞芬太尼 2mg 40ug/ml 实际用量舒芬太尼 0.1-0.3ug/kg.h 6ug芬太尼：通常手术剂量不超过10g/kg为强效镇痛药，适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。作用强度为吗啡的6080倍