颅脑外伤指南解读及延伸课件

1、颅脑外伤指南解读及延伸颅脑外伤指南解读及延伸（优选）颅脑外伤指南解读及延伸.（优选）颅脑外伤指南解读及延伸.维持CPP位于60-70mmHg；维持CPP位于60-70mmHg；较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更有效地降低ICPICP22mmHg应该治疗以降低ICP。脑室置管或ICP监护都应在严格的无菌下进行、管道系统应密闭、尽可能减少操做和冲洗早期气切或拔管并不改变肺炎发生率，但前者可减少机械通气时间。若仍然高，才行大骨瓣切除减压。推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关性肺炎的发病率。可考虑在伤后12小时内，对初始评分小于6分患者行脑脊液脑室外引流，以降低ICP颅脑外伤指南解读及

2、延伸有正常的脑CT表现的sTBI，入院时如果有以下2项及以上： （级）sTBI 后 24 小时内因常常存在脑缺血，目前不主张此间期应用过度通气方法。有正常的脑CT表现的sTBI，入院时如果有以下2项及以上： （级）蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测准确性较差。为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口腔护理使用聚维酮碘，其可能增加畸形呼吸窘迫综合征的风险。重型颅脑损伤(TBI)处理指南是由脑外伤 会、 神经外科协会、神经外科代表大会共同完成的，其主要是用来管理GCS 38分的患者。维持CPP位于60-70mmHg；重型颅脑损伤(TBI)处理一、去骨瓣减压（新， 级）弥漫性sTBI患者无实质性占位，且ICP大

3、于20mmHg持续15分钟，且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后，但是，该术式可降低ICP并缩短ICU住院时间。sTBI开颅去骨瓣建议大骨瓣减压（不小于1215cm或直径15cm）一、去骨瓣减压（新， 级）弥漫性sTBI患者无实质性占位，二、预防性低体温没有充分证据证明低体温（35）与病死率显著降低有关。 （级）不推荐早期（内）使用短疗程（48h）的预防性低体温治疗。隆德概念认为需避免低体温而江基尧教授1认为亚低温（32-35，因个体需要维持2-14d）可以降低颅内压，减轻脑水肿，降低TBI的死残率。1、江基尧。颅脑创伤临床救治指南（修订版）。第二军医大学出版社，2003，103。

4、二、预防性低体温没有充分证据证明低体温（35）与病死率显三、高渗性治疗ICP升高时，甘露醇（即50kg 患者）是有效的，低血压(BP90 mmHg)避免使用。（级）在未监测ICP时，甘露醇限用于小脑幕切迹疝或神经功能进展性恶化(排除颅外原因)。 （级）三、高渗性治疗ICP升高时，甘露醇（即50kg 患者）是有效甘露醇是降低脑外伤患者ICP的有效药物。目前的证据水平对于高渗盐水治疗外伤性颅内高压的浓度、应用指征、使用方法难以作出推荐意见。注：隆德概念：避免低钠血症，允许性的高血钠150mmol/L甘露醇是降低脑外伤患者ICP的有效药物。 四、脑脊液引流（新， 级）较之间断引流，零点水平在中脑平面

5、的连续脑室外引流可更有效地降低ICP可考虑在伤后12小时内，对初始评分小于6分患者行脑脊液脑室外引流，以降低ICP 四、脑脊液引流（新， 级）较之间断引流，零点水五、过度通气不推荐预防性的过度换气(PaCO225mmHg)。推荐过度换气作为临时控制ICP升高的措施。sTBI 后 24 小时内因常常存在脑缺血，目前不主张此间期应用过度通气方法。如果应用过度通气，就须监测SjvO2或PbrO2隆德概念：机械通气维持PaCO234-38mmHg 可使用短暂的过度通气（2min），以快速降低过高的ICP五、过度通气不推荐预防性的过度换气(PaCO225mmHg六、镇静镇痛镇痛剂和镇静剂是常用的控制IC

6、P的管理策略：尽管不能改善预后，但对控制高ICP有利。不推荐预防性应用巴比妥类药物诱导EEG下的爆发性抑制。对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。六、镇静镇痛镇痛剂和镇静剂是常用的控制ICP的管理策略：尽管异丙酚可用于控制高ICP，但是不能改善6个月预后及病死率。大剂量异丙酚可能会增加死亡率。隆德概念推荐使用咪达唑仑镇静镇痛。异丙酚可用于控制高ICP，但是不能改善6个月预后及病死率。大七、激素不推荐应用激素改善预后和降低ICP。 sTBI患者应用大剂量甲泼尼龙与病死率增加有关，一般禁用。（ 级）七、激素不推荐应用激素改善预后和降低ICP。 隆德概念：机械通气

7、维持PaCO234-38mmHg镇痛剂和镇静剂是常用的控制ICP的管理策略：尽管不能改善预后，但对控制高ICP有利。十、预防深静脉血栓形成在效果及药物毒性方面，与苯妥英钠相比，尚无充足的证据推荐左乙拉西坦用于预防早期PTS。低分子量肝素(LMWH)或低剂量普通肝素应该与机械装置同时使用预防血栓，但有引起颅内出血增加的风险。建议使用弹力袜或间歇充气装置压缩(IPC)，应持续使用到患者能够活动。低分子量肝素(LMWH)或低剂量普通肝素应该与机械装置同时使用预防血栓，但有引起颅内出血增加的风险。大剂量异丙酚可能会增加死亡率。脑实质内光纤传导检测法虽可提供类似上述的ICP信息，但其价格昂贵、数值容易浮

8、动、监测期间无法校对；目前的证据水平对于高渗盐水治疗外伤性颅内高压的浓度、应用指征、使用方法难以作出推荐意见。可使用短暂的过度通气（2min），以快速降低过高的ICP异丙酚可用于控制高ICP，但是不能改善6个月预后及病死率。（优选）颅脑外伤指南解读及延伸.隆德概念认为需避免低体温脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚，可能取决于患者的自身调节功能。维持CPP位于60-70mmHg；不推荐预防性的过度换气(PaCO225mmHg)。建议使用弹力袜或间歇充气装置压缩(IPC)，应持续使用到患者能够活动。伤后5-7d内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。何种营养途径为好尚无定论。（第三版）推荐经胃-空肠营养

9、以降低呼吸机相关性肺炎的发病率。（新， B）八、营养隆德概念：机械通气维持PaCO234-38mmHg伤后5-7颅脑外伤指南解读及延伸课件九、预防感染为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口腔护理使用聚维酮碘，其可能增加畸形呼吸窘迫综合征的风险。（A）早期气管切开，可以减少机械通气的时间；但是，它并不能改变病死率和院内获得性肺炎的发生率。 （级）抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流引起的导管相关感染。（级）九、预防感染为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口腔护理使用聚维酮脑室置管或ICP监护都应在严格的无菌下进行、管道系统应密闭、尽可能减少操做和冲洗 常规定期更换引流管或对脑室外引流预防性使用抗生素并不能减少

10、感染的发生 早期气切或拔管并不改变肺炎发生率，但前者可减少机械通气时间。脑室置管或ICP监护都应在严格的无菌下进行、管道系统应密闭、十、预防深静脉血栓形成建议使用弹力袜或间歇充气装置压缩(IPC)，应持续使用到患者能够活动。低分子量肝素(LMWH)或低剂量普通肝素应该与机械装置同时使用预防血栓，但有引起颅内出血增加的风险。用药的时间及剂量并没有足够的证据进行推荐。十、预防深静脉血栓形成建议使用弹力袜或间歇充气装置压缩(IP十一、预防癫痫抗癫痫药物减少早期癫痫发作（PTS）(外伤7d内)发病率，早期PTS不影响预后。不推荐预防性使用苯妥英钠或丙戊酸钠防止晚期外伤后 PTS。大于1周的常规预防性抗

11、癫痫药物是不推荐的。如果发生晚期PTS，应该参照新发癫痫的标准处理。在效果及药物毒性方面，与苯妥英钠相比，尚无充足的证据推荐左乙拉西坦用于预防早期PTS。十一、预防癫痫抗癫痫药物减少早期癫痫发作（PTS）(外伤7d十二、监测及阈值BP及SaO2监测及阈值ICP监测及阈值CPP监测及阈值脑氧监测及阈值十二、监测及阈值BP及SaO2监测及阈值BP及SaO2避免收缩压BP90mmHg（预测预后最强的独立危险因素） 。（级）避免SaO290%或PaO260mmHg。 （级）BP及SaO2避免收缩压BP90mmHg（预测预后最强的独ICP监测可减少在院和伤后两周死亡率。监测指征：有异常头颅CT表现(CT

12、提示：血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压）的sTBI。（级）有正常的脑CT表现的sTBI，入院时如果有以下2项及以上： （级） 年龄超过40岁 单侧或双侧瘫痪 BP90mmHg。ICP监测可减少在院和伤后两周死亡率。ICP放置的位置：脑室引流管外接传感器是最准确、便宜、可靠的ICP监测方法。脑实质内光纤传导检测法虽可提供类似上述的ICP信息，但其价格昂贵、数值容易浮动、监测期间无法校对；蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测准确性较差。 ICP放置的位置：ICP的阈值治疗阈值 ICP22mmHg应该治疗以降低ICP。（ B ） 隆德概念：对于25-40mmHg的高颅压患者，可考虑使用脑脊液引流治疗。若仍然高，才行大骨瓣切除减压。注：可结合ICP、临床、头颅CT表现用于治疗决策。（ 级）ICP的阈值治疗阈值CPP监测及